韓莉莉 史振峰

摘 要 循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)是近年來國際臨床領(lǐng)域迅速發(fā)展起來的一種全新的醫(yī)學(xué)模式，是完美的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識和患者價值的有機(jī)統(tǒng)一。將循證醫(yī)學(xué)理念引入高校學(xué)生培養(yǎng)是提高臨床學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的重要舉措。通過將教師的授課內(nèi)容以及學(xué)生的學(xué)習(xí)效果通過正確的教學(xué)方法串聯(lián)起來，并用循證醫(yī)學(xué)思想全方位指導(dǎo)醫(yī)學(xué)研究生的過程培養(yǎng)，對醫(yī)學(xué)生樹立正確的臨床思維模式和拓展知識面、提高科學(xué)思維和創(chuàng)新能力、培養(yǎng)創(chuàng)新人才具有重要的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)；實踐與應(yīng)用

在當(dāng)今知識大爆炸的年代，臨床醫(yī)學(xué)研究突飛猛進(jìn)，日新月異，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式過分偏重知識及技術(shù)的傳授，教學(xué)方法落后而且缺乏創(chuàng)意，束縛了學(xué)生的思路，顯示出大量弊端，這就要求教育模式向素質(zhì)教育方向轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)生必須具備獨立性、網(wǎng)絡(luò)性，前導(dǎo)性，創(chuàng)新性思維方式才能實現(xiàn)自身的可持續(xù)性發(fā)展，教學(xué)模式和循證醫(yī)學(xué)思想的出現(xiàn)為臨床醫(yī)學(xué)改革指引了新的方向"

循證醫(yī)學(xué)（英語：Evidence-based medicine，縮寫為EBM），意為"遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)"，又稱實證醫(yī)學(xué)，港臺地區(qū)也譯為證據(jù)醫(yī)學(xué)。其核心思想是醫(yī)療決策（即病人的處理，治療指南和醫(yī)療政策的制定等）應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時也重視結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗。EBM是20世紀(jì)90年代以來在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)迅速發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)。世界著名臨床流行病學(xué)家 David Sackett教授將其定義為： “慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最佳證據(jù)來確定患者的治療措施”EBM的核心思想是“任何醫(yī)療行為和決策的確定都應(yīng)遵循臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的客觀最佳證據(jù)”，從而制訂出科學(xué)的預(yù)防對策和措施，形成診療規(guī)范和專家共識，最終達(dá)到科學(xué)有效地預(yù)防疾病、促進(jìn)健康和提高生命質(zhì)量的目的。EBM的精髓是在醫(yī)療決策中將最佳臨床證據(jù)、臨床經(jīng)驗與患者個體情況甚至是獨特的價值觀相結(jié)合。目前國際上公認(rèn)證實某種療法有效性和安全性的隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價或薈萃分析是最佳臨床證據(jù)。關(guān)于臨床經(jīng)驗，則是指醫(yī)生根據(jù)個人臨床技能和既往經(jīng)驗對患者的健康狀況進(jìn)行評價，評估治療風(fēng)險和效益，分析治療預(yù)期以及判斷預(yù)后的能力。只有建立在EBM基礎(chǔ)之上的經(jīng)驗才是值得信賴的。

從醫(yī)學(xué)界對循證醫(yī)學(xué)的定義和理解來看，循證醫(yī)學(xué)不是一門醫(yī)學(xué)，不與內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)等并列，它是一種“思想+若干理論體系+若干系統(tǒng)的科學(xué)方法”；循證醫(yī)學(xué)甚至不是一門學(xué)科（先驅(qū)Gordon Guyatt反對將循證醫(yī)學(xué)列為學(xué)科，中圖分類法也從未給它一個位置）；循證醫(yī)學(xué)最核心的方法學(xué)（Methodology）是流行病學(xué)、臨床流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、計算機(jī)科學(xué)等等的集合而非新事物，但又由此衍生出了新的方法。

由此可見，循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)、研究和實踐應(yīng)用的高級階段，其核心是要告訴臨床醫(yī)學(xué)工作者如何做才更科學(xué)。循證主要是將“臨床證據(jù)”進(jìn)行了辨析和歸納。因此，在臨床教學(xué)實踐中，必須首先讓學(xué)生知道什么是“臨床證據(jù)”，其次是讓學(xué)生掌握如何對結(jié)合臨床經(jīng)驗對“臨床證據(jù)”進(jìn)行辨析和歸納。

1 什么是臨床證據(jù)

首先，理論推演或推導(dǎo)絕不是證據(jù)，只有諸如：人體外實驗、專家意見、個案報道、病例對照研究、隊列研究、非隨機(jī)對照試驗、隨機(jī)對照試驗等等，才是“臨床證據(jù)”。因此，早期的循證先驅(qū)，就制定了證據(jù)金字塔，對臨床證據(jù)按照研究設(shè)計類型從高到低進(jìn)行了排序，RCT就被定為了臨床研究的”金標(biāo)準(zhǔn)“（gold standard）。 但是，證據(jù)分級的過程遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有結(jié)束，人們發(fā)現(xiàn)，不是所有的研究都可能進(jìn)行RCT，也不是所有RCT（隨機(jī)對照實驗）都有如此高的質(zhì)量，有些質(zhì)量控制差的所謂RCT，還不及比它等級低的隊列研究靠譜。于是，這種分級方法又進(jìn)行了許多的調(diào)整，逐步過渡到了量化的的時代，比如通過評價研究的具體細(xì)節(jié)，對證據(jù)進(jìn)行升降級等，至今這個體系仍在改進(jìn)之中。

循證醫(yī)學(xué)的第二個要點是個人的臨床經(jīng)驗和專業(yè)技能。它是指醫(yī)生判斷病人的健康狀況、建立診斷、判斷患者對干預(yù)措施可能獲得的效益和風(fēng)險比的能力。循證醫(yī)學(xué)對臨床經(jīng)驗和醫(yī)生的技能同時并重，由于單純證據(jù)不能夠有效的處置患者，循證實踐必須與臨床經(jīng)驗相結(jié)合。正如Sack-ett所指出的“沒有臨床技能，實踐冒著被外部證據(jù)壓制的危險，即使最好的證據(jù)也可能不適當(dāng)，不正確地用于個體病人”。

2 臨床證據(jù)的收集

站在臨床醫(yī)生或臨床教學(xué)者的角度，循證醫(yī)學(xué)給臨床治療提供了相對真實、信得過的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是對患者的醫(yī)療保健措施做出決策時，要明確、果斷地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)。證據(jù)大抵來自這幾個方面：

1級：收集所有質(zhì)量可靠的RCT后作出的系統(tǒng)評價或Meta分析結(jié)果、大樣本多中心隨機(jī)對照試驗

II級：單個大樣本的RCT結(jié)果

III級：有對照但未用隨機(jī)方法分組的研究病例對照研究和隊列研究

IV級：無對照的系列病例觀察

V級：專家意見、描述性研究、病例報告

從I級到V級的論證強(qiáng)度逐級降低。循證醫(yī)學(xué)中倡導(dǎo)以滿意的終點為主要的觀察指標(biāo)，常常是疾病的發(fā)生率、致死率、致殘率、生存時間、生存質(zhì)量、預(yù)后及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等指標(biāo)。而且經(jīng)常選用前1-2級的證據(jù)，這些RCT試驗往往都是歷經(jīng)幾年、甚至十幾年及更多時間對病人的觀察，而且經(jīng)常是多中心、上千或者幾萬例病人的觀察。上面的4級、5級證據(jù)基本上認(rèn)為是可靠性很差的，只有在目前沒有依據(jù)可以參考的情況下才選用。目前，各項診治指南的制定也多會列出證據(jù)的分級，如果在1-2級的證據(jù)經(jīng)常是被采納的。如果有1-2級的證據(jù)也有4-5的證據(jù)，且觀點相反的話，指南會直接告訴你4-5是不能被使用的。如果沒有好的也就是1-2級證據(jù)，只有4-5級證據(jù)，就可能是模糊的推薦，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗和病人的實際情況決定是否采納。

3 臨床證據(jù)的分析和合成

我院教學(xué)科近幾年在創(chuàng)造EBM 學(xué)習(xí)條件，強(qiáng)化EBM意識、改進(jìn)教學(xué)方法和內(nèi)容等方面不斷進(jìn)行教學(xué)探索和改進(jìn)。鼓勵授課臨床教師通過各種渠道如網(wǎng)絡(luò)多媒體、遠(yuǎn)程教育等資源進(jìn)行自我學(xué)習(xí)，同時舉辦不同層次的專題講座$學(xué)術(shù)活動和培訓(xùn)班，由引進(jìn)的博士人才或?qū)I(yè)人士授課，介紹EBM相關(guān)知識和文獻(xiàn)檢索知識，普及宣傳國內(nèi)外的各種醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，如 PubMend Medline、CKNI等，組織與加強(qiáng)EBM的學(xué)習(xí)，同時使研究證據(jù)的查尋方便、簡捷。

完善教師晉升制度，在晉升過程中注重發(fā)表論文的質(zhì)，而不是一味地強(qiáng)調(diào)數(shù)量，以期刊等級作為主要評價指標(biāo)。探索有效的教學(xué)形式，制定了EBM理論教學(xué)內(nèi)容，并以EBM討論課形式進(jìn)行教學(xué)實踐，特別是在日常教學(xué)查房和臨床見實習(xí)帶教中結(jié)合具體病例進(jìn)行臨床 EBM 實踐，并在備課過程中將最佳研究證據(jù)充分體現(xiàn)。

4 臨床證據(jù)的辨析和歸納需要與臨床經(jīng)驗相結(jié)合

循證醫(yī)學(xué)特別強(qiáng)調(diào)證據(jù)，強(qiáng)調(diào)用科學(xué)的方法說服人的證據(jù)，這里主要指的就是合理的試驗設(shè)計和合理的統(tǒng)計學(xué)方法。因為循證醫(yī)學(xué)用合理的邏輯學(xué)方法來說服別人，所以更容易被人接受。但是循證醫(yī)學(xué)也有缺陷，就是因為它對證據(jù)的強(qiáng)調(diào)，而無法在個體化治療上有很好的體現(xiàn)。對于一個個體來說，發(fā)生還是沒有發(fā)生，沒有一個百分比的意義，你可以從性別、年齡、種族、甚至基因等等各種因素去分析這個個體，然后判斷出他可能會是一個什么樣的結(jié)果，就算可能性是99.99%，這個個體也會為那0.01%而糾結(jié)。而你不敢說100%，因為你拿不出有說服力的證據(jù)。這也就回到了循證醫(yī)學(xué)是否需要臨床經(jīng)驗的問題上了。筆者認(rèn)為：病人是多種多樣的，對于疾病，人們了解的越多，也會發(fā)現(xiàn)未知的更多。循證是科學(xué)的，但只是幫助醫(yī)生制定診療計劃的一種輔助手段，但病人真正需要的，是個體化的治療方案，是結(jié)合了科學(xué)的依據(jù)、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，甚至病人的治療效果，一點一點推定出來的治療方案。盡管循證醫(yī)學(xué)講求比傳統(tǒng)經(jīng)驗治療更專業(yè)，更系統(tǒng)，更數(shù)據(jù)化（講求證據(jù)）。但證據(jù)的辨析和歸納往往又無法指向唯一性或確定性。至此，在這種情況下，醫(yī)生個人經(jīng)驗又不可忽略，故循證是基于當(dāng)前研究的最佳證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，做出符合患者價值觀的臨床決策。

總之，EBM教學(xué)模式具有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式不可取代的優(yōu)勢，旨在教導(dǎo)學(xué)生掌握在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，規(guī)范研究和應(yīng)用證據(jù)分析問題，最終進(jìn)行更合理臨床決策以解決問題的技能，代表了最新最先進(jìn)的臨床醫(yī)師培養(yǎng)手段。相信在當(dāng)前的教學(xué)實踐中，將EBM教學(xué)模式融入臨床教學(xué)中，并始終貫徹EBM教學(xué)程序，在臨床實踐中廣泛推廣，一定會改變學(xué)生被動學(xué)習(xí)的習(xí)慣，沖擊過時的灌輸式教學(xué)模式，開創(chuàng)臨床教學(xué)的新局面。

作者簡介

韓莉莉（1977-），女，新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市人。博士學(xué)位?，F(xiàn)為新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)師。研究方向為婦科腫瘤。

作者單位

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市 830001