李勇國 王艷飛 馬娟

冠心病患者β受體阻滯劑的應(yīng)用研究及防治

李勇國 王艷飛 馬娟

目的 了解冠心病患者二級預(yù)防用藥中β受體阻滯劑的應(yīng)用及防治。方法 選取行冠脈造影明確診斷為冠心病的患者300例，進行病史詢問，了解患者基本臨床資料填寫問卷，建立患者基本檔案。分析患者對冠心病的知曉率、冠心病二級預(yù)防用藥現(xiàn)狀、不同心率組基線資料，以及β受體阻滯劑未規(guī)范使用的原因。結(jié)果 （1）冠心病的知曉率分析，調(diào)查顯示300例患者知曉率僅達(dá)20%。（2）冠心病二級預(yù)防藥物的服藥情況，阿司匹林服藥率為90.0%，ACEI/ARB服藥率為73.4%，β受體阻滯劑服藥率為90.0%，他汀類服藥率為81.3%。（3）心率為80～90次/min的患者并存更多的心血管危險因素，尿素、肌酐、吸煙、高血壓均較其他組有顯著差異。（4）分析未規(guī)范用藥的原因包括：①藥品費用貴；②出現(xiàn)不良反應(yīng)；③缺乏對冠心病的了解，無癥狀不需要服藥；④缺乏用藥知識；⑤擔(dān)心不良反應(yīng)；⑥自理能力差；⑦醫(yī)生未開醫(yī)囑。結(jié)論 （1）患者對冠心病的了解甚少；（2）目前冠心病二級預(yù)防在實踐中貫徹得并不理想；（3）臨床對冠心病患者β受體阻滯劑的使用率偏低、劑量偏??；（4）心率快的冠心病患者比心率慢的患者并存更多的心血管危險因素；（5）導(dǎo)致患者未規(guī)范用藥的原因較多，患者服藥依從性差；（6）心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)重視冠心病二級預(yù)防具體措施的落實,加大衛(wèi)生宣教,社會應(yīng)加大對慢性病預(yù)防的投入。

冠心??；二級預(yù)防；β受體阻滯劑

冠心病二級預(yù)防指南首次發(fā)表之后的11年以來[1],其在臨床實踐中的貫徹不理想。目前，有些醫(yī)生過于強調(diào)對冠心病介入的治療而忽視了冠心病二級預(yù)防[2]，導(dǎo)致冠心病后期預(yù)后欠佳。冠心病二級預(yù)防的主要措施是優(yōu)化藥物治療和生活方式的干預(yù)，優(yōu)化藥物治療包括使用阿司匹林、β-受體阻滯藥、血脂管理(主要是他汀類)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。有關(guān)資料顯示[3]，臨床對冠心病患者β受體阻滯劑的使用率偏低、劑量偏小。本研究選取冠心病患者二級預(yù)防藥物β受體阻滯劑探討其應(yīng)用現(xiàn)狀、未規(guī)范使用的影響因素及防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者來源于昆明市醫(yī)第一人民醫(yī)院、云南省第一人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院心內(nèi)科2013年10月～2014年10月確診為冠心病的患者，并在住院期間接受了冠心病二級預(yù)防用藥治療,即同時服用阿司匹林、β-受體阻滯劑、降脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,且患者的出院帶藥均包括上述4種藥物。搜集符合條件的冠心病患者300例，其中男160例，女140例，平均年齡42～88歲，平均（64.27±12.04）歲。無合并其余疾病30例（10%），合并高血壓200例（67%），合并高血壓及糖尿病58例（20%），合并高血壓、糖尿病及其它疾病

15例（5%）。有高血壓病史200例（67%），有冠心病病史235例（78%），有糖尿病病史75例（25%），有腦梗塞病史18例（6%），有房顫病史4例（2%），有心衰病史93例（31%）。冠心病臨床分型：心絞痛型141例（47%），心肌梗死型147例（49%），猝死型2例（0.6%），隱匿型2例（0.6%），缺血性心肌病9例（3%）。

1.2 方法 采用設(shè)計問卷調(diào)查表，調(diào)查方法：采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷，由培訓(xùn)過的醫(yī)師進行現(xiàn)場調(diào)查和相關(guān)的體格檢查。填寫問卷，給予干預(yù)治療。數(shù)據(jù)填入統(tǒng)一表格，由專人輸入計算機數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析，統(tǒng)計分析患者對冠心病的知曉率、冠心病二級預(yù)防用藥現(xiàn)狀、β受體阻滯劑未規(guī)范使用的原因分析、服β受體阻滯劑后心率控制情況、不同心率組基線資料的比較。采用單因素方差分析統(tǒng)計方法，可信區(qū)間取95%，檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者冠心病的知曉率情況 300例冠心病患者冠心病的知曉率僅為20%。見表1。

表1 患者冠心病的知曉率情況（n）

2.2 目前冠心病二級預(yù)防藥物的服藥情況 分析300例冠心病患者冠心病二級預(yù)防用藥阿司匹林服藥率占90.0%，ACEI/ARB服藥率占73.4%，他汀類藥物服藥率占90.0%，β受體阻滯劑服藥率占81.3%。見表2。

表2 冠心病二級預(yù)防藥物的服藥情況（n）

2.3 不同心率組基線資料的比較 將心率分為60以上、60～70、70～80、80～90 4個組，分別比較各組指標(biāo)的差異性。心率為80～90次/min的患者并存更多的心血管危險因素，尿素、肌酐、吸煙、高血壓病均與其他組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 不同心率組基線資料的比較[n(%),x±s]

2.4 β受體阻滯劑未服用的影響因素 調(diào)查300例冠心病患者，患者服用β受體阻滯劑244例，未服β受體阻滯劑服56例，β受體阻滯劑服藥率81.3%。自認(rèn)為藥費貴的患者占2%,出現(xiàn)不良反應(yīng)的占5%，缺乏對冠心病的了解占9%，缺乏用藥知識占10.7%，擔(dān)心不良反應(yīng)占9%，自理能力差占9%，醫(yī)生未開醫(yī)囑占7%。見表4。

表4 β受體阻滯劑未規(guī)范服用的影響因素

3 討論

隨著人們生活水平的提高，社會的競爭性和快節(jié)奏狀態(tài)，增加了人們的緊張、勞累及精神壓力以及吸煙人群不斷增多。這些諸多的冠心病危險因素，必然導(dǎo)致冠心病發(fā)病率的增高。所以冠心病的發(fā)生與人們不健康的生活方式、飲食、鍛煉等密切相關(guān)。隨著人們對健康意識的提高，對冠心病的認(rèn)識也逐漸加深。但目前仍存在嚴(yán)重的認(rèn)識不足，分析患者對冠心病的知曉率，結(jié)果顯示，許多患者對冠心病不了解，僅有約20%的冠心病患者了解該疾病。因此，更需要對冠心病患者實施健康宣教，使患者不再是被動地接受治療，而是渴望更多地了解相關(guān)知識及自我護理措施，更快更好地對疾病的治療起到明顯的療效。

β阻滯劑有益于各種類型的冠心病患者。一是通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時延長心臟舒張期而增加冠狀動脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日?；顒踊蜻\動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。二是可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率。三是長期應(yīng)用可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后、提高生存率，即有益于冠心病的二級預(yù)防。本研究結(jié)果顯示，目前冠心病患者服藥情況存在不規(guī)范現(xiàn)象，診斷為冠心病的患者堅持服藥的人數(shù)較少，歸根結(jié)底，仍為冠心病的認(rèn)識不夠。本研究中，冠心病二級預(yù)防藥物的服藥情況，阿司匹林服藥率為90.0%，ACEI/ARB服藥率為73.4%，β受體阻滯劑服藥率為90.0%，他汀類服藥率為81.3%。與REACH國際注冊研究的結(jié)果即阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB及他汀類降脂藥的應(yīng)用率分別為82%、66%、65%及82%[4]相比，說明在臨床實踐中存在藥物治療使用率不足，顯著低于臨床研究提示的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，因此，在臨床實踐中應(yīng)加強隨訪及患者健康教育，力爭達(dá)到最佳藥物治療，保證患者最大獲益。2005年對我國12家3級甲等醫(yī)院急性冠狀動脈綜合征（ACS）所做的調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在住院的ST段抬高心肌梗死患者中，β阻滯劑使用為62.7%～74.5%，而非ST段抬高MI和不穩(wěn)定性心絞痛患者中，使用率分別為80%和65.0%～70.0%[5]。

本研究中，將心率分為60以上、60～70、70～80、80～90 4個組，冠心病患者服藥后心率為80～90次/min的患者并存更多的心血管危險因素，尿素、肌酐、吸煙、高血壓均較其他組有顯著差異。較快的心率反映了自主神經(jīng)的不平衡，是交感神經(jīng)過度激活的標(biāo)志。有研究認(rèn)為高血壓、糖尿病、血脂異常和吸煙與交感神經(jīng)活性增高有關(guān)。強有力的證據(jù)證實靜息心率增快與心血管病死率和病殘率呈前瞻性正相關(guān),獨立于動脈粥樣硬化其他危險因素。靜息心率＞80～85次/min不應(yīng)當(dāng)被視為正常心率，心率＞80次/min被證實易于使冠狀動脈斑快破裂，β受體阻滯劑可發(fā)揮保護作用；采用β受體阻滯劑治療可顯著降低死亡率和再次心肌梗死的發(fā)生率[6]。盡管冠心病治療指南和臨床實踐中β受體阻滯劑已被廣泛使用，但β受體阻滯劑劑量仍然低于國外。目前減慢心率的首選藥物仍為β受體阻滯劑，在無禁忌證的冠心病患者，應(yīng)盡可能地增加β受體阻滯劑劑量，以達(dá)到最大的減慢心率，降低心血管事件的目的。

臨床對冠心病患者β受體阻滯劑的使用率偏低、劑量偏小，導(dǎo)致β受體阻滯劑未規(guī)范用藥的原因歸納如下,（1）藥品費用昂貴：冠心病二級預(yù)防的藥物每日需花費9～18元，尤其是血脂藥[7]。使得低收入的患者無法長期支付昂貴的藥費。用藥之后療效不明顯，患者放棄長期服藥。（2）出現(xiàn)不良反應(yīng)：阿司匹林有出血風(fēng)險、β受體阻滯劑有心動過緩風(fēng)險。（3）患者缺乏對冠心病的了解，無癥狀不需要服藥：有的患者認(rèn)為只有在有癥狀時才需用藥，無癥狀時就可停止用藥或減少用藥。對疾病的預(yù)防認(rèn)識不夠，認(rèn)為出院了，甚至有的植入支架的冠心病患者，認(rèn)為植入支架后就治愈了。對高血壓、高血脂、高血糖所致潛在危害不了解。（4）缺乏用藥知識：患者自行調(diào)整用藥劑量用藥時間。（5）擔(dān)心不良反應(yīng)：有的擔(dān)心藥品說明書上的不良反應(yīng)而不愿意長期用藥。（6）自理能力差：冠心病患者以老年人居多，其自理能力差，往往在服藥不久后會忘記。有些患者因不能單獨去復(fù)診，當(dāng)其家屬或陪護人員疏忽時，會出現(xiàn)無藥可用的情況。（7）醫(yī)生未開醫(yī)囑，有的醫(yī)師不熟悉冠心病二級預(yù)防用藥知識,對血壓控制程度，血糖、血脂需要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)概念模糊[8]。

近年來，隨著冠心病的發(fā)病率的增加，冠心病二級預(yù)防在臨床實踐中的重要性變得越來越突出。規(guī)范服藥才能達(dá)到更理想的心臟康復(fù)狀態(tài)。為了繼續(xù)提高冠心病二級預(yù)防的效果,需要解決的方法：（1）對經(jīng)濟不足因素，國家應(yīng)該大力實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，農(nóng)村合作醫(yī)療制度，增設(shè)了門診報銷制度，解決了大部分人費用昂貴的問題。（2）社會醫(yī)療團體，醫(yī)師以流行病方式進行大力宣傳，在醫(yī)院、社區(qū)開展預(yù)防宣教，重視冠心病的危害。（3）對不能自理的患者，敬老院、家庭增加護理人員。（4）醫(yī)藥界廣告宣傳不要弄虛作假，為了個人利益，損害弱勢群體的身心健康和經(jīng)濟利益。（5）醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識，加強三基訓(xùn)練，熟知預(yù)防的重要性。做好出院指導(dǎo)。建立醫(yī)患聯(lián)系網(wǎng)，定期隨訪。醫(yī)生應(yīng)將指南最大限度地應(yīng)用于臨床實踐?？s小臨床實踐與指南的差距。

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Objective Understanding application and prevention aboutβ-blockers in Secondary prevention medication of Coronary Heart Disease. Methods To elected 300 patients that are diagnosed of coronary heart disease. Collecting General situation, to understand the patient's awareness of coronary heart disease, Secondary prevention of coronary heart disease medication Situation, compare data different groups of heart rate,. the reason analysis aboutβblockers did not regulate. Results (1)Analysis of coronary heart disease awareness: 300 patients, coronary heart disease awareness is only 20%. (2)The taking the drug situation of Secondary prevention: Aspirin 90%, ACEI/ARB 73.4%, β-blockers 90%, Statins 81.3%; (3)Heart rate of 80-90 beats / min in patients with additional cardiovascular risk factors coexist, urea, creatinine, smoking, high blood pressure than those in the other groups were significantly different. (4)The reason analysis about Coronary Heart Disease did not regulate medication; ①Expensive drugs; ②Side effects; ③Lack of understanding of coronary heart disease; ④Lack of medication knowledge; ⑤Fear of side effects; ⑥Poor self-care; ⑦The doctor did not prescribe medication. Conclusion (1)lack of the knowledge of coronary heart disease; (2)Currently implement secondary prevention of coronary heart disease was not ideal in practice; (3) Clinical coronary artery disease in patients with β-blocker usage low dose is small; (4)Fast heart rate in patients with coronary heart disease coexisting more cardiovascular risk factors; (5)Many causes of without standard medication; (6)Cardiologists should pay attention to the implementation of specific measures for secondary prevention of coronary heart disease, should increase health education, community should increase investment in chronic disease prevention.

Coronary heart disease; Secondary prevention; β-blockers status

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.33.004

云南 650000 昆明市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 （李勇國 王艷飛 馬娟）