馬金霖

江蘇省老年醫(yī)院(南京 210024)，E-mail：lili_cris@163.com

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老年帕金森氏病病人抑郁、焦慮的臨床評(píng)估及危險(xiǎn)因素分析

馬金霖

江蘇省老年醫(yī)院(南京 210024)，E-mail：lili_cris@163.com

摘要：目的評(píng)估老年帕金森氏病(PD)病人抑郁、焦慮情況，分析影響抑郁、焦慮的可能危險(xiǎn)因素。方法 選擇78例老年P(guān)D病人作為調(diào)查研究對(duì)象，應(yīng)用17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)和漢密頓焦慮量表(HAMA)分別對(duì)病人的抑郁和焦慮情況進(jìn)行評(píng)估，并且根據(jù)評(píng)估結(jié)果將其分為抑郁組和非抑郁組、焦慮組和非焦慮組，利用單因素分析法探討抑郁、焦慮相關(guān)因素，并利用Logistic回歸分析其危險(xiǎn)因素。結(jié)果78例PD病人中抑郁43例(55.12%)，在HAMD-17評(píng)分中出現(xiàn)頻率最高的5個(gè)項(xiàng)目(評(píng)分≥1分)依次為抑郁情緒、全身癥狀、軀體性焦慮、精神性焦慮、工作興趣減退；焦慮46例(58.97%)，在HAMA評(píng)分中出現(xiàn)頻率最高的5個(gè)項(xiàng)目(評(píng)分≥1分)依次為認(rèn)知功能、緊張、焦慮心境、失眠、軀體性焦慮(肌肉系統(tǒng))；病程和UPDRS-Ⅲ評(píng)分與老年P(guān)D病人伴發(fā)抑郁的密切相關(guān)(P<0.05)；受教育程度和UPDRS-Ⅲ評(píng)分與老年P(guān)D病人伴發(fā)焦慮密切相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 抑郁、焦慮在老年P(guān)D病人中發(fā)病率率較高，病程和UPDRS-Ⅲ評(píng)分是病人伴發(fā)抑郁的危險(xiǎn)因素，受教育程度和UPDRS-Ⅲ評(píng)分是病人伴發(fā)焦慮的危險(xiǎn)因素，臨床中應(yīng)針對(duì)PD病人高危因素，及早診斷和治療，提高病人生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：帕金森氏??；抑郁；焦慮；危險(xiǎn)因素；病程；UPDRS-Ⅲ評(píng)分

帕金森氏病(Parkinson’s disease，PD)是一種常見(jiàn)的慢性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)步態(tài)異常和動(dòng)作過(guò)緩等等。PD的發(fā)病率很高，根據(jù)相關(guān)報(bào)道[1]，60歲以上人群PD發(fā)病率為1%～3%，并且隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率也有增加趨勢(shì)。目前關(guān)于帕金森氏病發(fā)病機(jī)制還不太清楚，并且沒(méi)有根治措施，臨床治療多以延緩病情發(fā)展、減輕病人疼痛、提高病人生活等對(duì)癥治療為主。隨著病情的發(fā)展，PD病人常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，尤其是老年P(guān)D病人，而抑郁和焦慮是老年P(guān)D病人的常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。但是如何快速有效地診斷出PD合并抑郁、焦慮一直是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)的工作，因?yàn)镻D和抑郁、焦慮的癥狀十分相似，都具有活動(dòng)減少、注意力渙散、睡眠障礙等臨床表現(xiàn)，再加上膽堿能藥物副反應(yīng)和開(kāi)關(guān)現(xiàn)象干擾等等，導(dǎo)致臨床判定十分困難[2]。另外，目前關(guān)于老年P(guān)D病人抑郁和焦慮的影響因素的研究很少，而且尚無(wú)定論。為此，本研究試圖通過(guò)橫斷面調(diào)查老年P(guān)D病人的抑郁和焦慮水平，統(tǒng)計(jì)分析最主要的臨床標(biāo)準(zhǔn)，探討老年P(guān)D病人抑郁和焦慮的影響因素，為臨床診治老年P(guān)D伴抑郁、焦慮病人提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年5月—2013年5月我院收治的78例老年帕金森氏病病人作為研究對(duì)象，其中男42例，女36例；年齡61歲～85歲(66.3歲±8.6歲)；病程0.8年～12.3年(6.2年±1.4年)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①符合1984 年 10 月全國(guó)錐體外系疾病研討會(huì)關(guān)于帕金森病和帕金森綜合征分類(lèi)(草案)提出的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡≥60歲；③病人知情同意，且簽署知情同意書(shū)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①腦出血、腦炎以及創(chuàng)傷等引起的繼發(fā)性PD病人；②特發(fā)性震顫病人；③進(jìn)行性核上性麻痹、體位性低血壓、紋狀體黑質(zhì)變性病以及正壓性腦積水等帕金森氏疊加綜合征病人；④?chē)?yán)重癡呆病人；⑤心、肺、腎等重要軀體器官病變病人；⑥伴有其他精神疾病或有既往精神病史病人；⑦嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙病人。

1.3研究方法

1.3.1一般資料調(diào)查詳細(xì)收集評(píng)估病人的一般資料，內(nèi)容包括病人姓名、年齡、民族、受教育程度、性別、起病年齡、家族史、既往史、用藥情況、Hoehn-Yahr(H-Y)分期、日常工作生活能力、運(yùn)動(dòng)障礙等。其中日常生活能力評(píng)估采用Lawton和Brody于1969年制定的日常生活能力評(píng)分量表(ADL)評(píng)定，ADL總分14分～56分，分值越高代表日常生活能力越差[4]；②運(yùn)動(dòng)障礙采用帕金森病統(tǒng)一評(píng)分量表中的運(yùn)動(dòng)功能分量表(UPDRS-Ⅲ)評(píng)定，UPDRS-Ⅲ總分0分～56分，分值越高代表運(yùn)動(dòng)障礙越嚴(yán)重[4]。

1.3.2抑郁、焦慮評(píng)估由受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的兩名醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行抑郁和焦慮狀況評(píng)估，評(píng)估結(jié)果取兩者平均值。①抑郁狀況采用17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)進(jìn)行評(píng)估[5]：包括抑郁情緒、絕望感、入睡困難、睡眠不深、精神焦慮、軀體性焦慮、疑病等17項(xiàng)內(nèi)容，測(cè)評(píng)HAMD-17總分≥17分病人納入抑郁組，測(cè)評(píng)HAMD-17總分<17分病人納入非抑郁組；②焦慮狀況采用漢密頓焦慮量表(HAMA)進(jìn)行評(píng)估[5]：包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、軀體性焦慮等14項(xiàng)內(nèi)容，測(cè)評(píng)HAMA總分≥14分病人納入焦慮組，測(cè)評(píng)HAMA總分<14分病人納入非抑郁組。

2結(jié)果

2.1PD病人抑郁、焦慮情況78例PD病人中抑郁者43例(抑郁組)，占55.12%，在HAMD-17評(píng)分中出現(xiàn)頻率最高的5個(gè)項(xiàng)目(評(píng)分≥1分)依次為抑郁情緒(93.02%)、全身癥狀(90.69%)、軀體性焦慮(81.39%)、精神性焦慮(76.74%)、工作興趣減退(74.41%)；焦慮病人46例(焦慮組)，占58.97%，在HAMA評(píng)分中出現(xiàn)頻率最高的5個(gè)項(xiàng)目(評(píng)分≥1分)依次為認(rèn)知功能(97.82%)、緊張(93.47%)、焦慮心境(86.95%)、失眠(84.78%)、軀體性焦慮(肌肉系統(tǒng))(78.26%)。

2.2PD病人伴發(fā)抑郁的危險(xiǎn)因素分析兩組病人受教育程度、病程、H-Y分期、ADL評(píng)分和UPDRS-Ⅲ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)將受教育程度、病程、H-Y分期、ADL評(píng)分和UPDRS-Ⅲ評(píng)分作為自變量，將HAMD-17評(píng)分作為應(yīng)變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)病程和UPDRS-Ⅲ評(píng)分與HAMD-17評(píng)分呈相關(guān)性，說(shuō)明病程和UPDRS-Ⅲ評(píng)分是PD病人伴發(fā)抑郁的危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表1、表2。

表1　抑郁組與非抑郁組相關(guān)影響因素分析

表2　PD伴發(fā)抑郁危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.3PD病人伴發(fā)焦慮的危險(xiǎn)因素分析兩組病人的受教育程度、H-Y分期、ADL評(píng)分和UPDRS-Ⅲ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)將受教育程度、H-Y分期、ADL評(píng)分和UPDRS-Ⅲ評(píng)分作為自變量，將HAMA評(píng)分作為應(yīng)變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)病程和UPDRS-Ⅲ評(píng)分與HAMD-17評(píng)分呈相關(guān)性，說(shuō)明受教育程度和UPDRS-Ⅲ評(píng)分是PD病人伴發(fā)焦慮的危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表3、表4。

表3　慮組與非抑焦慮組相關(guān)影響因素分析

表4　PD伴發(fā)焦慮危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3討論

PD是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)步態(tài)異常和動(dòng)作過(guò)緩等運(yùn)動(dòng)障礙。PD可導(dǎo)致病人生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，生活不能自理，并常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，但是目前PD還無(wú)根治措施，臨床治療多以延緩病情發(fā)展為主[6]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)[7]，抑郁、焦慮是PD病人常見(jiàn)癥狀，尤其是老年病人，在疾病的演變過(guò)程中更易出現(xiàn)抑郁、焦慮等情感障礙。國(guó)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[8]，抑郁和焦慮是老年P(guān)D病人生活質(zhì)量嚴(yán)重惡化的重要原因，因此，有必要加強(qiáng)對(duì)老年P(guān)D病人伴發(fā)抑郁、焦慮的認(rèn)識(shí)，及早進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，提高PD病人的生活質(zhì)量。

目前關(guān)于PD伴發(fā)抑郁、焦慮的發(fā)病率方面文獻(xiàn)報(bào)道差別較大。在抑郁方面，多數(shù)研究結(jié)果顯示，PD病人伴發(fā)抑郁的發(fā)病率為20%～75%[5]，國(guó)外一項(xiàng)關(guān)于79例初發(fā)PD病人10年隨訪(fǎng)研究顯示PD病人抑郁發(fā)生率為55.7%[8]，另外，Bibliographic[9]在研究中顯示40歲以上PD病人伴發(fā)抑郁的發(fā)病率僅為41.9%，而目前較為公認(rèn)的發(fā)病率為40%～55%。本研究的結(jié)果顯示，78例老年P(guān)D病人抑郁的發(fā)病率為55.12%，未與其他研究結(jié)果出現(xiàn)較大差異。在焦慮方面，有報(bào)道[5]指出PD病人焦慮的發(fā)生率稍高于抑郁，但是具體的發(fā)病率調(diào)查報(bào)道結(jié)果差別也很大；朱建忠等[11]對(duì)40歲以上PD病人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，PD病人焦慮的發(fā)生率為41.4%；Amber的一項(xiàng)臨床問(wèn)卷調(diào)查顯示，PD病人的焦慮發(fā)生率高達(dá)60%[11]。本研究結(jié)果顯示，老年P(guān)D病人的焦慮發(fā)病率為58.97%，與Amber的研究結(jié)果非常接近。關(guān)于PD病人抑郁、焦慮發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道差異較大的原因，可能與選定的研究人群和不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)系，本研究對(duì)象主要是針對(duì)老年P(guān)D病人，而老年病人則更容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等情感障礙，所以本研究結(jié)果中的發(fā)生率更高。另外，采用不同的抑郁、焦慮評(píng)估量表也與發(fā)生率有一定的相關(guān)性，陳生弟等[12]在分析國(guó)內(nèi)外相關(guān)評(píng)定量表后認(rèn)為漢密爾頓抑郁量表和漢密頓焦慮量表完全可以用來(lái)評(píng)估病人的抑郁、焦慮程度，為此本研究選取HAMD -17和HAMA作為評(píng)估量表，同時(shí)為了評(píng)估結(jié)果的客觀一致，所有的評(píng)估工作都由兩名固定醫(yī)師獨(dú)立完成評(píng)估，結(jié)果取兩者平均值。

臨床實(shí)踐中，PD和抑郁、焦慮的癥狀十分相似，都具有活動(dòng)減少、注意力渙散、睡眠障礙、淡漠等臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致臨床診斷相對(duì)困難。本研究結(jié)果證實(shí)，老年P(guān)D伴抑郁病人HAMD -17評(píng)分項(xiàng)目中出現(xiàn)頻次最多的5項(xiàng)依次是抑郁情緒、全身癥狀、遲滯、精神性焦慮、工作興趣減退，而這5項(xiàng)典型表現(xiàn)與單純抑郁病人和PD非抑郁病人的表現(xiàn)均有所不同，根據(jù)相關(guān)研究[13]顯示，單純抑郁病人的有罪感、自責(zé)以及自殺等癥狀表現(xiàn)十分顯著，而這些癥狀在PD伴抑郁病人中表現(xiàn)并不突出，另外，相關(guān)研究[6]發(fā)現(xiàn)PD非抑郁病人雖然全身癥狀、遲滯癥狀表現(xiàn)十分顯著，但是在抑郁情緒、精神性焦慮和工作興趣減退方面并無(wú)突出表現(xiàn)，因此，臨床診斷上注意觀察老年P(guān)D病人抑郁情緒、精神性焦慮和工作興趣減退癥狀是否表現(xiàn)顯著，有助于對(duì)老年P(guān)D病人伴發(fā)抑郁的診斷。在老年P(guān)D病人焦慮癥狀表現(xiàn)方面，本研究結(jié)果也證實(shí)，老年P(guān)D伴發(fā)焦慮病人HAMA評(píng)分項(xiàng)目中出現(xiàn)頻次最多的5項(xiàng)依次是認(rèn)知功能、緊張、焦慮心境、失眠、軀體性焦慮(肌肉系統(tǒng))，而根據(jù)鄭玉敏等[14]對(duì)帕金森病人非運(yùn)動(dòng)癥狀的研究，除認(rèn)知功能和失眠癥狀表現(xiàn)外，其他3項(xiàng)在PD非焦慮病人中表現(xiàn)均不顯著，因此，臨床診斷中關(guān)注病人緊張、焦慮心境和焦慮(肌肉系統(tǒng))等癥狀表現(xiàn)可以為PD病人焦慮狀態(tài)做出真實(shí)的評(píng)價(jià)。

目前，PD病人伴發(fā)抑郁、焦慮的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，在有限的研究中，也因?yàn)檠芯繉?duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)和納入分析的影響因素不同，導(dǎo)致研究結(jié)論存在一定的差異。本研究中將年齡、性別、受教育程度、起病年齡、病程、H-Y分期、ADL評(píng)分、UPDRS-Ⅲ評(píng)分和左旋多巴日服量等因素納入評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)對(duì)抑郁組和非抑郁組、焦慮組與非焦慮組組間比較發(fā)現(xiàn)，PD伴抑郁病人的受教育程度、病程、H-Y分期、ADL評(píng)分和UPDRS-Ⅲ評(píng)分與PD非焦慮病人比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PD伴焦慮病人的受教育程度、H-Y分期、ADL評(píng)分和UPDRS-Ⅲ評(píng)分與PD非焦慮病人差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)以上明顯差異進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，病程和UPDRS-Ⅲ評(píng)分與病人伴發(fā)抑郁成明顯的相關(guān)性，而受教育程度和UPDRS-Ⅲ評(píng)分與病人伴發(fā)焦慮成明顯的相關(guān)性，兩者的危險(xiǎn)因素并不完全一致。分析其原因可能是隨著病情的發(fā)展，影響了去甲腎上腺能神經(jīng)元和5-羥色胺能神經(jīng)元，并導(dǎo)致單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)含量下降，從而引起抑郁，因此病程導(dǎo)致的抑郁是一種巴胺能神經(jīng)元生病因引起的器質(zhì)性抑郁，而焦慮更多的則是心理性因素，所以病程并不是產(chǎn)生病人焦慮的主要原因。UPDRS-Ⅲ評(píng)分反映的是病人的運(yùn)動(dòng)障礙程度，UPDRS-Ⅲ評(píng)分越高代表運(yùn)動(dòng)障礙越嚴(yán)重，而運(yùn)動(dòng)障礙的加重也勢(shì)必會(huì)給病人的心理產(chǎn)生影響，從而影響到病人的情緒，引起抑郁和焦慮。另外，在本研究中受教育程度與焦慮的發(fā)生率呈正相關(guān)性，但是相關(guān)研究結(jié)果顯示，受教育程度越高病人伴發(fā)焦慮的發(fā)病率越低[6]，這與本研究結(jié)果并不相符，本研究認(rèn)為，高學(xué)歷老年P(guān)D病人的社會(huì)地位越高，對(duì)日常生活的訴求也較高，但是病痛的困擾難免會(huì)降低其日常生活質(zhì)量，從而導(dǎo)致病人內(nèi)心負(fù)擔(dān)較大，容易產(chǎn)生焦慮情感障礙，當(dāng)然這種明顯的差異也可能與研究對(duì)象選擇人群有關(guān)。

綜上所述，抑郁和焦慮在老年P(guān)D病人中發(fā)病率較高，病程和UPDRS-Ⅲ評(píng)分是病人伴發(fā)抑郁的危險(xiǎn)因素，受教育程度和UPDRS-Ⅲ評(píng)分是病人伴發(fā)焦慮的危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)重視PD病人抑郁和焦慮變化，提高PD病人抑郁和焦慮診斷率，針對(duì)PD伴發(fā)抑郁、焦慮病人給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，必要時(shí)給予抗抑郁或抗焦慮藥物治療，提高病人的生活質(zhì)量。

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(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-10-07)

中圖分類(lèi)號(hào)：R742.5R245

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．06．033

文章編號(hào)：1672-1349(2016)06-0650-04