趙　濤,王　軍△，周曉中

(1.山東省臨沂市人民醫(yī)院小兒外科　276003；2.蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨外科，江蘇蘇州 215006)

3種固定方法治療大齡患兒肱骨近端骨折的臨床療效比較

趙濤1,王軍1△，周曉中2

(1.山東省臨沂市人民醫(yī)院小兒外科276003；2.蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨外科，江蘇蘇州 215006)

[摘要]目的研究不同內(nèi)固定方案在肱骨近端骨折大齡患兒中的應(yīng)用效果。方法回顧分析2009年3月至2014年2月在臨沂市人民醫(yī)院接受治療的102例肱骨近端骨折大齡患兒的臨床資料，根據(jù)不同的內(nèi)固定方式，分為A、B、C 3組。A組34例，采用彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定手術(shù)治療；B組32例，采用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療；C組27例，采用切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療。對(duì)比3組患兒的手術(shù)治療效果。結(jié)果3組患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分的優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相對(duì)B組和C組，A組患者術(shù)中出血量明顯減少、切口長(zhǎng)度明顯縮短(P<0.05)。結(jié)論彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定、切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定均能夠安全、有效固定大齡兒童的肱骨近端骨折，彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定臨床效果更優(yōu)。

[關(guān)鍵詞]骨折固定術(shù), 內(nèi)；肩骨折；大齡兒童

目前，隨著交通事故發(fā)生率的升高，兒童肱骨近端骨折的發(fā)病率也有升高的趨勢(shì)[1]。對(duì)于一些無(wú)法進(jìn)行保守治療或者保守治療無(wú)效的患者，就需要進(jìn)行手術(shù)治療。切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)是臨床上治療肱骨近端骨折常用的手術(shù)方法[2-3]。另外，還有彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定手術(shù)與切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定手術(shù)方法。關(guān)于3種內(nèi)固定方法治療效果比較的研究并不多。本文回顧性分析了2009年3月至2014年2月在臨沂市人民醫(yī)院進(jìn)行治療的102例肱骨近端骨折大齡患兒的臨床資料，根據(jù)不同的內(nèi)固定方式，分為A、B、C 3組分別采用彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定手術(shù)、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)、切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定手術(shù)，研究這3種內(nèi)固定手術(shù)方案在肱骨近端骨折大齡患兒中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧分析2009年3月至2014年2月在臨沂市人民醫(yī)院進(jìn)行治療102例肱骨近端骨折大齡患兒的臨床資料，根據(jù)不同的內(nèi)固定方式，分為A、B、C 3組，A組34例，B組32例，C組27例。所用患者年齡為7～16歲，受傷至手術(shù)時(shí)間均為3～5 d，均為肱骨近端骨折；所有患者臨床資料完整并且配合長(zhǎng)期隨訪。排除肱骨近端病理性骨折、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、合并其他骨傷、隨診脫失及不適于手術(shù)的患者。3組患者性別、年齡、受傷側(cè)位、骨折Neer分型、致傷原因等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2手術(shù)方法

1.2.1彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定手術(shù)方法讓A組患兒的患病側(cè)肢向外伸展，采用外旋位牽引，在C型X線機(jī)透視下，完成骨折斷端的閉合復(fù)位。(1)在患兒患病側(cè)肢肱骨內(nèi)外側(cè)髁上方距離的1.0 cm處進(jìn)行縱向切口，在肱骨內(nèi)外髁骨骺上方距離1.5 cm處進(jìn)行開口錐鉆洞。朝向肱骨頭方向沿髓腔逆行打入2枚已經(jīng)彎成C形的彈性髓內(nèi)針。(2)在患兒患病側(cè)肢肱骨外側(cè)髁進(jìn)行縱向切口，在肱骨外髁骨骺上方距離1.0、2.5 cm處進(jìn)行開口錐鉆洞，根據(jù)患兒的具體情況，保持兩洞1.0～1.5 cm的直線距離。朝向肱骨頭方向沿髓腔逆行打入已經(jīng)彎成C形與S形的彈性髓內(nèi)針，從而完成骨折近端的固定。術(shù)后3～4個(gè)月將彈性髓內(nèi)針拔除。

表1　3組患者一般資料的比較

1.2.2切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)方法B組患兒進(jìn)行患肢肩前內(nèi)側(cè)切口，自三角肌與胸大肌間隙進(jìn)入，直至肱骨骨折斷端，進(jìn)行牽引復(fù)位。在肱骨骨折斷端對(duì)位對(duì)線滿意條件下，將3枚克氏針自肱骨頭朝向肱骨骨折遠(yuǎn)端交叉打入。術(shù)后2～3個(gè)月將克氏針拔除。

1.2.3切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定手術(shù)方法C組患兒進(jìn)行患肢前側(cè)直向切口，在保護(hù)頭靜脈的條件下，自三角肌與胸大肌間隙進(jìn)入，直至顯露肱骨骨折端。在保護(hù)關(guān)節(jié)囊與肩袖血液循環(huán)條件下，進(jìn)行牽引復(fù)位、臨時(shí)固定肱骨骨折斷端克氏針，將已經(jīng)彎好的接骨板置于肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱外側(cè)，在C型X線機(jī)透視下于肱骨大結(jié)節(jié)最高點(diǎn)下方并且臨近骨骺處打入螺釘。術(shù)后5～6個(gè)月將接骨板取出。

1.2.4評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)后采用肩關(guān)節(jié)外展支架對(duì)患者進(jìn)行7～8周的固定，去除支架后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；定期復(fù)查并發(fā)癥的發(fā)生情況和肱骨骨折的愈合時(shí)間，通過(guò)肱骨正、側(cè)X線片評(píng)價(jià)患者的肱骨骨折愈合情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折線已經(jīng)模糊，并且在骨折線上有連續(xù)性的骨痂形成。在術(shù)后3、6個(gè)月時(shí)，采用肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)功能情況?？偡种禐?00分，功能差：<70分；功能可以：70～79分；功能良：80～89分；功能優(yōu)：90～100分。功能優(yōu)良率(%)=(功能優(yōu)+功能良)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.13組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間的比較3組患者在手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相對(duì)B組和C組，A組患者術(shù)中出血量明顯減少、切口長(zhǎng)度明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.23組患者骨折愈合時(shí)間、肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分優(yōu)良率與并發(fā)癥發(fā)生率的比較3組患者在骨折愈合時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月與6個(gè)月肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分的優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2　3組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)

表3　3組患者骨折愈合時(shí)間、肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分優(yōu)良率

3討論

目前，大齡兒童肱骨近端骨折的手術(shù)指征為保守治療失敗并且骨折有顯著的移位、骨折斷端處成角大于30°、外翻成角大于10°、開放性骨折、骨折合并血管神經(jīng)損傷、多發(fā)傷合并肱骨近端骨折等[4-5]。本文研究中選取的102例肱骨近端骨折大齡患兒與上述手術(shù)指征具有一致性。另外，3組患者在性別、年齡、受傷側(cè)位、骨折Neer分型、致傷原因上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，從而有效的排除了患者一般資料對(duì)本研究結(jié)果可能造成的影響。孫祥水等[6]通過(guò)回顧性分析36例進(jìn)行彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定手術(shù)肱骨近端骨折大齡患兒的臨床資料顯示，該手術(shù)治療肱骨近端骨折大齡患兒具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、患兒肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好等優(yōu)點(diǎn)，是臨床上治療肱骨近端骨折大齡患兒的一種理想手術(shù)方法。趙學(xué)寨[7]通過(guò)回顧性對(duì)比分析39例進(jìn)行肱骨干骨折手術(shù)治療的大齡患兒的臨床資料顯示，與切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定組相比，彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度小、術(shù)中失血量少、手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間短(P<0.05)。該研究表明，彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定手術(shù)能夠有效保護(hù)骨折愈合的微環(huán)境，是臨床上治療大齡兒童肱骨干骨折的理想治療方法。畢波等[8]通過(guò)回顧性分析72例采用閉合或者開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的嚴(yán)重移位肱骨近端骨折大齡兒童的臨床資料顯示，經(jīng)皮克氏針和彈性髓內(nèi)釘固定手術(shù)治療嚴(yán)重移位的肱骨近端骨折大齡兒童術(shù)后治療效果均較好。韋盛旺等[9]通過(guò)回顧性分析43例進(jìn)行手法復(fù)位、經(jīng)皮克氏針固定肱骨近端骨折患兒的臨床資料顯示，手法復(fù)位、經(jīng)皮克氏針固定治療肱骨近端骨折患兒手術(shù)操作簡(jiǎn)單方便、手術(shù)治療效果較滿意。有研究指出，骨折復(fù)位后克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療大齡兒童肱骨近端骨折手術(shù)操作簡(jiǎn)便，但術(shù)后存在克氏針?biāo)蓜?dòng)或者游走等現(xiàn)象，從而能夠影響大齡患兒的手術(shù)治療效果[10-11]。

畢波等[12]通過(guò)回顧性分析37例嚴(yán)重移位的肱骨近端骨折大齡兒童的臨床資料顯示，閉合或者切開復(fù)位鈦制彈性髓內(nèi)針內(nèi)髓固定手術(shù)治療嚴(yán)重移位的肱骨近端骨折大齡兒童術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)并發(fā)癥少、治療效果好。王小林等[13]通過(guò)回顧性分析31例進(jìn)行彈性髓內(nèi)針逆行內(nèi)固定手術(shù)治療嚴(yán)重移位肱骨近端骨折大齡患兒的臨床資料顯示，彈性髓內(nèi)針逆行內(nèi)固定手術(shù)治療嚴(yán)重移位肱骨近端骨折大齡患兒具有固定穩(wěn)定、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全有效的手術(shù)方法。本文研究結(jié)果顯示，3組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分的優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相對(duì)B組和C組，A組患者術(shù)中出血量明顯減少、切口長(zhǎng)度明顯縮短(P<0.05)。孫祥水等[14]通過(guò)回顧性分析84例進(jìn)行肱骨近端骨折手術(shù)治療的大齡患兒的臨床資料顯示，與切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定組和切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定組相比，彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定組在手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間上具有顯著的優(yōu)勢(shì)(P<0.05)；但是3組患兒在住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后Constant評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究表明，彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定手術(shù)是臨床上治療大齡兒童肱骨近端骨折的首選治療方法。

彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定手術(shù)、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)、切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定手術(shù)均能夠安全且有效地治療大齡兒童的肱骨近端骨折。3種內(nèi)固定方法手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分的優(yōu)良率與并發(fā)癥發(fā)生率上并無(wú)明顯差異。但是，在術(shù)中出血量與手術(shù)切口長(zhǎng)度方面，彈性髓內(nèi)針逆行髓內(nèi)固定手術(shù)方法顯著優(yōu)于切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)方法與切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定手術(shù)方法。

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Clinical curative effect contrast of three fixation methods for the treatment of proximal humeral fractures in older children*

ZhaoTao1,WangJun1,ZhouXiaozhong2

(1.DepartmentofPediatricSurgery,People′sHospitalofLinyiCity,Linyi,Shandong276003,China;2.DepartmentofBoneSurgery,SecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou,Jiangsu215006,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the application effect of different internal fixation scheme in older children with proximal humerus fractures.MethodsThe clinical data of 102 cases of elder children with proximal humerus fracture from March 2009 to February 2014 in the hospital were retrospectively analyzed according to different internal fixation methods,they were divided randomly into A,B,C group,34 cases in group A,using elastic intramedullary retrograde intramedullary internal operation;32 cases in group B,using open reduction and Kirschner wire internal fixation operation;27 cases in group C,using open reduction and plate internal fixation operation.Compared and study the operation treatment effect on children in three groups.ResultsThe operation time,hospitalization time,fracture healing time,the excellent and good rate of postoperative shoulder joint Neer score,complication rate of patients among the three groups had no statistical significance (P>0.05).Compared with group B and group C,the amount of bleeding was significantly decreased and incision length was significantly shortened in group A(P<0.05).Conclusion Elastic intramedullary retrograte internal fixation,kirschner wire interal fixation,open reduction internal fixation,all can fix proximal humeral fractures in older children safely and effectively,and the clinical effect of elastic intramedullary retrograte internal fixation is better than other two fixation.

[Key words]fracture fixation,internal;shoulder fractures;older children

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.02.013

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(30872637)。

作者簡(jiǎn)介：趙濤(1968-),副主任醫(yī)師,本科,主要從事小兒外科研究。 △通訊作者，E-mail:wangjun477@126.com。

[中圖分類號(hào)]R726.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)02-0186-03

(收稿日期：2015-08-13修回日期：2015-09-26)