鄭楊琴，殷為勇，周成業(yè)（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科，浙江 溫州 325015）

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達(dá)比加群對(duì)非瓣膜性房顫卒中二級(jí)預(yù)防的療效及安全性觀察

鄭楊琴，殷為勇，周成業(yè)
（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)一科，浙江 溫州 325015）

［摘 要］目的：比較達(dá)比加群和華法林對(duì)非瓣膜性房顫卒中二級(jí)預(yù)防的療效及安全性。方法：連續(xù)收集2013年1月1日至2015年1月28日在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的非瓣膜性房顫伴缺血性卒中患者并根據(jù)其抗凝藥物的不同分為達(dá)比加群組和華法林組，隨訪至2015年5月31日。納入統(tǒng)計(jì)的有達(dá)比加群組78例，服用達(dá)比加群膠囊每日2次，每次110 mg；華法林組86例，服用華法林，維持監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2.0～3.0。比較2組血栓栓塞事件、出血事件的發(fā)生率。結(jié)果：華法林組發(fā)生血栓栓塞事件11例，達(dá)比加群組3例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；達(dá)比加群組消化道出血5例，顱內(nèi)出血3例，華法林組消化道出血2例，顱內(nèi)出血5例，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Has-bled評(píng)分是華法林嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），不是達(dá)比加群的危險(xiǎn)因素（P＞0.05）。結(jié)論：達(dá)比加群可以有效減少非瓣膜性房顫伴卒中患者再發(fā)血栓栓塞事件。同時(shí)，Has-bled評(píng)分不一定適用于評(píng)估服用達(dá)比加群進(jìn)行二級(jí)預(yù)防抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn)。

［關(guān)鍵詞］非瓣膜性房顫；卒中；達(dá)比加群；華法林；Has-bled評(píng)分

目前腦血管病已成為我國(guó)居民第一位的死亡原因，且發(fā)病有逐年增多的趨勢(shì)［1］。我國(guó)現(xiàn)存腦血管病患者數(shù)百萬(wàn)人，其中約75.0%為缺血性卒中［2］，有相當(dāng)?shù)谋壤橛卸喾N危險(xiǎn)因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，正常人群卒中發(fā)生率為1.0%，房顫患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)為正常人群的5～7倍，是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素［3］，而且房顫患者在卒中后卒中復(fù)發(fā)率顯著高于無(wú)房顫患者，且后果更為嚴(yán)重，常累及多個(gè)血管供應(yīng)部位，引起較大的梗死面積，造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損［4］。因此，伴房顫卒中患者的二級(jí)預(yù)防顯得至關(guān)重要。

房顫患者主要是繼發(fā)于基礎(chǔ)疾病的非瓣膜性心房顫動(dòng)（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF），占房顫患者的65.0%以上。房顫發(fā)作時(shí)，心房的電活動(dòng)紊亂，血流動(dòng)力學(xué)改變，易形成湍流致血栓形成，進(jìn)而增加缺血性腦卒中及系統(tǒng)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)［5］。根據(jù)2014 AHA/ACC/HRS（American HeartAssociation/American College of Cardiology/ Heart Rhythm Society）房顫患者治療指南，有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2的患者屬高危人群均應(yīng)進(jìn)行抗凝治療［6］。伴房顫卒中患者二級(jí)預(yù)防研究顯示華法林可使卒中的年發(fā)生率由12.0%降至4.0%［7］，但華法林的抗凝療效受到許多局限［8-10］，其治療窗窄，與多種食物及藥物存在相互作用，起效、失效時(shí)間長(zhǎng)，需頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能調(diào)整劑量，出血危險(xiǎn)性相對(duì)較高，從而大大影響患者依從性［11］。目前新型口服抗凝藥物包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群［12］，X因子直接抑制劑利伐沙班［13］、阿哌沙班［14］、依度沙班［15］，其中達(dá)比加群酯膠囊己于2013年在我國(guó)批準(zhǔn)上市，用于NVAF患者卒中和全身性栓塞的預(yù)防。但達(dá)比加群臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)有限，本研究通過對(duì)比達(dá)比加群與華法林對(duì)NVAF伴卒中二級(jí)預(yù)防的療效以及安全性，為臨床醫(yī)師選擇合適的抗凝方案提供參考依據(jù)。

1　資料和方法

1.1一般資料 收集2013年1月1日至2015年1月28日在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的NVAF伴卒中患者188例，觀察截止時(shí)間為2015年5月31日。評(píng)估其CHADS2評(píng)分≥2分，結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)、個(gè)人意愿及全身綜合情況選擇抗凝藥物，分為華法林組和達(dá)比加群組。所有患者中，男135例，女53例，年齡30～93歲，平均年齡71歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》［16］；②經(jīng)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖以及超聲心動(dòng)圖檢查確診為NVAF；③簽署患者知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心臟瓣膜病史，人工瓣膜置換術(shù)后；②入選前14 d以內(nèi)的卒中史（即卒中后14 d以內(nèi)的再發(fā)卒中不入組）或前6個(gè)月之內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重致殘性卒中；③較高出血風(fēng)險(xiǎn)；④嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜30 mL/min）；⑤活動(dòng)性肝?。ㄞD(zhuǎn)氨酶超過正常值上限的3倍）；⑥妊娠；⑦對(duì)達(dá)比加群、華法林過敏。

1.2方法 188例患者中，95例服用華法林，93例服用達(dá)比加群，2組性別、年齡相配對(duì)。華法林組患者初始劑量給予2.5 mg/d，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），根據(jù)INR逐漸調(diào)整劑量，直到穩(wěn)定在2.0～3.0，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)并維持。達(dá)比加群組患者服用達(dá)比加群（德國(guó)勃林格殷格翰公司）每日2次，每次110 mg。通過電話、門診、查詢患者住院記錄、問卷調(diào)查等方式隨訪患者的情況。隨訪內(nèi)容包括患者用藥依從性、服用藥物的不良事件以及藥物治療的效果評(píng)價(jià)。

1.3觀察指標(biāo) ①患者服藥起止時(shí)間，服藥是否規(guī)律，若停藥記錄其停藥原因。②服用期間出現(xiàn)的不良事件，包括因服藥不當(dāng)引起的不適癥狀以及早期不良反應(yīng)。③患者主要療效結(jié)局為卒中及明確的血管栓塞。④主要安全結(jié)局為嚴(yán)重出血，定義為血紅蛋白下降20 g/L以上需要輸血2 U，或重要部位及器官如顱內(nèi)外出血、胃腸道出血、關(guān)節(jié)內(nèi)出血、心包出血等。⑤其余為輕微出血，包括牙齦出血、結(jié)膜出血、耳道出血、皮膚瘀斑瘀點(diǎn)、鏡下或肉眼血尿、少量血便黑便、月經(jīng)增多等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，各組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)。如總例數(shù)少于40例或者每格理論例數(shù)少于5例，使用校正x2檢驗(yàn)，當(dāng)每格理論數(shù)少于1例，使用Fisher確切概率法。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1篩選與隨訪結(jié)果 本研究查詢2013年1月1日至2015年1月28日在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的所有缺血性腦卒中伴NVAF患者788例，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，612例符合選擇口服抗凝藥治療，但實(shí)際選擇抗凝藥物為188例，抗凝率只有30.7%。在隨訪結(jié)束前，華法林組有3例因嫌頻繁查血麻煩而停藥，1例因射頻消融手術(shù)后多次復(fù)查心電圖提示未見心房顫動(dòng)而停藥，5例認(rèn)為華法林出血風(fēng)險(xiǎn)太大改藥，總計(jì)9例退出。達(dá)比加群組中有1例因射頻消融手術(shù)后多次復(fù)查心電圖提示未見心房顫動(dòng)而停藥，1例改藥，13例因經(jīng)濟(jì)原因中途停藥，總計(jì)15例退出。故剩余華法林組86例，達(dá)比加群組78例。

2.2組間均衡性比較 2組患者在性別、年齡、高血壓病、吸煙、飲酒等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），而在糖尿病方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.001），見表1。

2.3藥物的療效觀察 在隨訪期間，華法林組發(fā)生缺血性卒中復(fù)發(fā)有10例，下肢靜脈血栓形成2例，下肢動(dòng)脈閉塞1例。達(dá)比加群組缺血性卒中復(fù)發(fā)有3例，下肢靜脈血栓形成1例。2組血栓栓塞事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041），而卒中再發(fā)事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.065），見表2-3。

表1　2組患者一般資料比較

表2　2組患者隨訪期間血管栓塞事件發(fā)生情況比較（n/%）

表3　2組患者隨訪期間卒中再發(fā)事件發(fā)生情況比較（n/％）

2.4藥物的安全性觀察 觀察隨訪期間2組患者出血事件及不良反應(yīng)。華法林組發(fā)生腦出血7例，其中有1例是硬膜外出血，1例是硬膜下出血，5例為顱內(nèi)出血；而達(dá)比加群組發(fā)生腦出血3例，均為顱內(nèi)出血。達(dá)比加群組消化道出血中有1例經(jīng)腸鏡檢查結(jié)果為橫結(jié)腸多發(fā)息肉，經(jīng)過手術(shù)切除病變部位后患者繼續(xù)服用達(dá)比加群，后未見消化道出血癥狀，故不計(jì)入嚴(yán)重消化道出血事件中。達(dá)比加群組消化道出血5例，出血率為6.4%，華法林組2例，出血率為2.3%，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.365）；達(dá)比加群組嚴(yán)重出血4例，出血率為5.1%，華法林組10例，出血率為11.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.137）；達(dá)比加群組嚴(yán)重出血中有3例為顱內(nèi)出血，出血率為3.8%，華法林組中有5例，出血率為5.8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.412）。

2.5Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型 華法林組中以是否發(fā)生嚴(yán)重出血為結(jié)局變量，記錄發(fā)生嚴(yán)重出血的時(shí)間?；颊叩诫S訪結(jié)束時(shí)或中途因別的原因停止服藥未出現(xiàn)嚴(yán)重出血稱為刪失，其觀察時(shí)間稱為刪失時(shí)間。這兩類時(shí)間均記錄為時(shí)間變量。篩選出臨床認(rèn)為有關(guān)的變量（性別、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、心肌梗死史、心功能不全、出血轉(zhuǎn)化史、Has-bled評(píng)分、CHADS評(píng)分等）［17-21］，應(yīng)用相關(guān)分析及方差分析，進(jìn)入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸的因素有性別、高脂血癥、Has-bled評(píng)分。分析結(jié)果提示Has-bled評(píng)分是服用華法林藥物后出現(xiàn)嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)因素，高脂血癥是保護(hù)因素，見表4。

表4　華法林組的Cox模型回歸分析結(jié)果

同理，對(duì)達(dá)比加群組也進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型的多因素分析，應(yīng)用相關(guān)分析及方差分析篩選出的因素有性別、吸煙史、高脂血癥、糖尿病、心肌梗死史、心功能不全、Has-bled評(píng)分，進(jìn)入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型的因素有性別、高脂血癥、糖尿病、Has-bled評(píng)分。分析結(jié)果提示Has-bled評(píng)分并不是服用達(dá)比加群后出現(xiàn)嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)因素，見表5。

表5　達(dá)比加群組的Cox模型回歸分析結(jié)果

3　討論

心房顫動(dòng)是臨床上最常見的心律失常之一，房顫時(shí)易形成血栓導(dǎo)致腦栓塞（缺血性卒中）、肢體動(dòng)脈栓塞（嚴(yán)重者甚至需要截肢）等，且容易誘發(fā)各種并發(fā)癥，必須對(duì)其采取積極的治療［22］。華法林在NVAF患者的抗凝治療療效確切［23］，但它的使用受到許多因素的限制，這使新型的口服抗凝劑的出世變得更加必要。達(dá)比加群酯是一種新合成的直接凝血酶抑制劑，口服后通過胃腸道吸收，并轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群與凝血酶的纖維蛋白特異性結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白，從而阻斷血栓的形成。達(dá)比加群酯從口服到達(dá)血漿峰值濃度的時(shí)間約為1.5 h，平均半衰期為8 h，約80.0%以原型經(jīng)腎臟排出［24］。達(dá)比加群酯不經(jīng)細(xì)胞色素P450（CYP）系統(tǒng)代謝，所以不影響經(jīng)肝臟CYP2C9及CYP3A4酶系統(tǒng)代謝的藥物活性。因此，相對(duì)比較安全，與藥物、食物間的相互作用較少，也無(wú)需頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能。

本研究中，達(dá)比加群組因經(jīng)濟(jì)原因而停藥的有13例，占16.8%，可見高昂的價(jià)格對(duì)于患者規(guī)則服用達(dá)比加群的依從性有很大的影響。在隨訪2年的時(shí)間里，達(dá)比加群組血栓栓塞事件發(fā)生率為1.9%，低于華法林組的5.8%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見達(dá)比加群（每日2次，每次110 mg）在預(yù)防血栓再發(fā)的效果優(yōu)于華法林（INR 2.0～3.0）。安全性觀察結(jié)果可見，雖然華法林組嚴(yán)重出血事件（RR= 2.434）、顱內(nèi)出血事件（RR=2.215），所有出血事件（RR=1.310）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)都高于達(dá)比加群組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究中用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型多因素分析服用華法林進(jìn)行NVAF卒中二級(jí)預(yù)防出現(xiàn)嚴(yán)重出血事件的影響因素，Has-bled評(píng)分是其危險(xiǎn)因素（P＜0.05），評(píng)分越高，嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)越高，故可用Has-bled評(píng)分來(lái)評(píng)估用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn)，與Lip等［25］和Pisters等［26］的研究結(jié)果一致。而對(duì)達(dá)比加群組進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析結(jié)果提示Has-bled評(píng)分不是其危險(xiǎn)因素（P＞0.05），可見Hasbled評(píng)分不一定適用于評(píng)估用達(dá)比加群進(jìn)行二級(jí)預(yù)防抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn)，需要更完善的評(píng)分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)其出血風(fēng)險(xiǎn)，但其結(jié)果也可能受樣本量限制、觀察人群的特異性以及地區(qū)差異性等影響。

達(dá)比加群不同于華法林，患者的INR的檢測(cè)是不可靠的，但適時(shí)適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行相關(guān)抗凝作用檢測(cè)有利于在患者已暴露出血危險(xiǎn)因素時(shí)調(diào)整用藥或停藥，尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)緊急臨床事件如嚴(yán)重的臟器出血、不慎的藥物服用過量、緊急的手術(shù)等時(shí)，臨床醫(yī)師需要相關(guān)的抗凝狀態(tài)指標(biāo)來(lái)輔助判斷進(jìn)一步的治療措施。Van Ryn等［27］的研究認(rèn)為凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、校正稀釋TT（diluted thrombin time，dTT）、ecarin凝固時(shí)間（ecarin clotting time，ECT）可以量化評(píng)估達(dá)比加群的抗凝療效，但是TT過于敏感，校正稀釋TT以及ECT目前在臨床上未被推廣，建議臨床醫(yī)師結(jié)合TT和活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）結(jié)果來(lái)解讀患者的抗凝效果。在具備有檢測(cè)這些指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室條件下，若檢測(cè)出dTT（ng/mL）＞200，ECT＞正常上限的3倍，APTT＞正常上限的2倍提示出血風(fēng)險(xiǎn)提高，臨床醫(yī)師應(yīng)引起重視，并采取一定的措施，及時(shí)調(diào)整用藥或停藥。

當(dāng)使用達(dá)比加群出現(xiàn)過度抗凝時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者出血的嚴(yán)重程度進(jìn)行相應(yīng)的治療。輕微出血可延遲下次藥物的服用，或減量，或終止治療。中重度出血可對(duì)癥支持治療、外科手術(shù)治療、補(bǔ)充血容量、血液透析、口服活性炭等，危及生命的嚴(yán)重出血可考慮使用活化的凝血酶原復(fù)合物（prothrombin complex concentrate，PCC）或重組VIIa因子（rFVIIa）。但血液透析、口服活性炭以及使用PCC或rFVIIa的治療在臨床實(shí)踐中的有效性數(shù)據(jù)很有限。目前達(dá)比加群的特異性拮抗劑（Idarucizumab、Praxbind）的臨床試驗(yàn)［28-29］已經(jīng)開始，這種拮抗劑是一種靶向作用于達(dá)比加群酯的人源化單克隆抗體片段（Fab），能夠與達(dá)比加群酯強(qiáng)效且特異性地結(jié)合，可中和其抗凝效應(yīng)，不會(huì)干擾凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，有效地逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群酯的抗凝作用以及相關(guān)的出血作用。目前，美國(guó)FDA已于2015年10月16日在加速批準(zhǔn)程序下批準(zhǔn)Praxbind，在服用抗凝藥物達(dá)比加群的患者遇到緊急情況時(shí)，用來(lái)逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝作用。

綜上所述，在服用合適的劑量范圍內(nèi)的達(dá)比加群與華法林相比，可以有效減少NVAF伴卒中患者再發(fā)血栓栓塞事件的發(fā)生，但未能有效減少嚴(yán)重出血事件、顱內(nèi)出血事件的發(fā)生。同時(shí)，Has-bled評(píng)分不一定適用于評(píng)估服用達(dá)比加群進(jìn)行二級(jí)預(yù)防抗凝的出血風(fēng)險(xiǎn)，需要更完善的評(píng)分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)其出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果受樣本量的限制以及人群選擇的偏倚影響，需擴(kuò)大樣本量、進(jìn)行多中心的研究，進(jìn)一步增加隨訪內(nèi)容，以得出更可靠的結(jié)論供臨床指導(dǎo)應(yīng)用。

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（本文編輯：吳昔昔）

·綜述·

Efficacy and safety of dabigatran for secondary prevention of stroke in patients with non-valvular atrialfibrillation

ZHENG Yangqin，YIN Weiyong，ZHOU Chengye. Department of Neurology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，325015

Abstract:Objective: To compare dabigatran and warfarin for secondary stroke prevention in nonvalvular atrial fibrillation patients in efficacy and safety. Methods: Patients diagnosed as ischemic stroke with NVAF in our hospital from January 2013 to January 2015 were continuously reviewed，which were divided into two groups，anticoagulated with dabigatran 110 mg twice daily and adjusted-dose warfarin. The occurrence of stroke and systemic embolism，any bleeding，adverse reactions were recorded. Results: Systemic embolism occurred in 11 patients on warfarin compared with 3 on dabigatran （P＜0.05 for noninferiority）. Has-bled was a predictor of major bleeding on warfarin （P＜0.05），but not of dabigatran （P＞0.05）. Conclusion: In patients with NVAF，dabigatran given at a dose of 110 mg is associated with lower rates of systemic embolism. Has-bled may be not suitable for dabigatran，and it needs to be refined.

Key words:nonvalvular atrial fibrillation； stroke； dabigatran； warfarin； Has-bled

通信作者：周成業(yè)，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：zhoucy86@ 126.com。

作者簡(jiǎn)介：鄭楊琴（1990-），女，浙江溫州人，碩士生。

收稿日期：2015-10-28

［中圖分類號(hào)］R743.32

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.05.016