張瑞珍+劉亞

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)阿替普酶（rt-PA）與尿激酶靜脈溶栓治療大面積肺栓塞的療效與安全性。方法 42例大面積肺栓塞患者， 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（22例）和對(duì)照組（20例）。實(shí)驗(yàn)組采用rt-PA治療， 對(duì)照組采用尿激酶治療， 均采用2 h靜脈泵入溶栓治療方案。觀察兩組患者溶栓的效果、出血率及死亡率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者總有效率為95.5%， 對(duì)照組為90.0%， 兩組總有效率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）； 兩組出血率與死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 rt-PA、尿激酶兩種藥物對(duì)大面積肺栓塞溶栓效果相當(dāng)， rt-PA可降低患者的死亡率和并發(fā)癥， 對(duì)于大面積肺栓塞安全性高， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 阿替普酶；尿激酶；大面積肺栓塞；療效；安全性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.127

近年來(lái)肺栓塞的發(fā)病率高， 大面積肺栓塞的病死率高， 超過(guò)50%[1]， 而及時(shí)診斷與早期溶栓治療可使死亡率下降到7%左右。溶栓治療是臨床醫(yī)生研究的熱點(diǎn)[2]。目前常用的溶栓藥物主要有尿激酶、rt-PA、瑞替普酶等[3]， 本院多采用尿激酶、rt-PA溶栓治療， 本研究選取本院2013年11月～

2015年11月的42例急性大面積肺栓塞患者進(jìn)行分析， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年11月～2015年11月經(jīng)肺動(dòng)脈CT血管造影（CTA）確診為大面積肺栓塞的住院患者42例。患者均行雙下肢深靜脈彩超檢查提示存在不同程度的深靜脈血栓形成。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（22例）和對(duì)照組（20例）。實(shí)驗(yàn)組中男12例， 女10例， 平均年齡（55.0±10.3）歲；其中近期有手術(shù)史者6例， 骨折者4例， 腫瘤者3例， 自身免疫性疾病服用激素者2例， 慢性心房顫動(dòng)（房顫）者5例， 長(zhǎng)途客車司機(jī)2例。對(duì)照組中男9例， 女11例， 平均年齡（58.0±6.8）歲；其中近期有手術(shù)史者7例， 有骨折者5例， 腫瘤者2例， 腎病綜合征服用激素者2例， 系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例， 慢性房顫者3例。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2014ESC《急性肺栓塞診斷和管理指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有氣喘、呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血等癥狀；②血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y、低碳酸血癥；③血漿D-二聚體升高；④肺動(dòng)脈CTA 證實(shí)肺動(dòng)脈主干及分支栓塞；⑤存在血流動(dòng)力學(xué)異常；⑥發(fā)病時(shí)間<2周；⑦心臟彩超提示肺動(dòng)脈高壓和或右心功能不全； ⑧心肌酶增高。

1. 3 治療方法 兩組患者入院后均重癥監(jiān)護(hù)、嚴(yán)格臥床、適當(dāng)鎮(zhèn)靜、呼吸循環(huán)支持。實(shí)驗(yàn)組患者給予50 mg rt-PA加入溶媒50 ml， 應(yīng)用微量泵25 ml/h速度靜脈泵入。對(duì)照組給予尿激酶2萬(wàn)IU/kg加入生理鹽水50 ml靜脈泵入2 h， 兩組均給藥結(jié)束后2 h復(fù)查活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）， 其水平低于正常值的2倍后給予低分子肝素鈣抗凝治療。

1. 4 觀察指標(biāo) 觀察溶栓過(guò)程中癥狀好轉(zhuǎn)及24 h后螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）提示肺動(dòng)脈充盈缺損恢復(fù)例數(shù)；記錄溶栓過(guò)程中患者出血率、死亡率。

1. 5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5] 溶栓后24 h復(fù)查CTPA判定治療效果， 治愈：指呼吸困難等癥狀消失；有效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕；無(wú)效：指呼吸困難等癥狀無(wú)明顯變化；惡化：呼吸困難等癥狀加重。總有效率 =治愈率+有效率。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組患者治愈12例， 有效9 例， 無(wú)效1 例， 惡化0例， 總有效率為95.5%；對(duì)照組患者治愈10例， 有效8例， 無(wú)效2例， 惡化0例， 總有效率為90.0%。兩組總有效率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組出血率與死亡率比較 兩組患者在進(jìn)行溶栓治療后， 實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)2例出血， 其中輕度消化道出血1 例， 重度腦出血1 例， 出血率為9.1%；對(duì)照組患者出現(xiàn)8例出血， 分別為重度腦出血2例、盆腔出血2例、輕度消化道出血4例， 出血率為40.0%， 兩組患者出血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腦出血均為致死性， 其中實(shí)驗(yàn)組1例死亡， 死亡率為4.5%；對(duì)照組2例死亡， 死亡率為10.0%， 兩組死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣， 急性大面積肺栓塞主要表現(xiàn)為突然呼吸困難， 瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷、咯血等[6]。心源性休克或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者， 如無(wú)絕對(duì)禁忌證， 溶栓是一線治療。早期有效溶栓治療可促進(jìn)患者肺部血栓部分或全部溶解， 消除局部血流阻塞， 提高肺部血流灌注量， 最終在減輕心臟負(fù)荷的同時(shí)降低死亡率。目前， 尿激酶、rt-PA是臨床常用的纖溶酶原激活類溶栓藥物。

尿激酶為第一代溶栓劑， 可直接激活血纖溶酶原， 導(dǎo)致纖維蛋白原降解， 發(fā)揮溶栓作用。rt-PA為重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活劑， 在誘導(dǎo)纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶方面效果更強(qiáng)。急性大面積肺栓塞伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)用后可迅速溶解血栓， 并降低肺動(dòng)脈壓。本研究結(jié)果顯示， 實(shí)驗(yàn)組患者總有效率為95.5%， 對(duì)照組患者總有效率為90.0%， 兩組總有效率比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

從藥代動(dòng)力學(xué)方面分析， 尿激酶的半衰期長(zhǎng)， 且其對(duì)纖維蛋白無(wú)選擇性溶解， 其特異性差， 導(dǎo)致纖維蛋白原廣泛消耗， 易導(dǎo)致出血等并發(fā)癥， 而rt-PA可以迅速?gòu)难h(huán)中清除， 大約20 min后血漿中rt-PA的含量降至初始值的1/10， rt-PA能夠選擇性的溶解血栓表面的纖維蛋白， 出血風(fēng)險(xiǎn)小。在本研究中， 實(shí)驗(yàn)組患者有2例出血， 出血率為9.1%， 死亡1例， 死亡率為4.5%；對(duì)照組患者有8例出血， 出血率為40.0%， 死亡2例， 死亡率為10.0%， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 急性大面積肺栓塞患者應(yīng)用rt-PA溶栓治療可獲益， 且出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小， 可推薦選用rt-PA方案。

參考文獻(xiàn)

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[2] 秦龍飛， 李麗君. 不同尿激酶溶栓方案對(duì)肺栓塞后血液凝血及纖溶系統(tǒng)的影響. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2010， 48（27）：19-27.

[3] 張明亮， 王愛(ài)萍， 尹魯驊， 等. 急性大面積肺栓塞應(yīng)用不同劑量瑞替普酶溶栓治療的血流動(dòng)力學(xué)效果及安全性. 心臟雜志， 2014， 26（5）：550-553.

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[收稿日期：2016-06-23]