李相軍 李春燕 王晶霞

兒童眶壁骨折伴復(fù)視20例臨床分析

李相軍 李春燕 王晶霞

目的 分析20例兒童眶壁骨折伴復(fù)視臨床表現(xiàn)。方法 抽取20例（24只眼）眶壁骨折伴復(fù)視患兒，通過(guò)眼眶CT觀察患兒骨折部位、范圍，并判斷患兒眼外肌嵌頓情況。結(jié)果 20例患兒經(jīng)CT檢查，均為單純眶壁骨折，18例為內(nèi)側(cè)壁和下壁骨折，患兒癥狀是復(fù)視，并伴運(yùn)動(dòng)障礙等視功能障礙癥狀。對(duì)于正前方及閱讀位無(wú)明顯復(fù)視；眼球運(yùn)動(dòng)障礙中，13例患兒出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙。出院時(shí)，其中19例患兒復(fù)視現(xiàn)象徹底消失，1例患兒在出院時(shí)其眼球活動(dòng)還不到位，在1個(gè)月之后復(fù)診時(shí)可見(jiàn)眼球活動(dòng)基本上到位。結(jié)論 兒童眶壁骨折會(huì)造成復(fù)視、運(yùn)動(dòng)障礙等障礙，臨床需掌握兒童眶壁骨折臨床特點(diǎn)，為臨床治療提供必要參考。

眶壁骨折；復(fù)視

眶壁骨折逐漸成為眼科重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題，復(fù)視是眶壁骨折常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其是小兒眶壁骨折，其嚴(yán)重性明顯高于成人[1]?；純号R床表現(xiàn)為眼球上轉(zhuǎn)難以超過(guò)中線，出現(xiàn)復(fù)視、代償頭位等臨床癥狀。目前骨折整復(fù)手術(shù)是消除骨折后復(fù)視的主要手段，但兒童眶壁骨折，粉碎性骨折范圍小，嵌頓程度明顯，其治療難度明顯增加[2]。因此本文就對(duì)20例眶壁骨折伴復(fù)視患兒為例，分析其臨床特點(diǎn)，為眶壁骨折臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取吉林省吉林市北華大學(xué)附屬醫(yī)院

2012年5月～2014年12月期間收治的20例（24只眼）眶壁骨折伴復(fù)視患兒，男12例，女8例；年齡5～14歲，平均年齡（8.4±0.7）歲；患兒眼眶骨折明確，眼球完整，無(wú)眼球破裂傷；排除其他眼科疾病對(duì)患兒視力的影響。

1.2 CT診斷 采取西門(mén)子64層螺旋CT診斷，取合適窗寬、窗位，常規(guī)CT行水平位、冠狀位掃描，并三維重建，以此充分顯示骨質(zhì)、眶內(nèi)軟組織，確定骨折位置、范圍及眼外肌嵌頓情況，對(duì)嚴(yán)重復(fù)合性眼眶骨折患兒，采取計(jì)算機(jī)輔助操作

1.3 檢查 對(duì)患兒行復(fù)視檢查時(shí)，采取馬氏桿、三棱鏡檢查水平、垂直兩個(gè)方向，并利用同視機(jī)對(duì)各個(gè)方位的斜視角進(jìn)行檢查。在檢查眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)，利用被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)、角膜映光法、主動(dòng)收縮實(shí)及眼球自主運(yùn)動(dòng)等方法檢查。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 復(fù)視分級(jí)，0級(jí)：無(wú)復(fù)視；I級(jí)：周邊視野復(fù)視，或超過(guò)15°；Ⅱ級(jí)：除了正前方、閱讀位向下15°方向，各個(gè)方向均存在復(fù)視；Ⅲ級(jí)：包括前方、閱讀位向下15°方向均存在復(fù)視[3]。

眼球運(yùn)動(dòng)障礙分級(jí)，0級(jí)：研究運(yùn)動(dòng)無(wú)限制；I級(jí)：一個(gè)或多個(gè)方向極限運(yùn)動(dòng)受限；Ⅱ級(jí)：眼球無(wú)固定，各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)均限制；Ⅲ級(jí)：眼球固定不動(dòng)[4]。

1.5 治療方法 20例患兒均實(shí)施牽拉治療：（1）在患兒入院后對(duì)于有外傷者均展開(kāi)抗生素對(duì)癥治療，且已地塞米松靜脈點(diǎn)滴，促使局部水腫減輕。同時(shí)以能量合劑展開(kāi)治療。如有必要可給予止血藥物治療。（2）在受傷后3d實(shí)施牽拉治療：告知患兒將眼球主動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)，對(duì)其運(yùn)動(dòng)受限情況進(jìn)行觀察，以0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，以2%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，通過(guò)有齒鑷將受影響肌肉的止點(diǎn)抓住，并牽拉向反方向，注意牽拉中保證用力均勻、持續(xù)，牽拉到位后再少量過(guò)牽即可。通常需每次反復(fù)進(jìn)行2～3次牽拉治療，連續(xù)治療5d，囑咐患兒每天將眼球盡量向各方向進(jìn)行數(shù)次轉(zhuǎn)動(dòng)，特別是要超復(fù)視明顯的方向轉(zhuǎn)動(dòng)。（3）傷后7d可給予活血藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物等對(duì)癥支持治療，促進(jìn)患兒疾病康復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 骨折情況 20例患兒經(jīng)CT檢查，均為單純眶壁骨折，18例為內(nèi)側(cè)壁和下壁骨折，患兒癥狀是復(fù)視，并伴運(yùn)動(dòng)障礙等視功能障礙癥狀。

2.2 復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)分析 20例患兒經(jīng)復(fù)視檢查，患兒以周邊及其他方向復(fù)視，對(duì)于正前方及閱讀位無(wú)明顯復(fù)視；眼球運(yùn)動(dòng)障礙中，13例患兒出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，占65%。見(jiàn)表1。

表1 20例患兒復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙具體分析（n）

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸 20例眶壁骨折伴復(fù)視患兒經(jīng)早期眼肌牽拉治療，治療效果良好，患兒復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙均得到顯著緩解。在出院時(shí)，其中19例患兒復(fù)視現(xiàn)象徹底消失，眼球活動(dòng)均不受限，經(jīng)3個(gè)月隨訪病情無(wú)明顯改變。1例患兒在出院時(shí)其眼球活動(dòng)還不到位，在1個(gè)月之后復(fù)診時(shí)可見(jiàn)眼球活動(dòng)基本上到位。

3 討論

兒童眼眶爆裂性骨折的主要臨床癥狀是復(fù)視，相關(guān)資料[5]顯示，眼眶骨折對(duì)小兒眼球運(yùn)動(dòng)的影響明顯高于成人，尤其是小兒眼球上轉(zhuǎn)，難以超過(guò)中線，以復(fù)視、代償頭位為主要表現(xiàn)。而兒童眼眶爆裂性骨折，實(shí)質(zhì)上屬于“單向閥”[6]，通常眼眶骨折并伴組織嵌頓時(shí)，其骨折范圍明顯縮小，大范圍的粉碎性骨折發(fā)生率較少，但存在更為明顯的“嵌頓”程度。對(duì)兒童眶壁骨折伴復(fù)視原因進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，直肌嵌頓以及少數(shù)包括眶脂肪在內(nèi)的“眶周膜”的嵌頓是導(dǎo)致兒童眶壁復(fù)視的主要原因[7]。在此次研究發(fā)現(xiàn)20例患兒經(jīng)CT檢查，均為單純眶壁骨折，18例為內(nèi)側(cè)壁和下壁骨折，患兒癥狀是復(fù)視，并伴運(yùn)動(dòng)障礙等視功能障礙癥狀。對(duì)于正前方及閱讀位無(wú)明顯復(fù)視；眼球運(yùn)動(dòng)障礙中，13例患兒出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙。出院時(shí)，其中19例患兒復(fù)視現(xiàn)象徹底消失，1例患兒在出院時(shí)其眼球活動(dòng)還不到位，在1個(gè)月之后復(fù)診時(shí)可見(jiàn)眼球活動(dòng)基本上到位。眼球障礙是眶壁骨折主要并發(fā)癥，對(duì)于單純眶壁骨折，眼球障礙程度降低，以I級(jí)為主。

另外眶壁骨折患兒，在外力作用下會(huì)使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷，出現(xiàn)腫脹或斷裂，致復(fù)視的發(fā)生，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的逐漸改善，其復(fù)視程度也會(huì)改善。而患兒眶壁骨折超過(guò)2周，眼外肌纖維化明顯及疤痕性收縮，且時(shí)間的延長(zhǎng)，其疤痕和纖維化難以變平，致復(fù)視[8]。因此對(duì)眶壁骨折伴復(fù)視患兒，需早期采取適當(dāng)方法治療。本次研究中，20例患兒經(jīng)早期眼肌牽拉治療，治療效果良好，患兒復(fù)視及眼球運(yùn)動(dòng)障礙得到顯著緩解。早期牽拉治療利于肌肉功能的恢復(fù)，主要是小兒眶壁骨折多為復(fù)視，眼球內(nèi)陷發(fā)生率較低，早期還鈉嵌頓組織，可改善肌肉的淤血狀態(tài)及纖維化和肌肉功能障礙。在牽拉治療時(shí)，應(yīng)注意手法輕柔，用力均勻持續(xù)，不可追求軟組織脫離嵌頓時(shí)有“突破感”。在牽拉到眼球正位且患兒復(fù)視消失之后，再少許過(guò)牽即可，不可過(guò)度牽拉以免造成組織損傷加重。若牽拉中患兒出現(xiàn)明顯疼痛則應(yīng)將治療及時(shí)終止。

總而言之，兒童眶壁骨折會(huì)造成復(fù)視、運(yùn)動(dòng)障礙，需掌握兒童眶壁骨折臨床特點(diǎn)，早期行牽拉治療，以此緩解患兒臨床癥狀，提高小兒治療效果。

[1] 唐東潤(rùn),孫豐源,吳桐,等.眼眶爆裂性骨折的影像特點(diǎn)與治療方法[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2013,31(9):1188-1192.

[2] 王樹(shù)綱,鄒吉新,張繁友.眼眶下壁骨折術(shù)后長(zhǎng)期復(fù)視原因分析[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2013,35(5):361-362.

[3] 燕洪濤,王珊丹,劉斌,等.兒童眶壁骨折臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療[J] 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2013,35(3):161-162.

[4] 劉全羲,姜道林,趙春陽(yáng).經(jīng)口內(nèi)入路固定眶下緣骨折的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(1):56.

[5] 曲振杰.人造骨治療眶下壁骨折塌陷的臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(11):106.

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[7] 朱奇,王毅,楊新吉,等.兒童眼眶爆裂性骨折36例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2008,26(7):719-721.

[8] 楊麗紅,唐東潤(rùn),孫豐源.未成年人眶壁爆裂性骨折的臨床特點(diǎn)及治療分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2009(27):336-339.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.33.015

吉林 132011 吉林省吉林市北華大學(xué)附屬醫(yī)院眼科 （李相軍李春燕 王晶霞）