劉淑萍，劉淑敏，李　英，陶　紅，佟明銘

1.河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院(河北秦皇島 066000)，E-mail：liusp_ren@126.com；2.北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

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經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)急性腦梗死溶栓后的血流評(píng)估

劉淑萍1，劉淑敏2，李英1，陶紅1，佟明銘1

1.河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院(河北秦皇島 066000)，E-mail：liusp_ren@126.com；2.北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

摘要：目的 應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)技術(shù)評(píng)估大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞腦梗死病人溶栓治療前后血流分級(jí)變化。方法 急性腦梗死病人靜脈溶栓治療前和溶栓治療后24 h行TCD檢查觀察大腦中動(dòng)脈腦缺血溶栓血流分級(jí)(TIBI)。并采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)價(jià)溶栓治療后24 h大腦中動(dòng)脈TIBI分級(jí)。結(jié)果溶栓治療前及治療后不同TIBI分級(jí)之間NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。溶栓治療后第90 天時(shí)，改良Rankin(mRS)評(píng)分提示療效良好者60%(30/50)、療效不良者40%(20/50)，不同TIBI分級(jí)之間mRS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，二者之間呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論 阿替普酶靜脈溶栓治療后，TIBI血流分級(jí)與急性腦梗死病人神經(jīng)功能缺損程度及其恢復(fù)程度相關(guān)，能夠反映溶栓治療效果并有助于判斷預(yù)后，TCD可作為評(píng)估腦梗死血流的一種檢測(cè)方法。

關(guān)鍵詞：急性腦梗死；經(jīng)顱多普勒超聲；動(dòng)脈閉塞性疾?。荒X缺血；阿替普酶；組織型纖溶酶原激活物

腦梗死是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一，其高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。目前溶栓可以使閉塞血管再通，從而降低腦梗死的致殘率。本研究選用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)進(jìn)行腦梗死溶栓前后的血流評(píng)估?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2009年2月—2014年6月來(lái)我院就診的符合溶栓指征的急性腦梗死病人50例，其中男35例，女15例，年齡62.57歲±3.00歲。根據(jù)中國(guó)急性缺血性腦血管病診治指南2010版制定納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行隨機(jī)分組。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損；在開始治療前癥狀發(fā)生<4.5 h；年齡≥18歲，且<80歲；經(jīng)頭部CT檢查排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積梗死的影像學(xué)表現(xiàn)，梗死灶小于一側(cè)大腦半球的1/3；神經(jīng)功能缺損癥狀與體征持續(xù)時(shí)間> 1 h且病情嚴(yán)重；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≥4分，<24分；經(jīng)具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)病人癥狀與體征定位責(zé)任血管為大腦中動(dòng)脈，溶栓治療后24 h經(jīng)MRI和磁共振血管造影(MRA)檢查證實(shí)為大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)有顱內(nèi)出血史(包括蛛網(wǎng)膜下腔出血)，最近3個(gè)月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中(不包括腔隙性腦梗死)、心肌梗死；顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤、近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)；最近21 d內(nèi)胃腸道或尿道出血，最近14 d內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷、最近7 d內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；活動(dòng)性內(nèi)出血；急性出血；血壓高(SBP>185 mmHg或DBP>110 mmHg)；近48 h內(nèi)接受肝素治療，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)高于正常上限；正在口服抗凝劑，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.7或凝血酶原時(shí)間(PT)>15 s；血小板計(jì)數(shù)<105/mm3；正使用直接凝血酶或Xa因子抑制劑，實(shí)驗(yàn)值指標(biāo)升高；血糖濃度<50 mg/dL(2.7 mmol/L)；CT提示多腦葉梗死(低密度范圍>1/3大腦半球)；妊娠；不能配合治療及TCD檢查者；伴有心、肝、腎功能障礙或嚴(yán)重糖尿病者。

1.4方法研究對(duì)象給予組織型纖溶酶原激活物阿替普酶(德國(guó)勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司)0.9 mg/kg(最大劑量90 mg)，先將10%劑量1 min 內(nèi)靜脈推注，剩余劑量在1 h內(nèi)泵入。

1.5TCD檢查TCD檢查采用EMS-9型TCD儀，探頭頻率2 MHz。由具有臨床經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技師根據(jù)高山[1]顱內(nèi)血管狹窄及閉塞標(biāo)準(zhǔn)行TCD檢查。經(jīng)顳窗探測(cè)大腦中動(dòng)脈血流情況，按照Demchuk等[2]提出的TIBI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將大腦中動(dòng)脈血流檢測(cè)結(jié)果分為：0級(jí)，無(wú)血流信號(hào)，有噪音但無(wú)搏動(dòng)波；1級(jí)，微弱信號(hào)，收縮期小波，舒張期無(wú)血流；2級(jí)，低鈍信號(hào)，血流上升減慢，頻譜圓鈍低平，舒張期正向血流，搏動(dòng)指數(shù)(PI)<1.20；3級(jí)，低速信號(hào)，血流上升正常，舒張期正向血流，平均血流速度下降超過(guò)對(duì)側(cè)30%；4級(jí)，狹窄信號(hào)，平均血流速度>80 cm/s且超過(guò)對(duì)側(cè)30%；5級(jí)，正常信號(hào)，與對(duì)側(cè)比較平均血流速度差不超過(guò)30%，兩側(cè)頻譜相似。考慮樣本數(shù)有限，因此根據(jù)Burgin等[3]的研究，認(rèn)為無(wú)血流和微小血流提示血管的完全閉塞，圓鈍型和衰減型血流信號(hào)多提示部分閉塞，而狹窄型和正常型提示血管再通，把血流分級(jí)按照0級(jí)、1級(jí)歸于Ⅰ級(jí)，2級(jí)、3級(jí)歸于Ⅱ級(jí)，4級(jí)、5級(jí)歸于Ⅲ級(jí)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以中位數(shù)和范圍[M(范圍)]表示。溶栓治療前及治療后不同TIBI分級(jí)之間NIHSS評(píng)分的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；溶栓前與溶栓后24 h TIBI分級(jí)與NIHSS評(píng)分的比較行配對(duì)資料的Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。TIBI分級(jí)與溶栓治療前后NIHSS評(píng)分和溶栓治療后第90 天時(shí)mRS評(píng)分的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)分析。

2結(jié)果

溶栓治療前不同TIBI血流分級(jí)之間病人的NIHSS評(píng)分兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且TIBI分級(jí)與NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。與溶栓前相比，溶栓后24 h50%(25/50)病人TIBI分級(jí)改善至Ⅲ級(jí)。同一級(jí)別血流病人溶栓前后的NIHSS評(píng)分結(jié)果顯示，Ⅰ級(jí)血流信號(hào)病人溶栓后的NIHSS評(píng)分比溶栓前下降22.8%，Ⅱ級(jí)血流信號(hào)病人溶栓后的NIHSS評(píng)分比溶栓前下降22.8%，Ⅲ級(jí)血流信號(hào)病人溶栓后的NIHSS評(píng)分比溶栓前下降70.5%。溶栓治療后第90天時(shí)，mRS評(píng)分提示療效良好者60%(30/50)、療效不良者40%(20/50)，不同TIBI分級(jí)之間mRS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，二者之間呈負(fù)相關(guān)。詳見表1、表2。

表1　不同血流級(jí)別病人溶栓前后NIHSS評(píng)分　分

表2　溶栓治療后24 h TIBI不同分級(jí)病人

3討論

急性腦梗死發(fā)生后會(huì)出現(xiàn)核心梗死區(qū)和周圍缺血半暗帶區(qū)?！鞍氚祹А眱?nèi)存在著大量處于休眠狀態(tài)或半休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞，這些細(xì)胞僅能維持自身形態(tài)的完整，由于缺少能量的供應(yīng)，無(wú)法行使原有的正常功能?！鞍氚祹А蓖ǔ？沙掷m(xù)24 h，一部分病人在數(shù)天后仍可檢測(cè)到半暗帶的存在，因此，在治療中提到“時(shí)間窗”的概念。在這一時(shí)間內(nèi)，積極采取措施挽救“半暗帶”，使其向正常組織轉(zhuǎn)化，或使其穩(wěn)定不繼續(xù)惡化，以便贏得進(jìn)一步治療的時(shí)間。目前在時(shí)間窗內(nèi)通過(guò)溶栓使血管重新通暢，或建立新的側(cè)支循環(huán)，使原來(lái)處于缺血狀態(tài)的大面積腦細(xì)胞恢復(fù)血流，增加能量物質(zhì)的供應(yīng)，激活休眠與半休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞，逐漸恢復(fù)正常的神經(jīng)功能。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，在影像監(jiān)測(cè)下治療MRA及數(shù)字減影血管造影(DSA)目前應(yīng)用較多，但費(fèi)用昂貴及操作不方便，對(duì)基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)不能及時(shí)完成，且可重復(fù)性差。TCD檢查具有操作安全、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低、反復(fù)操作性、持續(xù)性等優(yōu)點(diǎn)，并可提供單次MRA所不能及的腦血流動(dòng)力學(xué)變化信息，目前已被廣泛應(yīng)用于腦血管病診斷。TCD 通過(guò)血流速度增快的絕對(duì)值、比較不同動(dòng)脈血流速度之間的差值及頻譜形態(tài)改變，血流動(dòng)力學(xué)改變，可以診斷被檢動(dòng)脈是否存在狹窄或閉塞。當(dāng)病人到達(dá)急診室后，經(jīng)臨床檢查評(píng)價(jià)后，TCD 可在床旁迅速檢查有無(wú)顱底大動(dòng)脈閉塞，了解殘余血流信號(hào)；在溶栓過(guò)程中可全程監(jiān)測(cè)血流情況，確定動(dòng)脈是否再通、再通時(shí)間和程度。

本研究根據(jù)指南[4]推薦選用阿替普酶進(jìn)行溶栓，研究顯示Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)間病人的NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明血流分級(jí)與神經(jīng)功能缺損程度呈負(fù)相關(guān)，與周陳等[5]研究結(jié)果一致。經(jīng)過(guò)靜脈溶栓后，同一血流信號(hào)級(jí)別病人溶栓后的NIHSS評(píng)分與溶栓前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與在時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)用阿替普酶溶栓治療使血管再通或部分再通，原來(lái)處于缺血狀態(tài)的腦細(xì)胞恢復(fù)血液供應(yīng)，增加了腦細(xì)胞能量物質(zhì)的供應(yīng)，處于休眠狀態(tài)的腦細(xì)胞被重新激活，逐漸恢復(fù)正常的腦功能有關(guān)。第90天隨訪時(shí)，TIBI分級(jí)較高者神經(jīng)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于分級(jí)較低者。表明在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)及時(shí)恢復(fù)缺血腦組織血流，對(duì)病人中遠(yuǎn)期神經(jīng)功能的恢復(fù)具有重要意義。

由于在腦梗死急性期爭(zhēng)取時(shí)間窗非常重要，因此在溶栓前的TCD檢查中只對(duì)大腦中動(dòng)脈血流進(jìn)行檢測(cè)，可在溶栓后觀察血管再通情況時(shí)，進(jìn)行全面檢查，了解病人側(cè)支循環(huán)開放情況及血管再通情況。目前多項(xiàng)研究表明[6-8]，應(yīng)用于2 MHz 頻率的經(jīng)顱多普勒超聲檢查具有促進(jìn)溶栓的治療作用，并常將溶栓與超聲聯(lián)合應(yīng)用，具體原理需進(jìn)一步研究。

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(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-10-21)

中圖分類號(hào)：R741R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．06．032

文章編號(hào)：1672-1349(2016)06-0648-03

基金項(xiàng)目：秦皇島市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(No.201401A115)