高小蘭, 張?jiān)僦?/p>

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院, 1. 門診部; 2. 普通外科, 福建 福州, 350025)

?

多元化延續(xù)護(hù)理干預(yù)對伊馬替尼輔助治療胃腸間質(zhì)瘤的依從性和毒副反應(yīng)的影響

高小蘭1, 張?jiān)僦?

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院, 1. 門診部; 2. 普通外科, 福建 福州, 350025)

摘要:目的探討借助手機(jī)微信平臺(tái)和短信群發(fā)系統(tǒng)進(jìn)行多元化延續(xù)護(hù)理干預(yù)對伊馬替尼治療胃腸間質(zhì)瘤(GIST)的依從性和毒副反應(yīng)的影響。方法將64例外科術(shù)后接受伊馬替尼輔助治療的GIST患者隨機(jī)分為常規(guī)組和多元化組各32例，常規(guī)組給予常規(guī)出院指導(dǎo)并發(fā)放本院自制的復(fù)診手冊，多元化組在常規(guī)組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，借助手機(jī)微信平臺(tái)和短信群發(fā)系統(tǒng)實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)。對比2組服藥依從性、按時(shí)復(fù)診依從性和毒副反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果多元化組服藥依從性和復(fù)診依從性顯著高于常規(guī)組(P<0.05); 2組血液毒性、肝腎毒性、脫發(fā)、水鈉潴留、肌肉酸痛、皮膚毒性和其他毒性的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 多元化組消化道反應(yīng)發(fā)生率、乏力發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05); 多元化組Ⅲ級(jí)毒副反應(yīng)發(fā)生率顯著低于常規(guī)組(P<0.05); 多元化組患者滿意度顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。結(jié)論借助手機(jī)微信平臺(tái)和短信群發(fā)系統(tǒng)進(jìn)行多元化延續(xù)護(hù)理干預(yù)，可提高GIST患者伊馬替尼輔助治療中的服藥依從性和復(fù)診依從性，降低嚴(yán)重毒副反應(yīng)的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞:胃腸間質(zhì)瘤; 伊馬替尼; 延續(xù)護(hù)理; 微信

目前，對于原發(fā)性局限性胃腸間質(zhì)瘤(GIST)，外科手術(shù)結(jié)合術(shù)后伊馬替尼輔助治療已成為中高?；颊叩闹委煿沧R(shí)[1]。但伊馬替尼可引起輕中度甚至重度的毒副反應(yīng)，加上此類患者均為院外口服藥物治療，對可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)缺乏認(rèn)識(shí)和針對性指導(dǎo)，容易耽誤病情或產(chǎn)生不必要的恐慌心理，在很大程度上影響患者的用藥依從性[2]。因此，分子靶向藥物治療過程中有必要進(jìn)行針對性的院外延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，為此本院嘗試?yán)梦⑿牌脚_(tái)和短信群發(fā)系統(tǒng)結(jié)合傳統(tǒng)的出院教育和復(fù)診手冊對此類患者進(jìn)行多元化延續(xù)護(hù)理干預(yù)，以期降低毒副反應(yīng)發(fā)生率，提高治療依從性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月—2015年6月本院64例GIST術(shù)后需行伊馬替尼(400 mg/d)輔助治療的患者，其中男41例，女23例；年齡24～65歲，中位年齡46.5歲；病灶位于胃36例、小腸6例、結(jié)直腸12例、腸系膜6例、網(wǎng)膜4例；高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)16例、中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)48例。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 局限性GIST，經(jīng)外科手術(shù)完整切除原發(fā)病灶; ② 術(shù)后病理結(jié)果提示中、高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者; ③ 患者自愿接受分子靶向藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 晚期或不可切除GIST; ② 低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者; ③ 基因檢測提示c-kit外顯子9突變、野生型和PDGFRA D842V突變者；④術(shù)前接受伊馬替尼新輔助治療患者; ⑤ 拒絕術(shù)后接受伊馬替尼輔助治療患者; ⑥ 合并重要臟器基礎(chǔ)疾病患者。將64例患者隨機(jī)分為常規(guī)組和多元化組，每組32例。常規(guī)組中，男24例，女8例，年齡(43.8±14.5)歲，病灶部位位于胃20例、小腸2例、結(jié)直腸5例、系膜2例、網(wǎng)膜3例，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別為高危6例、中危26例；多元化組中，男17例，女15例，年齡(48.6±16.2)歲，病灶部位位于胃16例、小腸4例、結(jié)直腸7例、系膜4例和網(wǎng)膜者1例，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別為高危10例、中危22例。2組在性別、年齡、部位、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等一般資料方面差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2護(hù)理方法

1.2.1常規(guī)組: 實(shí)施常規(guī)的出院教育指導(dǎo)并發(fā)放本院自制的復(fù)診手冊，出院教育結(jié)合復(fù)診手冊進(jìn)行，告知伊馬替尼治療的必要性、有效性、注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)及處理方法，復(fù)診手冊中介紹伊馬替尼治療過程中可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)、嚴(yán)重程度及處理方法，并記錄定期復(fù)診時(shí)間和復(fù)診項(xiàng)目。

1.2.2多元化組: 在常規(guī)組護(hù)理基礎(chǔ)上，幫助每位患者加入本科GIST醫(yī)患交流群，由2～3名專人醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)微信群管理，教會(huì)每位患者微信正確使用方法，定期在微信群推送伊馬替尼治療過程中的注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、毒副反應(yīng)的預(yù)防和處理相關(guān)知識(shí)，對患者治療過程中反饋的問題及時(shí)答復(fù)解決。同時(shí)，利用短信群發(fā)系統(tǒng)設(shè)置好復(fù)診日期，提前1～3 d自動(dòng)向患者手機(jī)發(fā)送短信提醒按時(shí)返院復(fù)診。

1.3復(fù)診及指標(biāo)觀察

① 復(fù)診時(shí)間及項(xiàng)目: 要求患者每月定期來院復(fù)診1次，復(fù)診項(xiàng)目包括常規(guī)體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，每3個(gè)月復(fù)查腹部CT。② 依從性: 對患者按時(shí)服藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，記錄自行減量、停藥等情況，記錄患者是否按時(shí)復(fù)診，統(tǒng)計(jì)至服藥12周。③ 毒副反應(yīng): 根據(jù)美國國立癌癥研究所(NCI)/美國國立衛(wèi)生研究院(NIH) 針對化療藥物毒副反應(yīng)制定的NCI/NIH常見毒性標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)(版本3.0)[3]，每項(xiàng)分為0～Ⅳ級(jí)(數(shù)值越高代表毒副反應(yīng)越嚴(yán)重)，記錄毒副反應(yīng)的種類及嚴(yán)重程度分級(jí)，統(tǒng)計(jì)至服藥12周。④ 患者滿意度調(diào)查: 用藥12周后，發(fā)放自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查問卷，統(tǒng)計(jì)患者對護(hù)理干預(yù)的滿意度。

2結(jié)果

2.1治療依從性和滿意度情況

常規(guī)組中有6例出現(xiàn)自行停藥、自行減量的情況，且有4例因出現(xiàn)藥物毒副反應(yīng)而對治療方案產(chǎn)生質(zhì)疑，進(jìn)而出現(xiàn)未能按時(shí)復(fù)診情況。多元化組患者均完全遵囑用藥、按時(shí)復(fù)診，依從性顯著高于常規(guī)組(P<0.05), 且患者滿意度顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1　2組依從性和滿意度比較[n(%)]

與常規(guī)組比較，*P<0.05。

2.2毒副反應(yīng)發(fā)生情況

2組血液毒性、肝腎毒性、脫發(fā)、水鈉潴留、肌肉酸痛、皮膚毒性和其他毒性發(fā)生率未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05), 多元化組消化道反應(yīng)、乏力發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05), 且多元化組Ⅲ級(jí)毒副反應(yīng)發(fā)生率34.37%顯著低于常規(guī)組的9.38%(P<0.05), 見表2。

表2　2組患者毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

與常規(guī)組比較，*P<0.05。

3討論

分子靶向藥物伊馬替尼作為一線藥物治療GIST取得可喜效果的同時(shí)，其毒副反應(yīng)也成為臨床普遍關(guān)注的問題之一。伊馬替尼常見的毒副反應(yīng)主要有水腫、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、貧血、皮疹、肌肉痙攣以及腹瀉等[4-5]。盡管大多數(shù)不良反應(yīng)為輕至中度，多在用藥的前8周出現(xiàn)，呈一過性或自限性，經(jīng)對癥支持治療即可改善[6-7], 但亦有部分患者可能出現(xiàn)對癥支持治療無效的嚴(yán)重毒副反應(yīng)，如嚴(yán)重水腫、皮膚損害、肝損害等，最終導(dǎo)致約5%GIST患者因嚴(yán)重毒副反應(yīng)無法耐受該藥[8-9]。本院在臨床中也發(fā)現(xiàn)，GIST患者在伊馬替尼治療療效和毒副反應(yīng)上存在較大的個(gè)體差異，即使對于起始400 mg/d的統(tǒng)一推薦劑量，部分患者也會(huì)因嚴(yán)重毒副反應(yīng)不能耐受，因此加強(qiáng)對GIST分子靶向藥物治療過程中的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。

以往本院實(shí)行出院教育指導(dǎo)和發(fā)放自制復(fù)診手冊的措施，在一定程度上提高了GIST患者的依從性，但仍發(fā)現(xiàn)有部分患者對伊馬替尼毒副反應(yīng)比較恐懼和擔(dān)憂，特別是出現(xiàn)毒副反應(yīng)后不知所措，對伊馬替尼治療期間的注意事項(xiàng)掌握不夠，或缺乏正確的處理方法，甚至出現(xiàn)延誤診治和錯(cuò)誤處理的情況，導(dǎo)致部分患者依從性較差。近年來，隨著微信平臺(tái)的建立和普遍使用，不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)利用微信平臺(tái)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以提高出院患者的治療依從性，達(dá)到普及知識(shí)、提高治療安全性和有效性的目的[10-14]。徐璐等[15]發(fā)現(xiàn)，微信可突破被動(dòng)、地域、時(shí)間和經(jīng)濟(jì)等方面的限制，有效地為風(fēng)濕免疫疾病出院患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)。也有不少研究[16-18]發(fā)現(xiàn)，利用微信平臺(tái)可以提高患者遵醫(yī)行為，實(shí)現(xiàn)護(hù)理健康教育的延伸。受此啟發(fā)，本院嘗試將微信平臺(tái)聯(lián)合短信群發(fā)系統(tǒng)應(yīng)用于GIST伊馬替尼輔助治療患者的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)之中，通過現(xiàn)代通訊軟件，力求實(shí)現(xiàn)全程健康教育、出院指導(dǎo)，并通過實(shí)時(shí)交流，及時(shí)解決患者出院后遇到的各種問題。

本研究發(fā)現(xiàn)，多元化延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可在一定程度上降低伊馬替尼毒副反應(yīng)的發(fā)生率，更重要的是可以有效降低嚴(yán)重毒副反應(yīng)的發(fā)生率，通過普及健康知識(shí)，患者對可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)情況有了更為全面的了解，一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀，患者會(huì)及時(shí)通過微信尋求幫助，醫(yī)護(hù)人員可在第一時(shí)間進(jìn)行指導(dǎo)，因此能在早期對毒副反應(yīng)進(jìn)行正確處理，避免進(jìn)一步發(fā)展。另外，通過微信平臺(tái)的交流和短信群發(fā)系統(tǒng)的及時(shí)提醒，患者服藥和復(fù)診的依從性明顯提高，說明以上多元化延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施可以提高患者對疾病和治療的認(rèn)知程度，進(jìn)而提高依從性和滿意度[19-20]。

本院采用主動(dòng)和被動(dòng)相結(jié)合的方式實(shí)施多元化護(hù)理干預(yù): 通過微信平臺(tái)主動(dòng)推送相關(guān)健康知識(shí)和家庭護(hù)理方法，幫助患者加深對疾病和治療的了解；當(dāng)患者出現(xiàn)問題時(shí)，可第一時(shí)間在微信平臺(tái)與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行實(shí)時(shí)圖文、語音交流，醫(yī)護(hù)人員既可被動(dòng)式地接受咨詢，又可主動(dòng)對患者相關(guān)癥狀體征進(jìn)行詢問和了解，并對各種問題進(jìn)行解釋和處理、指導(dǎo)，從而實(shí)現(xiàn)消除患者顧慮、有效解決問題的目標(biāo)[21]。伊馬替尼的毒副反應(yīng)大多可以有效預(yù)防，也能夠有效控制進(jìn)展。醫(yī)護(hù)人員借助微信平臺(tái)推送相關(guān)知識(shí)，可幫助患者有效防治各類毒副反應(yīng)[22]。例如惡心和嘔吐多發(fā)于治療早期，多為1～2級(jí)，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)節(jié)，清淡飲食，適當(dāng)進(jìn)食偏酸食物、果汁、面包等，必要時(shí)可予甲氧氯普胺治療, 3～4級(jí)反應(yīng)者可用5-羥色胺等受體阻滯劑加以處理；腹瀉癥狀輕微者，也可行飲食調(diào)整，如進(jìn)食高蛋白、低纖維和少渣食物，減少胃腸道刺激；癥狀嚴(yán)重者，適當(dāng)補(bǔ)液及電解質(zhì)，必要時(shí)可使用蒙脫石散或洛哌丁胺等行止瀉治療；皮膚毒性大多為自限性，必要時(shí)可采用抗組胺藥、外用類固醇藥物、潤膚劑進(jìn)行治療，平時(shí)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，從而有效減少皮膚毒性的發(fā)生[23]。

綜上所述，借助手機(jī)微信平臺(tái)和短信群發(fā)系統(tǒng)進(jìn)行多元化延續(xù)護(hù)理干預(yù)，可提高GIST患者在伊馬替尼輔助治療中的服藥依從性和復(fù)診依從性，降低嚴(yán)重毒副反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者滿意度。

參考文獻(xiàn)

[1]The ESMO/European Sarcoma Network Working Group. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis，treatment and follow-up[J]. Ann Oncol, 2012, 23(Suppl 7): 49-55.

[2]Schlemmer M, Bauer S, Schütte R, et al. Activity and side effects of imatinib in patients with gastrointestinal stromal tumors: data from a German multicenter trial[J]. Eur J Med Res, 2011, 16(5): 206-212.

[3]AD Colevas, A Setser. The NCI Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v3. 0 is the new standard for oncology clinical trials[J]. Journal of Clinical Oncology, 2004, 22(14): 6098-6098.

[4]陳毅鵬, 陳小霞. 甲磺酸伊馬替尼片的不良反應(yīng)與合理用藥[J]. 海峽藥學(xué), 2014, 26(12): 271-273.

[5]陳劍偉, 張?jiān)僦? 王烈. 甲磺酸伊馬替尼治療胃腸道間質(zhì)瘤的相關(guān)不良反應(yīng)及防治策略[J]. 國際外科學(xué)雜志, 2015, 42(7): 488-493.

[6]魏亞楠, 苗儒林. 甲磺酸伊馬替尼治療胃腸道間質(zhì)瘤的療效和毒副反應(yīng)分析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2013, 10(8): 81-83.

[7]張李, 蔡明志, 鄧靖宇, 等. 接受伊馬替尼治療的156例胃腸間質(zhì)瘤臨床分析[J]. 中華胃腸外科雜志, 2014, 17(4): 331-334.

[8]Demetri G D, von Mehren M, Blanke C D, et al. Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors[J]. N Engl J Med, 2002, 347(7): 472-480.

[9]鮑弢, 梁寒, 鄧靖宇, 等. 伊馬替尼治療胃腸間質(zhì)瘤不良反應(yīng)三例[J]. 中華胃腸外科雜志, 2014, 17(4): 402-403.

[10]胡竹芳, 萬承賢, 徐璐, 等. 運(yùn)用微信對強(qiáng)直性脊柱炎出院患者行延續(xù)護(hù)理的效果[J]. 中華護(hù)理雜志, 2015, 50(2): 175-178.

[11]趙潔, 郭佳華, 周敏, 等. 微信群在PICC帶管出院患者知識(shí)宣教中的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2015, 21(13): 1537-1539.

[12]姜艷麗. 微信平臺(tái)對婦女產(chǎn)后延續(xù)護(hù)理的效果[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志, 2015, 34(21): 2929-2931.

[13]王松峰, 英靜靜, 劉志明, 等. 基于微信的延續(xù)性護(hù)理在患者PICC院外自我維護(hù)中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理管理雜志, 2015, 15(3): 215-216.

[14]唐丹妮, 方榮華, 馬青, 等. 微信平臺(tái)在高脂血癥患者治療依從性中的實(shí)踐效果研究[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2014, 29(5): 838-840.

[15]徐璐, 胡竹芳. 基于微信平臺(tái)為風(fēng)濕免疫疾病出院患者提供延續(xù)護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2014, 21(18): 70-71.

[16]張妮, 楊燕玉. 微信教育對慢性阻塞性肺疾病出院患者遵醫(yī)行為的影響[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2014, 13(5): 51-53.

[17]萬青, 謝凌. 微信群在中青年冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者出院后戒煙干預(yù)中的應(yīng)用[J]. 中國臨床護(hù)理, 2014, 6(5): 389-391.

[18]靳海榮, 英靜靜, 高賽. 微信式延續(xù)護(hù)理在預(yù)防食管癌術(shù)后吻合口狹窄中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(22): 51-54.

[19]吳秀花. 應(yīng)用微信平臺(tái)提高慢性乙肝患者抗病毒治療的依從性及滿意度的效果評價(jià)[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育, 2015, 33(18): 130-131.

[20]何婭娜, 張?jiān)戮? 劉蕾. 應(yīng)用微信平臺(tái)開展健康教育對提高院外癌痛患者止痛依從性的效果評價(jià)[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2015, 31(8): 599-600.

[21]袁紅建, 孫善芳, 鄧銀芬, 等. 伊馬替尼治療慢性髓細(xì)胞白血病的療效和不良反應(yīng)觀察[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(23): 116-117.

[22]黃林, 石慶之. 伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病依從性研究現(xiàn)狀與展望[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2014, 34(11): 1118-1120.

[23]俞文淵, 嚴(yán)冬華, 王鵬. 胃腸道間質(zhì)瘤臨床診治及預(yù)后分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(19): 133-135.

Influence of diversified continuing nursing intervention on the compliance and side effects of patients with gastrointestinal stromal tumor by treatment of imatinib

GAO Xiaolan1, ZHANG Zaizhong2

(1.Out-patientDepartment；2.DepartmentofGeneralSurgery,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou,Fujian, 350025)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of diversified continuing nursing intervention with wechat and short message sending (SMS) system on the compliance and toxicity of imatinib in patients with gastrointestinal stromal tumor (GIST). MethodsA total of 64 postoperative GIST patients with imatinib as adjuvant therapy were randomly divided into routine group and diversified group, 32 cases in each group. The routine group was given conventional discharge guidance and payment referral manual made in our hospital. The diversified group was given diversified continuing nursing intervention with the wechat and SMS system on the basis of the routine group. The compliances of medication and the return on time as well as the adverse reactions were compared between the two groups. ResultsThe compliance of medication and compliance of return in the diversified group were significantly higher than those in routine group (P<0.05). There were no significant differences in blood toxicity, liver and kidney toxicity, hair loss, water and sodium retention, muscle ache, skin toxicity and other toxic between two groups (P>0.05). The incidence rates of digestive tract reaction and fatigue in the diversified group were significantly lower than those in routine group (P<0.05). The incidence rate of grade III toxic side in the diversified group was significantly lower that in routine group (P<0.05), and the satisfaction degree was significantly higher than the routine group (P<0.05). ConclusionThe diversified continuous nursing intervention with wechat platform and SMS system can improve the compliances of medication and referral and reduce the incidence of serious side effects in GIST patients with adjuvant treatment of imatinib.

KEYWORDS:gastrointestinal stromal tumor; imatinib; continuing nursing intervention; wechat

中圖分類號(hào):R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)08-090-04

DOI:10.7619/jcmp.201608028

通信作者:張?jiān)僦? E-mail: fzptwk@163. com

基金項(xiàng)目:南京軍區(qū)福州總醫(yī)院青年育才項(xiàng)目(2014Q27)

收稿日期:2015-11-15