左海峰 王遵來 葛超 張盼 陳濤

【摘 要】 整脊手法是一種中西醫(yī)結(jié)合的安全、綠色療法，廣泛應(yīng)用于臨床治療多種疾病，且患者接受程度日益增高。胸椎小關(guān)節(jié)紊亂導(dǎo)致的各種病證日益增加。為了有效治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂，也為了推廣手法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂，從胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的致病因素、治療手法分類、手法治療機制的研究情況進行總結(jié)，以期為臨床治療提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 胸椎小關(guān)節(jié)紊亂；整脊手法；綜述

隨著人們生活、工作節(jié)奏的加快，加上不良生活習(xí)慣，胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥日益增加，表現(xiàn)為后背痛，不能含胸，更有甚者影響呼吸，出現(xiàn)呼吸痛、胸悶、心慌等。為了有效地通過手法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂，筆者從胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的診斷和致病機制、手法治療現(xiàn)狀以及手法治療原理3個方面進行綜述，以期為臨床治療提供幫助。

1 胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的診斷及致病機制研究進展

因為胸椎小關(guān)節(jié)紊亂導(dǎo)致的病證復(fù)雜多變，沒有診斷的金標準，所以各醫(yī)家診斷依據(jù)不盡相同；但在診斷要點上存在一些共識，主要有以下幾點：①臨床癥狀以背痛多見，部分患者以胸脅痛、呼吸痛為主訴，也有部分患者背部感覺異常，有蟻行感或灼熱感。②胸椎觸診發(fā)現(xiàn)病損處胸椎椎體壓痛，附近肌肉僵硬、痙攣、腫脹或塌陷。③胸椎X線片一般無異常發(fā)現(xiàn)，或發(fā)現(xiàn)胸椎輕度側(cè)彎。

朱子生等[1]認為，胸椎小關(guān)節(jié)主要由胸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、胸肋關(guān)節(jié)和肋橫關(guān)節(jié)3個關(guān)節(jié)構(gòu)成。三者屬于聯(lián)動關(guān)節(jié)，其中任何一處有外傷、勞損都會導(dǎo)致胸椎小關(guān)節(jié)的正常生理位置發(fā)生改變。胸椎間盤、韌帶退行性變時，也會影響胸椎的內(nèi)外平衡失調(diào)，從而波及其相鄰組織、器官，尤其是脊神經(jīng)，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)胸腔臟器的功能改變。

王遵來[2]認為，胸椎小關(guān)節(jié)有外傷、勞損或者胸椎間盤退行性改變影響胸椎小關(guān)節(jié)紊亂可導(dǎo)致局部軟組織炎性滲出、水腫和出血，從而使附近的脊神經(jīng)既受到骨性狹窄的壓迫，又受到組織腫脹、粘連的牽拉刺激和炎癥刺激，從而出現(xiàn)相應(yīng)部位的臨床癥狀。

吳斌[3]認為，胸椎小關(guān)節(jié)因急、慢性損傷或胸椎退變等因素，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不對稱、關(guān)節(jié)囊充血水腫，滑膜嵌頓及關(guān)節(jié)周圍韌帶、神經(jīng)組織損傷或受到刺激而出現(xiàn)背痛、胸肋部疼痛、呼吸阻礙，甚至出現(xiàn)胸腔、腹腔臟器的功能性改變。

總之，脊椎為人體的中軸骨骼，是身體的支柱，上端承托頭顱，胸段與肋骨結(jié)成胸廓，腰骶段與盆骨相聯(lián)系，是整個軀干的依托。脊椎神經(jīng)使中樞神經(jīng)與所有周圍神經(jīng)相聯(lián)接，主管各個內(nèi)臟器官與肢體運動。神經(jīng)從脊髓分枝成神經(jīng)根，神經(jīng)通過椎體間的孔隙向下傳導(dǎo)，一旦椎體發(fā)生移位或周圍肌肉、韌帶組織緊張，都會壓迫影響脊神經(jīng)，從而影響神經(jīng)傳導(dǎo)的末端器官、肌肉和腺體等。因此，如果脊椎喪失正常生理曲度或改變生理結(jié)構(gòu)（增生、軟化等），必然影響機體健康。另外，督脈與足太陽膀胱經(jīng)均循行于后背，一旦脊椎椎體發(fā)生移位，導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)阻滯、氣滯血瘀等而引起經(jīng)脈所主疾病。而胸椎由于胸廓與肋骨的作用，更容易發(fā)生解剖位置的改變。胸椎小關(guān)節(jié)組成部分中的肋椎與肋橫關(guān)節(jié)由于與肋骨相連，兩者在功能上是聯(lián)合的，運動軸為肋小頭中點至肋結(jié)節(jié)的聯(lián)線，隨著胸廓運動肋頸繞運動軸旋轉(zhuǎn)[4]，加之關(guān)節(jié)囊比較薄弱，人體日?；顒訒l繁刺激，例如上半身突然扭動或者咳嗽、打噴嚏牽拉胸椎，極易導(dǎo)致解剖位置發(fā)生變化，出現(xiàn)心慌、胸悶等胸椎小關(guān)節(jié)紊亂綜合征。胸椎關(guān)節(jié)紊亂引起的胸悶主要是功能性胸悶，在明確病變部位后及時治療，癥狀能夠緩解[5]。

2 胸椎小關(guān)節(jié)紊亂手法治療研究進展

治療方法基本分為2步：首先針對病變相關(guān)部位肌肉、韌帶進行放松，舒筋活絡(luò)，放松手法大體相同，然后進行手法復(fù)位，復(fù)位手法有所區(qū)別。

2.1 放松手法 囑患者俯臥于治療床上，胸前用枕頭墊起，頭部放松，上臂分開放在治療床兩側(cè)，使背部肌肉放松。醫(yī)者站于治療床前雙手掌根施法于脊柱兩旁的豎脊肌表面，也可站于治療床一側(cè)，先按患者一側(cè)豎脊肌，然后再按另一側(cè)。部分患者可在胸背部個別部位觸及條索狀結(jié)節(jié)，此時需用肘尖或一指禪進行重點彈撥放松，使其松解。然后用手掌或大魚際在患者兩肩胛之間進行按揉，使整個胸背部肌肉得到放松。重復(fù)上述動作，直至完全放松胸背部肌肉，松解相關(guān)部位肌肉、韌帶，整個過程大概需要5～15 min[6-7]。

2.2 復(fù)位手法

2.2.1 基本手法

2.2.1.1 胸椎對抗復(fù)位法（又稱膝頂臂提法） 囑患者坐于方凳上，頭部正視前方，雙手自然下垂，醫(yī)者站于患者背后，右腳踏在患者坐凳下方，右膝頂在患者患椎棘突稍下方。例如棘突右偏，膝稍偏向右，向左前上方用力，左偏則反之。醫(yī)者雙手穿過患者雙腋下，交叉置于患者項部，囑患者放松向后靠在醫(yī)者右膝上，同時雙手向后下按壓，此時可聽到小關(guān)節(jié)復(fù)位引起的“咔嗒”聲，手法畢。吳斌[3]采用膝頂臂提手法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂綜合征97例，結(jié)果痊愈68例，顯效25例，有效4例，總有效率100%。毛忠清[8]采用整脊推拿療法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂47例，總有效率89.4%。此手法適用于上段胸椎小關(guān)節(jié)棘突左或右偏者，年齡較大及骨質(zhì)疏松患者禁用。

2.2.1.2 俯臥推按法 囑患者俯臥于治療床上，上臂分開放在治療床兩側(cè)，自然放松。以胸椎棘突左偏為例，醫(yī)者站立于患者左側(cè)，右手掌根按壓患椎棘突，左手疊置于右手上。囑患者做深呼吸，在其呼氣末時，醫(yī)者雙手用力往前下方推按，此時?？陕劶瓣P(guān)節(jié)復(fù)位的響聲，手法畢。祁榮葉等[9]整脊微調(diào)治療胸椎后關(guān)節(jié)紊亂84例，結(jié)果治愈55例，顯效25例，有效4例，總有效率100%，無一例有副損傷。此手法適用于全段胸椎小關(guān)節(jié)紊亂者，特別是年齡稍大患者。

2.2.1.3 雙肩端提法 囑患者坐在方凳上，雙手交叉環(huán)抱于項部，挺胸，微低頭，醫(yī)者站于患者后方，雙手從患者腋下穿過向前伸出握住患者雙前臂，胸部頂于患者背部患椎處，囑患者放松后仰，同時醫(yī)者雙臂內(nèi)收，前臂下壓，雙臂用力向上端提，胸部向前頂推，瞬間發(fā)力，此時?？陕牭健斑菄}”的復(fù)位聲。孟鋒等[10]采用新手法治療胸椎關(guān)節(jié)紊亂25例，結(jié)果手法1次治愈者14例，2次治愈者4例，3次治愈者5例，4次以上治愈者2例。此手法適用于上段胸椎小關(guān)節(jié)紊亂棘突偏移不明顯

患者。

2.2.1.4 旋轉(zhuǎn)復(fù)位法 患者坐位，雙腿分開，與肩同寬，兩手交叉于胸前扶住對側(cè)肩部，上身放松，以右側(cè)為例，囑一助手右手按于患者右大腿根部，左手按于患者右膝部，同時右膝頂住患者右大腿內(nèi)側(cè)近膝關(guān)節(jié)處，以固定右腿。醫(yī)者站于患者右后方，右手大魚際或大拇指按住患椎棘突，左手從患者頸前繞過握住患者右肩部，將患者上身作左后上方牽拉旋轉(zhuǎn)的同時，右手將患椎棘突向前推按，當(dāng)旋轉(zhuǎn)到極限時，瞬間發(fā)力完成矯正，此時?？陕牭健斑菄}”的復(fù)位聲。潘展恒等[11]采用新易筋療法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂40例，結(jié)果臨床痊愈21例，好轉(zhuǎn)18例，無效1例，總有效率97.50%。此手法適用于中下段胸椎小關(guān)節(jié)紊亂棘突左偏或右偏患者。醫(yī)患配合，禁用暴力。

2.2.1.5 臥位鼓咳按壓法 囑患者俯臥于治療床上，胸前用枕頭墊起，頭部放松，上臂分開放在治療床兩側(cè)，使背部肌肉放松，醫(yī)者立于患者一側(cè)，兩手交疊置于后突的患椎棘突，囑患者用力咳嗽，同時掌根向前下方瞬間用力下壓，此時可聽到“咔噠”的復(fù)位聲或者手下有錯動感，即復(fù)位成功。王遵來[2]用此手法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂引起的心律失?；颊?例，療效顯著。此手法適用于全段胸椎小關(guān)節(jié)紊亂棘突偏移不明顯，肋橫關(guān)節(jié)錯位和滑膜嵌頓患者。

除以上常用5類基本手法外，還有搖腿揉背法、端坐提肩拍打法、抱膝滾動法等臨床常用手法。注意：所有整復(fù)手法都禁止使用暴力，做手法之前應(yīng)該做相應(yīng)檢查，排除器質(zhì)性病變，對高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松患者慎用。

2.2.2 特色治療手法

2.2.2.1 清宮廷正骨手法-夏氏背提法 囑患者坐于方凳上，兩腿分開，略寬于兩肩或與肩同寬，醫(yī)者站于患者側(cè)身后方，雙手從患者腋下伸向前方環(huán)抱于患者肩部，囑患者身體略向后仰，醫(yī)者側(cè)身以右胯臀部抵住胸椎之損傷處，將患者輕輕提起，保持姿勢3～5 s，囑患者放松，當(dāng)感到患者身體放松時，突然向后上方背提，瞬間發(fā)力，此時會出現(xiàn)一聲或數(shù)聲胸椎小關(guān)節(jié)彈響聲，常提示復(fù)位成功。胡勇文等[6]采用清宮廷正骨手法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥60例，結(jié)果治愈38例，好轉(zhuǎn)20例，無效2例，總有效率96.67%。

2.2.2.2 李氏手法[12] 囑患者坐于方凳上，兩腿分開，與肩同寬，雙手十字交叉放在頸后，雙臂外展，醫(yī)者站于患者身后，雙手自患者身前從腋下穿過，將雙手指重疊放置于患椎棘突上，同時囑患者后仰約50°，使患者胸1～3棘突與地面垂直時，同時醫(yī)者胸部緊貼患者病灶處，然后醫(yī)者略向突側(cè)旋轉(zhuǎn)約20°，雙臂突然發(fā)力，使患者上胸段向上拉開，患椎即可發(fā)出彈響或有移動感，即為成功。

2.2.2.3 范炳華抱頸提胸法[13] 囑患者站立位，兩腿分開，與肩同寬，雙手十字交叉放在頸后，微低頭，雙肘盡量內(nèi)收置于胸前。術(shù)者站于患者正后方，雙臂抱緊患者的肘部，胸部緊貼患者背部病患椎體，瞬間用力向上提升患者身體，使患者雙腳剛剛離地即可。?？陕牭叫￡P(guān)節(jié)“咯咯”的彈響聲，手法復(fù)位成功。

2.2.2.4 王遵來三小特色整脊手法[14] ①特色掌根旋轉(zhuǎn)斜推法：囑患者俯臥位，醫(yī)者站于患者一側(cè)，查找胸椎旁陽性點（條索樣結(jié)節(jié)或凹陷），此處常被視作病灶處，醫(yī)者一手手掌豆狀骨固定棘旁陽性點，緩慢用力向下向外呈弧形牽引至最大角度時，掌根瞬間加大旋轉(zhuǎn)力度和角度，瞬間向外下方發(fā)力，?？陕牭綇楉懧暋＂谡聘鶎拐麖?fù)法：囑患者俯臥位，醫(yī)者站于患者一側(cè)，查找胸椎旁陽性點（條索樣結(jié)節(jié)或凹陷），一手掌根部放于患椎上方，一手掌根部放于患椎下方，兩掌根緩慢向上、向下旋轉(zhuǎn)到與患椎橫突相平行（感覺有力線傳導(dǎo)到患椎）時，醫(yī)者身體前傾使力傳導(dǎo)于雙掌上，稍加旋轉(zhuǎn)的力度和角度，此時常可聽到彈響聲，再行診察陽性點，陽性點減弱或消失。“三小脊診整脊技術(shù)”操作簡易，易于推廣，采用瞬間合力以震顫力和擠壓力完成整復(fù)。三小特色整脊手法治療過程中，醫(yī)者的作用力始終不離開陽性反應(yīng)點的范圍，因此正常椎體或椎旁組織無需承受額外的負荷，這種小幅度、小角度、小力度的整脊手法更適合各年齡層的

患者。

3 胸椎小關(guān)節(jié)紊亂手法治療機制研究進展

胸椎小關(guān)節(jié)紊亂手法治療機制目前主要是神經(jīng)肌肉組織學(xué)說與經(jīng)絡(luò)氣血學(xué)說，2種學(xué)說相輔相成。神經(jīng)肌肉組織學(xué)說主要是從手法整復(fù)過程中來闡述胸椎小關(guān)節(jié)紊亂手法治療機制。吳云祥[15]指出，整脊手法是依據(jù)生物力學(xué)的原理，通過手法的復(fù)位，使胸椎滑膜嵌頓得以恢復(fù)，使背部肌群的痙攣得以解除，促進血液的循環(huán)，使脊柱恢復(fù)正常的解剖位置，從而使脊髓、神經(jīng)根和血管等組織不再受到壓迫、牽拉或炎癥刺激，重現(xiàn)脊柱內(nèi)外生物力學(xué)平衡，使患者胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的相應(yīng)癥狀得以明顯緩解或消除。經(jīng)絡(luò)氣血學(xué)說主要是從做手法之前不可或缺的放松手法來闡述胸椎小關(guān)節(jié)紊亂手法治療機制的。俞大方[16]認為，整脊手法實施過程前的推拿放松是必不可少的，推拿放松手法可以疏通經(jīng)脈、活血化瘀，能解除肌肉和血管的痙攣，使氣血順暢，調(diào)動人體正氣，正盛則邪退。推拿手法可修復(fù)軟組織損傷及鎮(zhèn)痛，通過調(diào)節(jié)氧自由基代謝水平改善關(guān)節(jié)間隙，改善病灶周邊血流情況，降低局部炎癥水平，利于軟組織損傷恢復(fù)[17]。放松手法能夠活血通絡(luò)，提升人體自身的正氣，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

4 討 論

胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的診斷目前還沒有金標準，主要依據(jù)有以下3點：①患者主訴有胸悶憋氣、心慌、胸背痛等癥狀；②查體患者胸椎棘突偏移、棘突旁壓痛或者有條索、凹陷等；③影像檢查X線或CT顯示胸椎小關(guān)節(jié)增生或其他異常。另外，還需要結(jié)合生物力學(xué)等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進一步規(guī)范。

胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的治療國內(nèi)外尚無公認的、確切有效的方法。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要給予對癥治療，以止痛劑為主，同時輔以血管擴張藥、解痙藥、營養(yǎng)和調(diào)節(jié)神經(jīng)藥物和偏振光、磁振熱等，療效不甚滿意。中醫(yī)學(xué)治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂具有獨特的優(yōu)勢[18]。臨床實踐證實，整脊手法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂療效顯著，治療無痛，無藥物毒副作用。劉曉東等[19]證明，手法復(fù)位組的總有效率顯著高于西藥偏振光組和磁振熱組。但是，目前整脊手法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的機制還不夠明確，大都是以彈響聲或醫(yī)者手下錯動感為整復(fù)成功的標志。然而胸椎小關(guān)節(jié)紊亂手法治療成功與否的判斷并不是與整復(fù)過程中的“咔噠”響呈正比的。范志勇等[20]認為，手法整復(fù)時有聲響必然有棘突錯動感，但有棘突錯動感未必出現(xiàn)聲響。因此胸椎小關(guān)節(jié)紊亂手法治療的成功與否缺乏現(xiàn)代影像學(xué)的相關(guān)支持，整脊手法的規(guī)范性有待進一步探討。

總之，整脊手法治療胸椎小關(guān)節(jié)紊亂的相關(guān)研究需要結(jié)合現(xiàn)代影像學(xué)與生物力學(xué)，使其不但療效顯著還要操作可規(guī)范，使各種整脊手法具有可重復(fù)性與規(guī)律性。

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收稿日期：2015-11-14；修回日期：2016-01-14