許世豪，應(yīng)莉，厲喬，林拓，胡元平（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 超聲影像科，浙江 溫州 325015）

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經(jīng)皮肝穿置管連續(xù)灌注引流治療糖尿病合并細菌性肝膿腫的療效及影響因素分析

許世豪，應(yīng)莉，厲喬，林拓，胡元平
（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 超聲影像科，浙江 溫州 325015）

［摘 要］目的：對比研究超聲介入治療糖尿病合并細菌性肝膿腫（DBLA）的2種置管引流方法（連續(xù)灌注和單純引流）的臨床療效，并進一步分析連續(xù)灌注引流術(shù)后拔管時間和住院時間的影響因素。方法：將170 例DBLA的患者隨機分為2組，分別采取超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管連續(xù)灌注（連續(xù)灌注組，85例）和單純引流（單純引流組，85例）2種方法進行治療，統(tǒng)計分析2組患者的術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后體溫恢復(fù)正常的時間、術(shù)后外周血白細胞計數(shù)恢復(fù)正常的時間、術(shù)后拔管時間以及術(shù)后住院時間。探討連續(xù)灌注組介入術(shù)后拔管時間和住院時間的影響因素。運用LASSO回歸分析篩選變量及計算系數(shù)，并由此構(gòu)建術(shù)后拔管時間和住院時間的預(yù)測模型。結(jié)果：2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間、術(shù)后外周血白細胞計數(shù)恢復(fù)正常時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。連續(xù)灌注組平均術(shù)后拔管時間為（21.1±12.4）d，明顯短于單純引流組的（29.1±14.9）d（P＜0.05）；連續(xù)灌注組平均術(shù)后住院時間為（16.2±6.6）d，明顯短于單純引流組的（27.8±8.0）d（P＜0.05）。連續(xù)灌注組術(shù)后拔管時間的影響因素為：膿腫含氣、膿腫多房、合并膽道結(jié)石、血漿白蛋白和體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（P＜0.05）；術(shù)后住院時間的唯一影響因素為：合并感染性休克（P＜0.05）。LASSO回歸構(gòu)建預(yù)測模型：術(shù)后拔管時間=0.06×白細胞-0.72×血漿白蛋白+1.99×多房+6.86×膽道結(jié)石+ 0.94×BMI；術(shù)后住院時間=0.21×甘油三酯+1.79×感染性休克。結(jié)論：對于DBLA，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿置管連續(xù)灌注引流的臨床療效優(yōu)于單純引流術(shù)；超聲圖像特征為膿腫含氣、膿腫多房，患者合并膽道結(jié)石、低蛋白血癥或高BMI均將延長術(shù)后拔管時間；患者合并感染性休克將延長術(shù)后住院時間。

［關(guān)鍵詞］超聲引導(dǎo)；超聲介入；糖尿??；肝膿腫；連續(xù)灌注；影響因素

在我國，糖尿病合并細菌性肝膿腫（diabetes companied with bacterial liver abscess，DBLA）的發(fā)病率有上升的趨勢。研究表明，糖尿病患者并發(fā)肝膿腫的風(fēng)險是正常人群的3.6倍［1］。糖尿病患者大多數(shù)年齡偏大，常伴發(fā)有其他基礎(chǔ)疾病，合并細菌性肝膿腫（bacterial liver abscess，BLA）時，感染癥狀較重，加上血糖控制不穩(wěn)定，往往不能耐受或者不適合進行外科手術(shù)治療。隨著超聲介入技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿治療BLA已經(jīng)基本取代傳統(tǒng)的內(nèi)科抗生素治療和外科切開引流治療，成為首選的臨床治療方式［2］。然而，超聲介入治療肝膿腫的術(shù)式多種多樣，對于DBLA尚沒有形成統(tǒng)一的方案，對穿刺的適應(yīng)證、引流方式以及拔管時間等也未達成共識。本研究通過對比2種不同的超聲介入手術(shù)方式，選出對DBLA最佳的治療模式，并通過對患者臨床資料的分析，進一步探討術(shù)后拔管時間和住院時間的影響因素。

1　資料和方法

1.1臨床資料 本研究獲得我院倫理委員會批準及患者知情同意。選擇2013年2月-2015年2月DBLA患者170例，全部病例均確診為糖尿病，符合《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》的診斷標準［3］。術(shù)前影像學(xué)診斷為肝膿腫，術(shù)中穿刺抽得膿液，術(shù)后膿液細菌培養(yǎng)排除結(jié)核性和阿米巴性肝膿腫。病例排除標準：①膿腫位置較深，包括特殊位置：靠近肝門部、尾狀葉等，或者膈頂處被肋骨遮擋無穿刺徑路者；②膿腫破潰，造成腹膜炎、膈下膿腫或者形成膿胸者；③合并肝硬化、惡性腫瘤、大量腹水者；④合并膽道出血或膽道梗阻，發(fā)生急性黃疸者；⑤介入治療失敗，中轉(zhuǎn)外科手術(shù)者；⑥凝血功能較差者。所有患者按隨機數(shù)字表法分為2組，每組85例。2組患者在性別、年齡、一般資料、膿腫特征及術(shù)前各項實驗室指標方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　2組患者一般資料比較（n=85，±s）

表1　2組患者一般資料比較（n=85，±s）

指標連續(xù)灌注組　　單純引流組　P性別［n（%）］男49（57.6）　44（51.8）　0.630 女36（42.4）　41（48.2）　0.579年齡（歲）　 62.70± 11.70　 59.50± 15.00　0.127癥狀和體征［n（%）］發(fā)熱　82（96.5）　79（92.9）　0.743寒戰(zhàn)　46（54.1）　45（52.9）　0.853腹痛　35（41.2）　33（38.8）　0.918惡心　17（20.0）　12（14.1）　0.542黃疸　10（11.8）　 8（ 9.4）　0.923肝區(qū)叩痛　32（37.6）　28（32.9）　0.878合并疾?。踤（%）］膽道結(jié)石　18（21.2）　15（17.6）　0.464感染性休克　 8（ 9.4）　 7（ 8.2）　0.866膿腫情況膿腫最大直徑（cm）　 7.80± 2.30　 7.20± 2.40　0.098膿腫多發(fā)［n（%）］　30（35.3）　24（28.2）　0.612膿腫多房［n（%）］　24（28.2）　18（21.2）　0.524膿腫含氣［n（%）］　32（37.6）　26（30.6）　0.628實驗室指標白細胞計數(shù)（×109/L）　 12.40± 4.50　 12.30± 5.50　0.856中性粒細胞計數(shù)（×109/L）　 0.81± 0.09　 0.80± 0.09　0.557總蛋白（g/L）　 61.80± 9.40　 64.50± 9.50　0.075血漿白蛋白（g/L）　 29.70± 6.10　 29.80± 6.10　0.350谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）　 63.50± 53.10　 63.10± 53.50　0.972 γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（U/L）　162.90±127.20　146.30±114.60　0.397血紅蛋白（g/L）　108.10± 17.30　107.50± 19.00　0.834血糖（mmol/L）　 11.30± 5.40　 11.40± 3.70　0.873總膽固醇（mmol/L）　 3.30± 1.00　 3.30± 1.10　0.820甘油三酯（mmol/L）　 1.60± 1.30　 1.50± 1.00　0.672高密度脂蛋白（mmol/L）　 0.53± 0.30　 0.51± 0.20　0.932低密度脂蛋白（mmol/L）　 2.00± 0.82　 2.00± 0.85　0.952收縮壓（mmHg）　138.50± 32.00　124.60± 20.10　0.403舒張壓（mmHg）　 71.80± 11.00　 74.00± 14.90　0.305 BMI（kg/m2）　 23.40± 3.40　 22.90± 2.60　0.325

1.2儀器和方法

1.2.1超聲儀器與探頭：使用日本日立公司的HIVISION Avius彩色多普勒超聲診斷儀，探頭的型號為EUP-B514凸陣（中間）開槽穿刺探頭，頻率2～5 MHz。

1.2.2穿刺針具、引流管與固定裝置：引流用導(dǎo)管使用加拿大Angiotech的SKATERTM引流導(dǎo)管及穿刺導(dǎo)入系統(tǒng)，規(guī)格為8 F，配備16 Ga的穿刺針和引導(dǎo)鋼絲，灌注用導(dǎo)管使用美國Arrow型號為ES-04701的中心靜脈導(dǎo)管，規(guī)格為14 Ga×20 cm（帶側(cè)孔），導(dǎo)管固定裝置為Angiotech的SKATER FIX。

1.2.3超聲介入治療方法：所有患者術(shù)前禁食8 h以上，常規(guī)檢測血糖、血常規(guī)、肝功能、腎功能、出凝血時間等，超聲評估膿腫的大小、數(shù)目、部位，膿腫液化的程度，并預(yù)設(shè)穿刺進針的最短路徑，計算穿刺的角度和深度，并在體表做好標記。單純引流組在膿腔內(nèi)置入8 F豬尾型引流管一根，連續(xù)灌注組在膿腔內(nèi)置入引流用和灌注用導(dǎo)管各一根，引流用導(dǎo)管采用8 F豬尾型引流管，灌注用導(dǎo)管采用中心靜脈導(dǎo)管，并外接輸液器，緩慢滴入500 mL 0.9%氯化鈉溶液和100 mL 0.5%甲硝唑注射液的混合液。

所有患者術(shù)前均常規(guī)靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，術(shù)后根據(jù)膿液細菌培養(yǎng)更換敏感抗生素。嚴格控制血糖水平，糾正低蛋白血癥及水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，注意補充維生素和營養(yǎng)支持。連續(xù)灌注組患者保證24 h連續(xù)灌注，注意計算出入量，保持液體出入量基本維持平衡，直至引流出的液體基本澄清，無渾濁，封閉中心靜脈導(dǎo)管，繼續(xù)觀察8 F引流管引流情況。單純引流組患者注意保持引流管通暢，如發(fā)現(xiàn)引流不暢，可在超聲下調(diào)整引流管的位置和深度，或每日1～2次用0.9%氯化鈉溶液疏通管腔。

1.2.4拔管指征：患者臨床癥狀及體征消失，無發(fā)熱，外周血白細胞計數(shù)在正常范圍，血糖、血漿白蛋白、肝功能等指標恢復(fù)正常，連續(xù)3 d引流液＜10 mL，且澄清無渾濁，超聲檢查顯示膿腫液性部分＜1 cm或基本消失，即可拔除引流管。

1.3觀察指標 觀察2組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后體溫恢復(fù)正常的時間、術(shù)后外周血白細胞計數(shù)恢復(fù)正常的時間、術(shù)后拔管時間，以及術(shù)后住院時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗和Pearson相關(guān)分析；計數(shù)資料比較采用x2檢驗；變量篩選及系數(shù)計算采用LASSO回歸分析，使用R軟件lars程序包處理，并由此構(gòu)建預(yù)測模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組術(shù)后情況比較 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后體溫恢復(fù)正常的時間和術(shù)后外周血白細胞計數(shù)恢復(fù)正常的時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；連續(xù)灌注組在術(shù)后拔管時間和術(shù)后住院時間方面明顯短于單純引流組（P＜0.05）。見表2。

表2　2組介入術(shù)后觀察指標對比（n=85，±s）

表2　2組介入術(shù)后觀察指標對比（n=85，±s）

指標連續(xù)灌注組　　單純引流組　P術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［n（%）］　5（5.9）　8（9.4）　?。?.475術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間（d）　 2.2± 1.9　 2.5± 2.1　?。?.126術(shù)后白細胞計數(shù)恢復(fù)正常時間（d）　 7.7± 5.5　 8.3± 5.9　　＜0.078術(shù)后拔管時間（d）　21.1±12.4　29.1±14.9　?。?.001術(shù)后住院時間（d）　16.2± 6.6　27.8± 8.0　　＜0.001

2.2術(shù)后拔管時間和住院時間的影響因素分析 在連續(xù)灌注組中，膿腫含氣、膿腫多房和合并膽道結(jié)石是術(shù)后拔管時間的影響因素（P＜0.05），合并感染性休克是術(shù)后住院時間的唯一影響因素（P＜0.05）。血漿白蛋白和術(shù)后拔管時間呈負相關(guān)，BMI和術(shù)后拔管時間呈正相關(guān)（P＜0.05）。術(shù)后住院時間分析未見相關(guān)因素（P＞0.05）。見表3-4，圖1-2。

表3　不同臨床特征間術(shù)后拔管時間和住院時間比較（d，±s）

表3　不同臨床特征間術(shù)后拔管時間和住院時間比較（d，±s）

變量　　術(shù)后拔管時間　P　　術(shù)后住院時間　P性別男22.6± 8.5＜0.204　 15.6±6.3　 0.384 女19.4± 7.0　16.7±6.9膿腫多發(fā)是21.9± 7.2＜0.311　 15.6±4.9　 0.873 否19.8± 6.5　14.6±5.8膿腫多房是31.9±12.2＜0.001　 14.8±5.9　 0.253 否17.8±10.5　16.6±6.8膿腫含氣有24.8±12.2＜0.035　 17.0±7.8　 0.486 無20.5±12.5　15.9±6.2合并膽道結(jié)石是30.8±17.5＜0.001　 15.2±6.2　 0.505 否18.9± 9.9　16.3±6.7合并感染性休克是20.2±12.9＜0.785　 16.9±6.5　 0.005 否21.2±12.4　11.5±5.1

表4　術(shù)后拔管時間和住院時間與臨床特征相關(guān)性分析

圖1　血漿白蛋白和術(shù)后拔管時間呈負相關(guān)

圖2　BMI和術(shù)后拔管時間呈正相關(guān)

2.3術(shù)后拔管時間和住院時間的預(yù)測模型 LASSO回歸構(gòu)建預(yù)測模型：術(shù)后拔管時間=0.06×白細胞-0.72×血漿白蛋白+1.99×多房+6.86×膽道結(jié)石+0.94×BMI；術(shù)后住院時間=0.21×甘油三酯+ 1.79×感染性休克。見圖3-6。

圖3　篩選變量（術(shù)后拔管時間）

圖4　交叉驗證最佳系數(shù)（術(shù)后拔管時間）

圖5　篩選變量（術(shù)后住院時間）

圖6　交叉驗證最佳系數(shù)（術(shù)后住院時間）

3　討論

糖尿病是造成BLA的重要病因。國內(nèi)陳墅圳等［4］報道DBLA占到同時期BLA的46.3%，與我院近年的比例（為48.3%）相吻合，也與多個研究報道［5-6］一致。近年來，影像學(xué)介導(dǎo)的經(jīng)皮穿刺引流治療肝膿腫受到了更多的關(guān)注，不管是CT引導(dǎo)還是超聲引導(dǎo)，都取得了良好的療效。賈寶興等［7］研究表明，影像學(xué)穿刺介入治療肝膿腫，在綜合比較術(shù)前術(shù)后各項指標后，臨床療效較腹腔鏡及開腹手術(shù)有明顯的優(yōu)勢。而古杰洪等［8］通過對比研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)穿刺肝膿腫的一次性命中率更要優(yōu)于CT引導(dǎo)，尤其是位置較深的小膿腫。另外，相比較CT而言，超聲評估膿腫液化的范圍和程度更為準確，彩色多普勒技術(shù)的運用使超聲對膿腫周圍血管的顯示更加清晰，有助于在穿刺過程中實時調(diào)整方向和角度，避開重要的臟器和組織，安全性更好。目前主流的超聲介入方式有細針抽吸和置管引流兩種方案。國內(nèi)外的研究［9-10］均顯示，置管引流更加有效，治療的成功率更高。

本研究所有患者均未出現(xiàn)明顯的出血、膽漏、腹腔感染及肝破裂等嚴重并發(fā)癥。2組在術(shù)后體溫和外周血白細胞計數(shù)恢復(fù)正常的時間方面并無差異，這可能是因為在引流膿液后均不同程度降低了膿腔內(nèi)的壓力，使得患者的臨床癥狀均得到明顯的改善，另外所有患者術(shù)后均靜脈給予敏感的抗生素，迅速清除了血中細菌，這也是白細胞恢復(fù)正常的原因之一。但連續(xù)灌注組術(shù)后拔管時間和術(shù)后住院時間均明顯短于單純引流組，分析其原因，可能是糖尿病患者易致血管內(nèi)膜損害，更易發(fā)生組織壞死，因此形成肝膿腫時膿腔更大，膿腫更易出現(xiàn)多發(fā)和多房等情況，膿液相對更為黏稠，不易引流［11］。本研究單純引流組有6例患者出現(xiàn)引流不暢的情況，可能和我們在實際臨床工作中，并不提倡引流管外接負壓吸引器有關(guān)，因為持續(xù)負壓引流，非常容易造成膿腔內(nèi)出血，細菌易致血源性播散，形成的血凝塊也易堵塞引流管。而連續(xù)灌注組無一例出現(xiàn)這種情況，是因為持續(xù)的連續(xù)灌注稀釋了黏稠的膿液，使膿腔內(nèi)的壞死物更易排出體外，防止細菌在體內(nèi)反復(fù)繁殖和局部擴散；另外保持了膿腔內(nèi)較高的藥物濃度，使藥物直接地作用于膿腔，更加速了膿腔的縮小和創(chuàng)面的恢復(fù)；連續(xù)灌注也有利于保持引流管的通暢，使引流更加徹底，同時保證膿腔的清潔，促進炎癥消退，給肝組織的自我修復(fù)提供良好的環(huán)境。因此對于DBLA，我們建議應(yīng)首選超聲引導(dǎo)下連續(xù)灌注引流的方法，療效更佳，恢復(fù)更快。

在連續(xù)灌注組中，共有32例患者膿腫內(nèi)超聲可見氣體回聲，24例患者的肝膿腫超聲提示呈多房分隔樣改變，其中8例患者超聲同時提示多房和含氣特征。含氣膿腫的患者平均拔管時間是（24.8± 12.2）d，而不含氣膿腫的患者平均拔管時間是（20.5±12.5）d，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；超聲提示多房膿腫患者平均拔管時間是（31.9± 12.2）d，單房膿腫的平均拔管時間是（17.8±10.5）d，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這表明膿腫含氣或者膿腫多房均延長了拔管時間。肝膿腫含氣可能是因為厭氧菌的感染，膿腔內(nèi)含有產(chǎn)氣菌的代謝產(chǎn)物所致。在臨床實際工作中，我們發(fā)現(xiàn)膿腫含氣的患者臨床中毒癥狀相對較重，這可能在一定程度上延長了膿腔愈合的時間。而膿腫多房以往被認為是穿刺引流的禁忌證之一，我們的經(jīng)驗是應(yīng)用連續(xù)灌注引流對多房膿腫同樣有效，這可能和多個小房之間存在超聲不能發(fā)現(xiàn)的溝通有關(guān)，但相比單房膿腫而言，依然延長了膿液引流的時間。

另外，共有8例患者合并感染性休克，且全部同時合并低蛋白血癥。這可能是由于糖尿病和肝膿腫都屬于慢性消耗性疾病，BMI越高，患者的胰島素抵抗越嚴重，血糖水平越不容易控制，感染性休克引起多器官功能的衰竭，加上低蛋白血癥導(dǎo)致患者體內(nèi)抗體、補體、免疫球蛋白等生成明顯減少，患者全身免疫力下降，從而影響了引流效果和恢復(fù)時間，這也和Pang等［12］提出的低蛋白血癥將明顯降低肝膿腫穿刺引流臨床療效的報告相吻合。

本研究還運用LASSO回歸分析篩選變量及計算系數(shù)，并構(gòu)建術(shù)后拔管時間和住院時間的預(yù)測模型，白細胞、血漿白蛋白、膿腫多房、合并膽道結(jié)石及BMI可以影響術(shù)后拔管時間；而合并感染性休克將延長術(shù)后住院時間。這一結(jié)論在臨床上有一定的參考價值。

當(dāng)然，本研究還有很多不完善的地方，尤其是病例選擇的標準較為嚴格，排除了諸多不適應(yīng)超聲介入治療的患者，在臨床實際應(yīng)用中有一定的局限性。但不可否認的是，隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的日益發(fā)展和普及，尤其是集術(shù)前診斷、術(shù)中治療和術(shù)后監(jiān)測于一體，具有非常明顯的優(yōu)勢，超聲介入治療在臨床上應(yīng)用的前景將越來越廣闊。

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（本文編輯：丁敏嬌）

·臨床經(jīng)驗·

Analysis of the therapeutic effect and influence factors on percutaneous catheter drainage with continuous instillation for the treatment of bacterial liver abscess with diabetes mellitus XU Shihao，

YING Li，LI Qiao，LIN Tuo，HU Yuanping. Department of Ultrasonography，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，325015

Abstract:Objective: To compare the clinical value of two methodes of ultrasound guided percutaneous catheter drainage for the treatment of bacterial liver abscess with diabetes mellitus （continuous instillation and simple catheter drainage）. Furthermore，the factors which could influence the postoperative extubation time and length of hospital stay were also identified. Methods: One hundred and seventy cases of diabetic patients with bacterial liver abscess were randomly divided into 2 groups，which were all under the ultrasound interventional treatment. Eighty-five patients underwent simple catheter drainage，and 85 patients underwent continuous instillation. Patients were followed up to assess the postoperative complications，postoperative body temperature and peripheral blood leukocyte returned to normal time，postoperative extubation time，and length of hospital stay. The factors which could influence the postoperative extubation time and length of hospital stay were also identified in instillation group，in which 85 cases underwent continuous instillation by ultrasound guided percutaneous hepatic puncture. In addition，a multicomponent prediction model for predicting postoperative extubation time and length of hospital stay were developed using LASSO regression. Results: There was no statistically significant between the two groups regarding the incidence of postoperative complications，peripheral blood leukocyte and postoperative body temperature returned to normal time （P＞0.05）. Postoperative extubation time in instillation group was （21.1±12.4） d，significantly shorter than that in drainage group （29.1±14.9） d （P＜0.05），hospitaliza-book=360,ebook=52tion time in instillation group was （16.2±6.6） d，also significantly shorter than that in drainage group （27.8±8.0）d （P＜0.05）. The influence factors of postoperative extubation time is: abscesses gas，locule number，combined biliary calculi，plasma albumin and body mass index （BMI） （P＜0.05）； The only influence factor for postoperative hospital stay was septic shock （P＜0.05）. The multicomponent prediction model for predicting postoperative extubation time=0.06 leukocyte -0.72 albumin+1.99 more room+6.86 biliary stones+0.94 BMI； postoperative hospital stay=0.21 triacylglycerol +1.79 septic shock. Conclusion: Continuous instillation was more effective than simple catheter drainage in the treatment of diabetic bacterial liver abscess. Ultrasound image characteristics of abscesses gas，locule number，patients with biliary calculi，hypoalbuminemia or high BMI will extend the postoperative extubation time，merge patients with septic shock will extend the postoperative hospital stay.

Key words:ultrasound-guided； ultrasonic intervention； diabetes； liver abscess； continuous instillation； factors

通信作者：胡元平，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：doctorhyp@vip.sina.com。

作者簡介：許世豪（1979-），男，浙江溫州人，主治醫(yī)師，碩士。

收稿日期：2015-10-20

［中圖分類號］R445.1

［文獻標志碼］A

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.05.010