胡曉艷，張　樺，朱　瑜，毛伯根

上海市臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(上海 200435)，E-mail：mmhuxiaoyan@163.com

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家庭醫(yī)生高血壓病人契約式管理190例效果觀察

胡曉艷，張樺，朱瑜，毛伯根

上海市臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(上海 200435)，E-mail：mmhuxiaoyan@163.com

摘要：目的 探索家庭醫(yī)生對(duì)高血壓病人進(jìn)行契約式管理的效果。方法 家庭醫(yī)生采取契約式服務(wù)、預(yù)約門(mén)診及利用高血壓信息管理平臺(tái)等管理模式對(duì)190例高血壓病人進(jìn)行分層分級(jí)管理，分別在管理前、后3年進(jìn)行效果觀察。結(jié)果高血壓病人管理3年后與管理前相比，病人血壓達(dá)標(biāo)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，在規(guī)律服藥、非藥物干預(yù)等高血壓防治知識(shí)的知曉率及高血壓并發(fā)癥認(rèn)知方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 結(jié)論 家庭醫(yī)生通過(guò)建立穩(wěn)定的契約關(guān)系進(jìn)行社區(qū)高血壓病人管理是提高病人的治療依從性、降低高血壓級(jí)別和提高血壓控制達(dá)標(biāo)率的有效方法。

關(guān)鍵詞：高血壓；家庭醫(yī)生；契約式管理；規(guī)律服藥；非藥物干預(yù)

高血壓是最常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病之一，是冠心病、腦卒中等心腦血管疾病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)人群健康危害極大。慢性病防治的實(shí)踐證明，依托社區(qū)開(kāi)展防治工作是預(yù)防和控制高血壓的有效方法。隨著上海市疾控中心-區(qū)疾控中心-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的疾病預(yù)防三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的日益完善，為了更好地提高社區(qū)高血壓管理工作的質(zhì)量，我中心探索開(kāi)展了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門(mén)診家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)，對(duì)家庭責(zé)任制醫(yī)生信任、到中心就診的高血壓病人提供契約式精細(xì)化管理模式，目前已對(duì)轄區(qū)內(nèi)190例簽約高血壓病人進(jìn)行規(guī)范化管理3年，現(xiàn)對(duì)管理效果進(jìn)行評(píng)估。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2012年8月—2015年9月在臨汾路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的轄區(qū)內(nèi)常住高血壓病人190例。其中男73例(38.42%)，女117例(61.58%)，60歲以下31例(16.32%)，60歲以上127例(83.68%)，年齡(69.50±19.50)歲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未使用降壓藥物的情況下，血壓持續(xù)或3次非同日收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg，或正在服用降壓藥病人。②行動(dòng)方便，不伴有嚴(yán)重心、腦、腎等并發(fā)癥，可長(zhǎng)期到全科門(mén)診就診的病人。③對(duì)提供隨訪管理服務(wù)的家庭醫(yī)生充分的信任，可以保證80%以上的健康問(wèn)題愿意到該家庭醫(yī)生門(mén)診就診處理。④知情同意，愿意接受家庭醫(yī)生提供的高血壓契約式精細(xì)化管理。

1.3“閘北區(qū)社區(qū)高血壓信息管理系統(tǒng)”高血壓管理危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

高血壓管理危險(xiǎn)分層

1.2方法

1.2.1家庭醫(yī)生與管理對(duì)象高血壓病人進(jìn)行簽約發(fā)放管理手冊(cè)及家庭醫(yī)生聯(lián)系方式，形成穩(wěn)定的契約式健康服務(wù)關(guān)系。

1.2.2管理前基線(xiàn)調(diào)查將相關(guān)信息錄入電子平臺(tái)，家庭醫(yī)生利用“閘北區(qū)社區(qū)高血壓信息管理系統(tǒng)”，對(duì)管理對(duì)象進(jìn)行高血壓病情評(píng)估和危險(xiǎn)因素分層.

1.2.3進(jìn)行相關(guān)隨訪管理工作完善每次高血壓電子隨訪檔案的錄入。高血壓低危病人1級(jí)管理，每3個(gè)月隨訪1次，中危病人二級(jí)管理，每2月隨訪1次，高血壓高危病人三級(jí)管理，每月隨訪1次。每年度對(duì)管理病人進(jìn)行血壓控制評(píng)估，按照病人全年血壓控制情況分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)。優(yōu)良：全年有四分之三以上時(shí)間血壓記錄在140/90 mmHg以下(>9個(gè)月)。尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90 mmHg以下(>6個(gè)月)。不良：全年有二分之一或以上時(shí)間血壓記錄在140/90 mmHg以上(≥6個(gè)月)。家庭醫(yī)生根據(jù)病人全年血壓評(píng)估結(jié)果，結(jié)合其高血壓危險(xiǎn)層別(每年進(jìn)行一次臨床評(píng)估)重新確定病人的管理組別。

1.2.4家庭醫(yī)生主要采用預(yù)約全科門(mén)診的形式開(kāi)展社區(qū)高血壓病人的隨訪管理保證每次預(yù)約門(mén)診與病人有效交流溝通時(shí)間不少于12 min。通過(guò)每次預(yù)約門(mén)診，家庭醫(yī)生需深入、持續(xù)的了解被管理高血壓病人生理、心理及社會(huì)因素對(duì)高血壓的影響。并進(jìn)行以管理對(duì)象為中心的健康維護(hù)。了解管理對(duì)象的生活背景、家庭情況、心理特點(diǎn)，建立家庭對(duì)高血壓疾病控制的支持系統(tǒng)。提供個(gè)性化健康指導(dǎo)，對(duì)病人進(jìn)行高血壓基本知識(shí)教育，并就運(yùn)動(dòng)、飲食、煙酒等生活方式進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。使病人形成良好的生活行為方式。根據(jù)高血壓病人的實(shí)際病情變化調(diào)整治療方案。指導(dǎo)病人自我管理，教會(huì)病人進(jìn)行血壓、脈搏、體重指數(shù)等的自我監(jiān)測(cè)技能，向病人提供管理工具，掌握高血壓防治知識(shí)，轉(zhuǎn)變病人對(duì)高血壓防治的態(tài)度，讓病人共同參與高血壓病的控制管理工作。

1.2.5效果評(píng)價(jià)方法血壓水平：被測(cè)者采取坐位，用汞柱血壓計(jì)測(cè)量右上臂血壓2次，每次間隔放松袖帶休息1 min，記錄兩次收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)的平均值。血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為SBP<140 mmHg，DBP<90 mmHg。通過(guò)對(duì)管理前及3年后“閘北區(qū)社區(qū)高血壓信息管理系統(tǒng)”中非藥物干預(yù)、規(guī)律服用高血壓藥物情況分析，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷分析評(píng)估高血壓非藥物治療知曉率及高血壓并發(fā)癥認(rèn)知情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1管理前后血壓控制情況比較建卡簽約時(shí)及年度最后1次隨訪血壓時(shí)測(cè)量血壓達(dá)標(biāo)<140/90 mmHg為正常。家庭醫(yī)生契約式管理前正常56例(29.47%)，管理后167例(87.90%)，家庭醫(yī)生契約式管理前后高血壓病人的血壓控制情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=133.729，P<0.01)，血壓的達(dá)標(biāo)率與管理前相比明顯提高。詳見(jiàn)表1。

表1　家庭醫(yī)生契約式管理前后

2.2管理前后健康行為生活方式知曉情況比較家庭醫(yī)生契約式管理前后高血壓病人的健康生活方式知曉情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2　家庭醫(yī)生契約式管理前后高血壓病人健康行為生活方式知曉情況比較　例(%)

2.3管理前后并發(fā)癥知曉情況比較管理對(duì)象在契約式管理前后對(duì)冠心病、腦卒中及腎功能不全并發(fā)癥的認(rèn)知情況明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3　家庭醫(yī)生契約式管理前后高血壓并發(fā)癥知曉情況比較 　例(%)

2.4管理前后規(guī)律服藥情況比較通過(guò)家庭醫(yī)生3年契約式管理，高血壓病人不規(guī)律服藥的現(xiàn)象明顯下降，病人服藥依從性明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表4。

表4　家庭醫(yī)生契約式管理前后服藥依從性情況比較 　例(%)

3討論

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)是高血壓病防治工作的最前沿，通過(guò)社區(qū)家庭醫(yī)生進(jìn)行防治是有效的途徑。但目前上海各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓病人管理工作中仍普遍存在的一系列問(wèn)題：包括門(mén)診診療與隨訪管理脫節(jié)，家庭醫(yī)生與高血壓管理的病人不能進(jìn)行有效溝通、及時(shí)健康教育；缺少個(gè)性化的治療及并發(fā)癥的預(yù)防方案；常規(guī)的健康教育模式下病人過(guò)量飲酒、吸煙、嗜鹽、性情急躁、超體重等危險(xiǎn)因素改變很少；存在自行停藥、換藥等現(xiàn)象；病人在治療中對(duì)高血壓藥物副反應(yīng)等方面的疑惑；只注重血壓的高低，依靠不停調(diào)整高血壓用藥來(lái)達(dá)到管理高血壓的目標(biāo)等，從而影響了社區(qū)高血壓診療管理的效果和效率。

臨汾社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2011年起探索開(kāi)展基于家庭醫(yī)生制服務(wù)的社區(qū)高血壓病人契約式管理工作，目前已對(duì)轄區(qū)內(nèi)190例簽約高血壓病人進(jìn)行規(guī)范化管理3年，使高血壓3級(jí)管理人數(shù)由71例降為36例，使管理人群對(duì)高血壓健康行為生活方式及并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)、重視情況提高。尤其在適量運(yùn)動(dòng)、平衡心理、戒酒限煙等可變危險(xiǎn)因素方面有很大提高。實(shí)踐證明，通過(guò)穩(wěn)定契約式門(mén)診管理的模式，高血壓病人與家庭醫(yī)生直接建立了信任穩(wěn)定長(zhǎng)期關(guān)系，使病人血壓控制、服藥依從性及高血壓知識(shí)的知曉得到了提高。

家庭醫(yī)生與高血壓病人自愿建立穩(wěn)定的契約關(guān)系，有助于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高病人對(duì)醫(yī)生的信任。同時(shí)，家庭醫(yī)生可以在每次門(mén)診診療時(shí)對(duì)管理病人有針對(duì)性地進(jìn)行個(gè)性化，持續(xù)性的照顧。家庭醫(yī)生通過(guò)執(zhí)行SOAPE診療法，即主觀證據(jù)(Subjective data)、客觀證據(jù)(Objective data)、評(píng)估(Assessment)、計(jì)劃(Plan)、病人教育(Education)，利用整個(gè)全科門(mén)診的診療時(shí)間持續(xù)、有計(jì)劃地進(jìn)行高血壓的診療、個(gè)性化健康教育，并逐步引導(dǎo)病人參與自我健康管理活動(dòng)，提高了高血壓管理的效率及效果。

病人全部實(shí)行預(yù)約家庭醫(yī)生門(mén)診的形式進(jìn)行高血壓的管理，保證家庭醫(yī)生有足夠的時(shí)間進(jìn)行診療和醫(yī)患溝通，促使診療的成功，有助提高病人依從性。解決了既往家庭醫(yī)生上門(mén)隨訪的形式性的管理方式，節(jié)約了家庭醫(yī)生的時(shí)間，提高了高血壓管理的效率及效果。

家庭醫(yī)生在進(jìn)行門(mén)診高血壓管理時(shí)，利用高血壓電子管理平臺(tái)，及時(shí)更新高血壓病人的用藥、并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素、健康教育信息，使家庭醫(yī)生掌握高血壓病人疾病動(dòng)態(tài)情況，隨時(shí)調(diào)閱家庭健康檔案，更有利于提高高血壓管理的效率及效果。

綜上所述，通過(guò)家庭醫(yī)生與高血壓病人建立契約式服務(wù)關(guān)系，預(yù)約門(mén)診進(jìn)行管理是提高病人的治療依從性、降低血壓級(jí)別和提高血壓達(dá)標(biāo)率的有效方法，值得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣。家庭醫(yī)生仍需要不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，更好地為居民服務(wù)，保護(hù)居民健康。

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(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-10-28)

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.1R255.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．06．040

文章編號(hào)：1672-1349(2016)06-0666-03