何開明　戴天陽(yáng)　宋琦　胡智　張聰

摘要：目的 探討胸段食管異物臨床治療方法，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2013年6月～2015年9月我院收治胸段食管異物患者19例。保守治療1例，18例手術(shù)患者中2例術(shù)中借助內(nèi)鏡定位，經(jīng)胸部切口行食管異物探查，經(jīng)口異物取出術(shù)。16例患者行經(jīng)胸食管異物取出術(shù)+縱隔、胸腔引流術(shù)。結(jié)果 1例胸段食管異物保守患者因上消化道大出血死亡。2例手術(shù)患者因術(shù)后縱隔感染、胸腔感染，致膿毒血癥，多器官功能衰竭死亡。其余患者順利康復(fù)出院。結(jié)論 胸段食物異物臨床治療應(yīng)綜合患者病情考慮制定治療方案，手術(shù)方式的選擇、手術(shù)指證的掌握、圍手術(shù)期的治療等綜合因素均影響患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：胸段；食管異物；治療

Abstract：Objective To investigate the clinical treatment of thoracic segment esophageal foreign body， summarizes relevant experience.Methods Between June 2013 were retrospectively analyzed in September， 2015， our hospital 19 patients with thoracic segment esophageal foreign body. 1 case of conservative treatment， 18 cases of patients with surgery in 2 cases intraoperative using endoscope positioning， esophageal foreign body detection， the chest incision through the mouth foreign bodies. 16 patients via thoracic esophageal foreign bodies + mediastinum and chest drainage.Results 1 case of thoracic segment esophageal foreign body mortality because of massive hemorrhage of upper gastrointestinal tract in patients with conservative. 2 surgery patients with mediastinal infection， postoperative chest infection， sepsis， multiple organ failure. The rest of the patients recover smoothly discharged from hospital.Conclusion Thoracic segments food foreign bodies in patients after clinical treatment should be comprehensive considering treatment， the choice of operation method， operation against control， comprehensive factors such as perioperative treatment all affect the prognosis of patients.

Key words：Thoracic segments；Esophageal foreign body；Treatment

食管異物是胸外科常見(jiàn)疾病，其中胸段食管異物因位置特殊，常常因嚴(yán)重并發(fā)癥致患者死亡，因此受到外科醫(yī)生高度重視。食管異物常見(jiàn)于誤食、進(jìn)食過(guò)快等原因，患者早期就診治療預(yù)后多良好，但因誤食食物形狀、食物停留于食管特殊位置或就診時(shí)間較長(zhǎng)等因素，患者多有食管周圍炎、縱隔膿腫、食管氣管瘺、食管動(dòng)脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者預(yù)后較差[1]。因此食物異物早診早治，對(duì)其預(yù)后有重要影響。對(duì)頸段食管異物，大多可經(jīng)食道鏡或胃鏡取出[2]，而胸段食管異物，特別是異物形狀不規(guī)則或位置靠近主動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)時(shí)，經(jīng)胃鏡或食管鏡取出，往往引起大出血或術(shù)后縱隔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，而開胸手術(shù)探查食管異物取出，縱隔引流術(shù)則更利于患者康復(fù)[3]。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2013年6月～2015年9月收治食管異物手術(shù)病例19例，男10例，女9例，年齡17～79歲，平均年齡（48.16±16.20）歲。2例異物為假牙，1例異物為魚刺，16例異物為動(dòng)物骨骼。

1.2方法

1.2.1術(shù)前評(píng)估 術(shù)前患者行纖維胃鏡、CT等檢測(cè)，確定患者異物位置及胸腔、縱隔感染情況。

1.2.2治療方法 根治患者食管異物時(shí)間、患者病情選擇治療方案。所有患者入院均禁食，腸外營(yíng)養(yǎng)支持，完善術(shù)前檢查。手術(shù)治療：除1例患者采取經(jīng)左胸切口外，其余患者均采取右側(cè)第5、6肋間開胸。11例右側(cè)胸腔感染、縱隔感染，胸段食管異物穿孔患者，行右側(cè)胸腔膿胸病灶清除術(shù)，中段食管切開異物取出術(shù)，下后縱隔切開后行胸腔、縱隔引流，其中8例患者行食管一期修補(bǔ)術(shù)，3例患者食管切口曠置。4例胸段食管穿孔但胸腔無(wú)感染征象患者，行胸段食物異物取出食管一期修補(bǔ)術(shù)，胸腔、縱隔引流術(shù)。3例胸段食管異物未穿破食管患者行右側(cè)開胸后，在手術(shù)者胸腔輔助下經(jīng)食管鏡將異物自口腔取出。保守治療：1例患者因誤食動(dòng)物骨骼致胸痛2+w，發(fā)熱、嘔血3d入院，入院CT提示食管異物位于食管中段主動(dòng)脈弓水平，異物刺破食管，縱隔膿腫形成，左側(cè)胸腔積液。給予禁食、抗感染、止血、腸外營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。患者入院后第4d，因突發(fā)大量嘔血（約2000ml），經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS17.0軟件包，計(jì)量資料以（x±s）表示。

2 結(jié)果

1例胸段食管異物保守治療患者因上消化道大出血死亡。2例手術(shù)患者因術(shù)后縱隔感染、胸腔感染，致膿毒血癥，多器官功能衰竭死亡。其余患者順利康復(fù)出院。住院時(shí)間（14.12±3.20）d，術(shù)后住院時(shí)間（8.24±5.72）d。胸段食管異物術(shù)中胸外科聯(lián)合耳鼻喉科采用食管鏡輔助，可明顯減少患者食管損傷，明顯較少患者術(shù)后食管縱隔瘺可能，與我院同期胸段食管異物手術(shù)術(shù)后比較有明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

胸段食管異物是臨床中一類較常見(jiàn)疾病。大多具有明確的誤食異物病史，故診斷并不困難。通過(guò)胸部CT、消化道胃鏡、上消化道造影等檢測(cè)[4]，大多能明確食管異物的位置、異物類型，是否有異物穿孔造成的縱隔感染或胸腔感染。食管異物損傷分4類[5]：Ⅰ類食管壁非穿透性損傷、全身反應(yīng)輕；Ⅱ類食管壁穿透伴局限周圍炎，全身反應(yīng)較輕；Ⅲ類食管壁穿透伴嚴(yán)重縱隔、胸腔內(nèi)感染，全身反應(yīng)嚴(yán)重；Ⅳ類食管壁穿透合并主動(dòng)脈食管瘺（aorto-esophageal fistula，AEF）。

因胸段食管異物周圍有心臟大血管等結(jié)構(gòu)，在食管異常發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)或伴感染患者，經(jīng)食管鏡下取出食管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，易出現(xiàn)大出血可能[6]。故綜合評(píng)估患者病情，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨傅男囟问彻墚愇镏委煹年P(guān)鍵。

經(jīng)手術(shù)治療治療胸段食管異物，根據(jù)異物所在位置，是否穿孔，周圍組織感染情況的不同其手術(shù)方式亦不相同。本組病例中有3例胸段食管異物未穿破食管患者行右側(cè)開胸后，在手術(shù)者胸腔探查輔助下經(jīng)食管鏡將異物自口腔取出。該方法能最大限度減少因切開食管取異物而造成是食管二次損傷，從而減少了食管縱隔胸膜瘺的可能，降低了縱隔感染、胸腔感染的發(fā)生率，從而降低了患者術(shù)后死亡率[7]。本組病例中有12例患者手術(shù)行一期食管修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后3例患者出現(xiàn)食管胸膜瘺，其中2例患者再次開胸行右側(cè)膿胸病灶清除術(shù)，1例胸腔閉式引流術(shù)。該12例食管一期修補(bǔ)術(shù)后患者除1例因術(shù)后嚴(yán)重胸腔、縱隔感染致膿毒血癥，多器官功能衰竭死亡外，其余均康復(fù)出院。另外3例患者因食管破口大，縱隔、胸腔感染嚴(yán)重，無(wú)法行食管修補(bǔ)，行食管裂口曠置，縱隔、胸腔引流術(shù)，患者術(shù)后1例患者死亡，其余2例患者康復(fù)出院。我們認(rèn)為胸段食管異物手術(shù)有以下注意事項(xiàng)：①胸腔內(nèi)感染灶、縱隔感染灶要清除徹底，游離后縱隔時(shí)，可在食管異物下方游離后下縱隔，以避免術(shù)后縱隔內(nèi)感染灶包裹，引流不暢；②術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估食管異物的位置，術(shù)中準(zhǔn)確定位食管異物的位置，盡量少切開食管，以減少食管損傷；③對(duì)于病程短，異物未穿透食管或穿透食管，但食管損傷不重的患者，可術(shù)中充分清洗食管腔后采用4-0可吸收線分層縫合；④若患者病程長(zhǎng)，胸腔、縱隔感染嚴(yán)重，食管破口較大，周圍炎癥水腫嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)不能勉強(qiáng)行食管一期修補(bǔ)，而應(yīng)行食管曠置，胸腔、縱隔充分引流。⑤胸段食物異物術(shù)后，應(yīng)給予禁食、胃腸減壓、抗炎、腸外營(yíng)養(yǎng)等治療。注意圍手術(shù)期患者治療與護(hù)理可明顯減輕患者術(shù)后的并發(fā)癥。

綜上所述，胸段食物異物是臨床中較棘手的疾病，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均較高，做好充分的術(shù)前評(píng)估、圍手術(shù)期的治療，多學(xué)科聯(lián)合治療及恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式對(duì)患者康復(fù)至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)：

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[7]Toshima T，Morita M，Sadanaga N，et al.Surgical removal of a denture with sharp clasps impacted in the cervicothoracic esophagus： report of three cases[J].Surg Today，2011，41（9）：1275-1279.編輯/安樺