馬姍　范玲玲　楊永祥　張慜　王鈞剛　王圣元　閆忠軍　李川　郭鵬　李柱一

710077 陜西省西安市西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(馬姍*、范玲玲*)；710038 陜西省西安市第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(楊永祥、張慜、王鈞剛、王圣元、李川、郭鵬、李柱一)，神經(jīng)外科(閆忠軍)

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188例重癥肌無力患者生活質(zhì)量研究

馬姍*范玲玲*楊永祥張慜王鈞剛王圣元閆忠軍李川郭鵬李柱一

710077 陜西省西安市西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(馬姍*、范玲玲*)；710038 陜西省西安市第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(楊永祥、張慜、王鈞剛、王圣元、李川、郭鵬、李柱一)，神經(jīng)外科(閆忠軍)

摘要:目的分析重癥肌無力(MG)患者的生活質(zhì)量。方法納入2013-03-2014-06在唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的MG患者188例,應(yīng)用重癥肌無力量化評分(QMGs) 評估患者病情嚴重程度，采用36項簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36)評估患者生活質(zhì)量，采用漢密爾頓抑郁量表(HDRS)和漢密爾頓焦慮量表(HARS)評估抑郁和焦慮癥狀。比較不同教育水平、職業(yè)、眼肌型重癥肌無力(ocular MG，OMG)癥狀、胸腺情況等患者間SF-36評分的差異，并對QMG評分、年齡、HARS和HDRS得分與SF-36兩項復(fù)合得分進行多元線性回歸分析。結(jié)果高級教育組在軀體疼痛項得分高于初級教育組(P<0.05)，學(xué)生組在生理機能項(P<0.05)和生理角色功能項(P<0.05)得分均高于腦力勞動組，學(xué)生組在生理角色功能項得分亦高于體力勞動組(P<0.05)；學(xué)生組在生理復(fù)合得分(PCS)項得分高于按照職業(yè)分組的其他3組(均P<0.05)；OMG組在精神復(fù)合得分(MCS)項得分高于全身型重癥肌無力(generalized MG，GMG)組(P<0.05)。較高的QMGs、HARS得分和高齡可以預(yù)測較低的PCS得分，較高的QMGs和HARS得分可預(yù)測較低的MCS得分。結(jié)論影響MG患者生活質(zhì)量的因素包括年齡、教育水平、職業(yè)、胸腺情況、MG的類型和GMG的類型、疾病的嚴重程度和心理障礙。較高的QMGs和HARS得分可以預(yù)測較低的PCS和MCS得分，年齡大可預(yù)測較低的PCS得分。

關(guān)鍵詞:重癥肌無力；定量重癥肌無力評分；生活質(zhì)量；36項簡明健康狀況調(diào)查表；漢密爾頓抑郁量表；漢密爾頓焦慮量表

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種自身免疫性疾病，主要特征是骨骼肌的波動性和易疲勞性[1]。約85%的眼肌型重癥肌無力(ocular myasthenia gravis，OMG)起始癥狀以眼外肌無力和復(fù)視為特征，大約有90%的OMG患者在3年內(nèi)進展為全身型MG(generalized MG，GMG)[2]。MG患者慢性臨床癥狀和長期持久的治療過程可導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[3-5]。本研究通過評估MG患者生活質(zhì)量及其影響因素，以期對提高MG患者生活質(zhì)量、改善臨床癥狀提供幫助。

1對象和方法

1.1對象納入2013-03-2014-06在唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的MG患者280例，符合排除標準的患者50例，排除問卷無效患者42例，最終納入188例MG患者。其中男95例、女93例；年齡17～78歲，平均(42.8±15.8)歲；病程中位數(shù)為4.3年，四分位數(shù)間距為2.6年。采用美國重癥肌無力協(xié)會(Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA)分型標準確定患者臨床分型，其中Ⅰ型104例(55.3%)，Ⅱa型26例(13.8%)，Ⅱb型13例(6.9%)，Ⅲa型8例(4.3%)，Ⅲb型33例(17.6%)，Ⅳa型1例(0.5%)，Ⅳb型3例(1.6%)。MG的診斷需要滿足以下標準中的前2項和第3項或第4項：(1)具有特征性的骨骼肌易疲勞現(xiàn)象；(2)新斯的明試驗陽性；(3)低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激(repetitive nerve stimulation, RNS)波幅衰減至少達15%；(4)抗乙酰膽堿受體抗體(AChR-Ab)陽性。排除標準包括：(1)妊娠；(2)其他自身免疫性疾病或炎性反應(yīng)性疾病；(3)心肺疾??；(4)MGFA分型中的V型且需要輔助呼吸的MG患者。所有患者簽署知情同意書，且該研究經(jīng)唐都醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2方法采用重癥肌無力量化評分量表(quantitative myasthenia gravis score，QMGs)評估患者疾病的嚴重程度[6]，平均QMGs得分為(6.7±4.9)分。使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression rating scale，HDRS)和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety rating scale，HARS)用來評估抑郁和焦慮癥狀[7-8]，平均HARS得分為(7.4±5.9)分，平均HDRS得分為(8.1±6.7)分。使用36項簡明健康狀況調(diào)查表(medical outcome survey 36-item short-form health survey，SF-36)評估患者生活質(zhì)量，該量表可測量8個健康方面的得分，包括：生理功能、生理角色功能、軀體疼痛、整體健康、精力、社會功能、感情角色功能和精神健康。生理復(fù)合得分(PCS)和精神復(fù)合得分(MCS)是生活質(zhì)量的兩個復(fù)合亞類得分。每個分項的得分范圍是0～100，得分越高表示生活質(zhì)量越好。SF-36量表(中文版)的信度和效度已經(jīng)在中國人群中得到證實[9]。依照教育水平劃分為初級教育組(29例，占15.4%)、中級教育組(104例，占55.3%)、高級教育組(55例，占29.3%)；依照職業(yè)劃分為腦力勞動組(65例，占34.6%)、體力勞動組(75例，占39.9%)、退休組(28例，占14.9%)和學(xué)生組(20例，占10.6%)；將104例OMG患者依照眼肌癥狀劃分為眼瞼下垂組(27例，占26.0%)、復(fù)視組(4例，占3.8%)、眼瞼下垂和復(fù)視組(73例，占70.2%)；將84例GMG患者分為由OMG轉(zhuǎn)化為GMG組(59例)和以GMG起病組(25例)；依照胸腺情況劃分為無胸腺瘤組(157例，占83.5%)、胸腺瘤但未手術(shù)組(20例，占10.6%)、胸腺瘤且胸腺切除術(shù)組(合并胸腺瘤手術(shù)組，11例，占5.9%)。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理將結(jié)果輸入Microsoft Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示。兩均數(shù)比較采用t檢驗；多組均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法。多元回歸分析用來評估QMG評分、年齡、HARS和HDRS得分對于SF-36兩項復(fù)合得分的預(yù)測價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組SF-36各項平均得分比較 結(jié)果見表1～7。男性和女性得分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；高級教育組軀體疼痛得分高于初級教育組(P<0.05)；學(xué)生組生理功能(P<0.05) 和生理角色功能 (P<0.05)得分高于腦力勞動組，學(xué)生組生理角色功能得分高于體力勞動組(P<0.05)。OMG組生理功能(P<0.01)、生理角色功能(P<0.01)、軀體疼痛項(P<0.05)、精力(P<0.05)和社會功能(P<0.01)得分均高于GMG組；以GMG起病組在軀體疼痛(P<0.05)、整體健康(P<0.01)和精力(P<0.05)得分均高于由OMG轉(zhuǎn)化組；無胸腺瘤組生理功能得分高于合并胸腺瘤未行手術(shù)組(P<0.01)。

2.2MG患者SF-36兩項復(fù)合得分比較 學(xué)生組PCS得分高于腦力勞動組、體力勞動組、退休組(均P<0.05)。OMG組PCS得分(P<0.01)和MCS得分(P<0.05)均高于GMG組；以GMG起病組PCS得分高于由OMG轉(zhuǎn)化組(P<0.01)。結(jié)果見表1～7。

2.3MG患者生活質(zhì)量預(yù)測 多元線性回歸分析提示QMG評分較高(r=-0.935，95%CI：-1.476～0.394，P<0.01)、HARS得分(r=-1.034，95%CI：-1.493～0.575，P<0.01)和較大年齡(r=-0.222，95%CI：-0.391～0.053，P<0.05)可以預(yù)測較低的PCS得分，QMG評分較高(r=-0.714，95%CI：-1.306～0.122，P<0.05)和HARS得分(r=-1.523，95%CI：-2.026～1.021，P<0.01)可以預(yù)測較低的MCS得分。

表 1　不同性別MG患者SF-36各項得分及兩項復(fù)合得分比較±s)

注：MG：重癥肌無力，表2～4、7同；PCS：生理復(fù)合得分，MCS：精神復(fù)合得分，表2～7同

表 2　不同教育水平MG患者SF-36各項得分及兩項復(fù)合得分比較±s)

注：與初級組比較，aP<0.05

表 3　不同職業(yè)MG患者SF-36各項得分及兩項復(fù)合得分比較±s)

注：與腦力勞動組比較，aP<0.05；與體力勞動組比較，bP<0.05；與退休組比較，cP<0.05

表 4　不同類型MG患者SF-36各項得分及兩項復(fù)合得分比較±s)

注：OMG：眼肌型重癥肌無力，GMG：全身型重癥肌無力，表5～6同

表 5　104例OMG患者SF-36各項得分及兩項復(fù)合得分比較

表 6　 GMG患者SF-36各項得分及兩項復(fù)合得分比較

表 7　不同組別MG患者SF-36各項得分及兩項復(fù)合得分比較

注：與合并胸腺瘤未手術(shù)組比較，aP<0.01

3討論

MG的主要臨床表現(xiàn)為眼瞼下垂、吞咽困難和肢體無力等[10]。由于病程持續(xù)時間長以及臨床癥狀的波動性，一定程度上影響了MG患者的生活質(zhì)量，使其擔(dān)負工作和家庭角色的能力下降[3, 5]。盡管目前MG治療方法不斷推陳出新，患者的壽命得到一定程度延長，但他們的社會和生活角色的擔(dān)當(dāng)，已不能恢復(fù)到病前的狀態(tài)[11]。本研究通過分析可能影響MG患者生活質(zhì)量的相關(guān)因素，可能對改善其生活質(zhì)量有潛在的指導(dǎo)意義。

關(guān)于教育水平，本研究結(jié)果顯示高級教育組MG患者軀體疼痛平均得分高于初級教育組，進一步分析發(fā)現(xiàn)教育水平對于PCS和MCS得分沒有影響。然而，有文獻報道較高的教育水平與更好的生理生活質(zhì)量之間存在正相關(guān)[12]。這種差異可能與不同的國家擁有不同的社會環(huán)境和文化教育背景有關(guān)。至今，尚未找到令人信服的理由來解釋關(guān)于MG患者生活質(zhì)量中的軀體疼痛得分結(jié)果[13]。

本研究對MG患者不同職業(yè)的SF-36得分比較結(jié)果顯示，學(xué)生組在生理功能和生理角色功能得分高于腦力勞動組；另外，學(xué)生組在生理角色功能得分亦高于體力勞動組；學(xué)生組在PCS的得分高于其他3組。其原因可能與學(xué)生的體力活動和精神壓力較低有關(guān)。有研究結(jié)果同樣顯示，需要消耗體力的工作會對生活質(zhì)量產(chǎn)生消極影響，這與MG可以導(dǎo)致肌肉的疲勞和無力相一致[14-15]。

本研究分析不同臨床特征MG患者生活質(zhì)量的差異發(fā)現(xiàn)，GMG患者的5項得分(生理功能、生理角色功能、軀體疼痛、精力、社會功能)和兩項復(fù)合得分(PCS和MCS)要低于OMG患者，提示GMG患者的生活質(zhì)量較OMG患者差。其原因為，GMG患者骨骼肌和延髓肌無力癥狀較OMG患者嚴重。OMG患者不同臨床表現(xiàn)(即眼瞼下垂、復(fù)視、眼瞼下垂+復(fù)視)組間SF-36各項得分間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。進一步分析GMG患者發(fā)現(xiàn)，由OMG進展為GMG的患者在軀體疼痛、整體健康、精力和PCS得分低于直接以GMG起病的患者，推測OMG進展為GMG是影響MG患者生活質(zhì)量的一個重要因素。

有研究指出MG患者的胸腺處于慢性炎性反應(yīng)狀態(tài)，并認為胸腺是MG發(fā)生并引起異常免疫反應(yīng)的部位[16]。胸腺切除術(shù)可改善MG患者臨床癥狀[17]。本研究發(fā)現(xiàn)合并胸腺瘤的MG患者的生理功能得分低于未合并胸腺瘤者，然而，已行胸腺切除的MG患者生活質(zhì)量和未行胸腺切除的患者間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有關(guān)胸腺切除對MG患者生活質(zhì)量的影響尚不清楚[4, 12]。

本研究結(jié)果顯示，較高的QMG和HARS得分可預(yù)測較低的PCS和MCS得分；高齡可預(yù)測較低的MCS得分。這與某些研究結(jié)論相一致[4, 11-12]。本研究結(jié)果證實了病情較重的MG患者在軀體和心理方面的生活質(zhì)量均更差。這與既往研究結(jié)果相一致[11-12]。本研究同時發(fā)現(xiàn)，HARS得分較高的MG患者在軀體方面和精神方面的生活質(zhì)量均更差，提示如將MG的常規(guī)治療和心理支持結(jié)合起來，MG患者的疾病狀況和生活質(zhì)量可能會得到更好改善。

總之，影響MG患者生活質(zhì)量的因素包括年齡、教育水平、職業(yè)、胸腺情況、MG的類型和全身型GMG的類型、疾病的嚴重性和心理障礙。較高的QMG和HARS得分是兩個可以預(yù)測較低PCS和MCS的因素，高齡是預(yù)測較低PCS的因素。該結(jié)果對MG患者的臨床治療策略改進，進而提高患者生活質(zhì)量可能有潛在的指導(dǎo)意義。另外，治療MG患者的軀體癥狀同時，心理癥狀比如焦慮和抑郁同樣值得關(guān)注。

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(本文編輯：時秋寬)

Analysis of health-related quality of life in 188 myasthenia gravis patients

MAShan*,FANLingling*,YANGYongxiang,ZHANGMin,WANGJungang,WANGShengyuan,YANZhongjun,LIChuan,GUOPeng,LiZhuyi#.

#DepartmentofNeurology,TangduHospital,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’anShaanxi710038,China

*Theseauthorscontributedequallytothiswork

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the quality of life in patients with myasthenia gravis(MG). MethodsOne hundred and eighty-eight MG patients in Department of Neurology of Tangdu hospital from March 2013 to June 2014 were recruited. The quantitative myasthenia gravis score (QMGs) was applied to assess the severity of the disease. The medical outcome study 36-item short-form health survey (SF-36) was used to estimate the health-related quality of life (HRQoL). Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) and Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) were utilized to measure the depression and anxiety symptoms. Education level was stratified into three layers as elementary, secondary and university. Occupation was stratified into four layers as intellectual work, physical work, retired and student. Ocular myasthenia gravis(OMG) symptoms were stratified into three layers as eyelid ptosis, diplopia, and both eyelid ptosis and diplopia. The clinical type of generalized myasthenia gravis(GMG) was stratified into two layers as progressed from OMG and initial symptom as GMG. The situation of the thymus was stratified into three layers as without thymoma, with thymoma, and both with thymoma and thymectomy. Student’s t test, One-way ANOVA and Bonferroni post-hoc tests were used to compare the scores of eight domains and two composite scales from SF-36. Multiple linear regression analysis was used to identify prognostic value of the investigated factors in the estimation of physical composite score(PCS) and mental composite score(MCS). ResultsThe university group had higher score in domain bodily pain (BP) than the elementary group (P=0.037), the student group had higher score in domain physical functioning (PF)(P<0.05) and role-physical(RP)(P<0.05) than the intellectual work group, the student group had higher score in domain RP than the physical work group (P<0.05). The student group had higher PCS than any of the other three groups (P<0.05). The OMG group had higher score in MCS than the GMG group (P<0.05). Higher QMG and HARS scores and elderly age were predictors of lower PCS and lower MCS was predicted by higher QMG and HARS scores. ConclusionsFactors that may influence the HRQoL of MG patients include age, educational level, occupation, the situation of the thymus, the type of MG and GMG, the severity of the disease, and accompanying psychological disorders. Higher QMG and HARS scores can prognosticate lower PCS and MCS, while older age can just prognosticate lower PCS.

Key words:myasthenia gravis; quantitive myasthenia gravis score; health-related quality of life; 36-item short-form health survey; Hamilton depression rating scale; Hamilton anxiety rating scale

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.02.001

通訊作者：李柱一，Email: lizhuyi@fmmu.edu.cn

中圖分類號：R746.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2963 (2016)02-0077-06

Corresponding author:LI Zhuyi, Email: lizhuyi@fmmu.edu.cn

(收稿日期：2015-04-10)

*這些作者對本文具有同等貢獻