楊柳　黃毅鋒　盧家靈

【摘要】 高頻超聲檢查是診斷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱（LHB）病變的有效手段，LHB腱鞘炎、LHB炎、LHB撕裂、LHB脫位有較明確的聲像圖表現(xiàn)。超聲引導(dǎo)定位對(duì)LHB病變局部保守治療有較高療效，及對(duì)應(yīng)用超聲彈性成像診斷LHB病變的設(shè)想。

【關(guān)鍵詞】 肱二頭??； 長(zhǎng)頭腱病變； 高頻超聲

中圖分類號(hào) R816.8 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）8-0161-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.092

肱二頭肌長(zhǎng)頭腱（LHB）在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中有重要作用。LHB的滑輪系由喙肱韌帶、盂肱上韌帶、崗上肌與肩胛下肌組成。當(dāng)LHB損傷或穩(wěn)定LHB的滑輪結(jié)構(gòu)損傷時(shí)，都可引起肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[1]。國(guó)內(nèi)外研究表明，肩關(guān)節(jié)囊和肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱為肩部慢性炎癥最易侵及和受累的部位[2]。LHB病變的臨床表現(xiàn)與肩周炎相似，沒有試驗(yàn)有足夠特異性，能獨(dú)立診斷出肱二頭肌腱病變[3]。目前可應(yīng)用超聲診斷LHB腱鞘炎、LHB炎、LHB撕裂、LHB脫位，且特異性與敏感性較高。本文就LHB的解剖、病理生理、超聲檢查及定位引導(dǎo)作用進(jìn)行綜述，以提高應(yīng)用超聲診斷LHB病變及定位引導(dǎo)保守治療的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 LHB解剖、生理、病理特點(diǎn)

LHB長(zhǎng)約9 cm，直徑5～6 mm，起于肩胛骨的盂上結(jié)節(jié)，從結(jié)節(jié)間溝穿出關(guān)節(jié)囊后，在三角肌止點(diǎn)處與短頭移行為一塊肌腹，肱二頭肌遠(yuǎn)端附著于橈骨結(jié)節(jié)上。因肱二頭肌跨過(guò)肩、肘兩個(gè)關(guān)節(jié)，肩、肘、腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)都會(huì)改變LHB的張力。盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)的LHB有滑膜組織包繞并與肩關(guān)節(jié)相通。

當(dāng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋及后伸時(shí)肌腱滑向上方，外展、外旋及屈肘時(shí)肌腱滑向下方[4]?；瑒?dòng)時(shí)LHB與結(jié)節(jié)間溝之間發(fā)生磨擦，長(zhǎng)期磨擦或結(jié)節(jié)間溝退化改變，致LHB腱鞘充血、水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)甚至纖維化，腱鞘增厚、粘連，肌腱滑動(dòng)障礙。此外，肩袖損傷、鈣鹽沉著、肩關(guān)節(jié)內(nèi)病變，也可造成腱鞘炎或LHB炎。長(zhǎng)期肩部活動(dòng)，LHB反復(fù)遭受肩峰下撞擊或長(zhǎng)期遭受肱骨結(jié)節(jié)間溝的摩擦，肌腱可出現(xiàn)退行性變，在肌腱退變的基礎(chǔ)上，當(dāng)受到輕微外傷或肱二頭肌用力收縮時(shí)，肌腱即可發(fā)生病理性斷裂。因退行性變而發(fā)生病理性斷裂的多為中年人，斷裂發(fā)生前，肌腱在關(guān)節(jié)囊處多有粘連，斷裂部位多在結(jié)節(jié)間溝上面，LHB與肩關(guān)節(jié)囊交界處[4]。在肌腱與肌腹連接部斷裂的多為年輕人，多因運(yùn)動(dòng)活動(dòng)不充分突然抗阻力屈肘時(shí)發(fā)生。

2 LHB超聲檢查方法及正常聲像圖

熟練掌握肩部解剖、超聲檢查方法及聲像圖，是正確診斷LHB病變的基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)肩部超聲報(bào)告較多的是肩袖損傷診斷及超聲引導(dǎo)定位治療LHB病變，對(duì)LHB病變超聲診斷報(bào)告較少。國(guó)外學(xué)者對(duì)肩袖和LHB超聲檢查有了廣泛深入研究[5-8]。被廣泛接受的LHB超聲檢查方法及正常聲像圖可歸納為：用7～10 MHz的高頻探頭，患者坐在低轉(zhuǎn)椅上，面朝檢查者，前臂旋后放置在檢查側(cè)大腿上。探頭橫切放在肱骨上，結(jié)節(jié)間溝為肱骨大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)之間的骨性凹陷，溝內(nèi)為L(zhǎng)HB[9]。對(duì)比檢查雙肩的LHB和結(jié)節(jié)間溝，從患側(cè)開始。橫向及縱向掃查L(zhǎng)HB和結(jié)節(jié)間溝的位置及正常聲像圖是：（1）橫向掃查，探頭垂直于肱骨近端的結(jié)節(jié)間溝，檢查時(shí)應(yīng)從此處向LHB遠(yuǎn)端1.5～3 cm處掃查，不要探頭加壓，結(jié)節(jié)間溝內(nèi)的LHB顯示為卵圓形的強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)。（2）縱向掃查。探頭在位置1a旋轉(zhuǎn)90°，平行于LHB的長(zhǎng)軸掃查。LHB顯示為條索狀強(qiáng)回聲，檢查時(shí)輕微擺動(dòng)探頭，使其與肌腱的長(zhǎng)軸平行，保證LHB全部顯示，避免人為因素造成部分LHB顯示為低回聲。

3 LHB病變聲像圖表現(xiàn)

對(duì)于LHB病變，學(xué)者們比較肯定的聲像圖表現(xiàn)如下，（1）LHB腱鞘炎有兩種不同表現(xiàn)，一種是腱鞘回聲不規(guī)則增厚、回聲明顯增高，彩色血流未見明顯增多；另一種是腱鞘回聲局限性增厚、減低，彩色血流較對(duì)側(cè)明顯增多。多伴肌腱周圍積液。（2）LHB炎有兩種不同表現(xiàn)，一種是肌腱回聲雜亂，不均勻，內(nèi)有點(diǎn)狀高回聲散在分布，彩色血流未見明顯增多；另一種是彩色血流較對(duì)側(cè)明顯增多。多伴肌腱周圍積液[10]。（3）LHB撕裂：肌腱回聲不連續(xù)，多伴肌腱周圍積液。LHB附著處撕裂超聲診斷較難，在上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)檢查，有助于診斷。因受結(jié)節(jié)間溝和表面橫韌帶的限制，肌腱周圍積液在結(jié)節(jié)間溝處不易探及，而在結(jié)節(jié)間溝下方易于探及。橫切面比縱切面掃查顯示積液更準(zhǔn)確。因LHB滑膜組織與肩關(guān)節(jié)相通，當(dāng)肩關(guān)節(jié)積液時(shí)，肌腱周圍可顯示積液，并非LHB病變所致。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎時(shí)，肩關(guān)節(jié)內(nèi)可無(wú)液性暗區(qū)[11]。（4）LHB脫位：表現(xiàn)為肌腱在結(jié)節(jié)間溝的內(nèi)緣之上滑動(dòng)，或完全移至結(jié)節(jié)間溝的外面。

4 超聲在LHB病變局部保守治療中的應(yīng)用

LHB腱鞘炎、LHB炎多采用局部保守治療，超聲定位保守治療LHB病變有較高的療效。井茹芳等[11]探討超聲定位在體外沖擊波療法（ESWT）治療肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎的價(jià)值中，共治療96例，其中用超聲定位40例，用痛點(diǎn)定位56例，結(jié)果超聲定位與痛點(diǎn)定位治療肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎優(yōu)良率分別是91.6%、79.2%。認(rèn)為超聲定位比痛點(diǎn)定位療效好。邢更彥等[12]超聲定位在體外沖擊波療法治療肩部疾患中，超聲定位治療肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎的優(yōu)良率分別為89.6%、92.3%，痛點(diǎn)定位治療肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎的優(yōu)良率分別為67.6%、73.6%。同樣表明超聲定位優(yōu)良率比痛點(diǎn)定位高。畢勝等[13]在超聲引導(dǎo)下注射治療肩部傷病中，經(jīng)彩超引導(dǎo)選擇穿刺點(diǎn)，在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的鞘內(nèi)局部注射利多卡因及曲安奈德治療肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎，認(rèn)為采用超聲引導(dǎo)下注射治療效果好。

5 LHB病變超聲彈性成像檢查的設(shè)想

李慧[14]初步研究正常肩袖及肩袖撕裂的彈性成像表現(xiàn)，將肩袖及周圍組織彈性成像分為六個(gè)級(jí)別，1級(jí)為紅色，2級(jí)為黃色，3級(jí)為綠色，4級(jí)為藍(lán)綠色，5級(jí)為淺藍(lán)，6級(jí)為深藍(lán)色，隨著顏色加深，順應(yīng)性逐漸降低；彈性成像可以將肩袖組織與周圍組織明顯區(qū)別，準(zhǔn)確描繪肩袖與表面滑囊的分界及肩袖止點(diǎn)，在肩袖撕裂超聲檢查中，可以幫助確診微小撕裂，鑒別部分撕裂與全層撕裂，可以輔助二維超聲確定撕裂邊緣，具有很好的應(yīng)用前景。Klauser等[15]通過(guò)對(duì)10具尸體14條跟腱行B超及超聲彈性成像檢查，比較跟腱的常規(guī)B超及超聲彈性成像表現(xiàn)與組織學(xué)診斷。結(jié)果，B超分為三級(jí)：1級(jí)，肌腱正常，表現(xiàn)為均質(zhì)纖維回聲；2級(jí)，肌腱局部呈紡錘樣或彌漫增粗；3級(jí)，肌腱內(nèi)可見低回聲區(qū)伴或不伴肌腱增粗。超聲彈性成像分三級(jí)及對(duì)應(yīng)的硬度是：1級(jí)-藍(lán)色（最硬）至綠色（硬）；2級(jí)-黃色（軟）；3級(jí)-紅色（最軟）。采用K檢驗(yàn)評(píng)估B超分級(jí)與超聲彈性成像分級(jí)的一致性，結(jié)果，所有11條經(jīng)組織學(xué)檢查為正常的肌腱均由B超與超聲彈性成像證實(shí)為正常1級(jí)，超聲彈性成像顯示了全部14條中遠(yuǎn)2/3段肌腱有組織學(xué)退變，而B超僅能發(fā)現(xiàn)其中的12條（86%），B超與超聲彈性成像的一致性中等，認(rèn)為超聲彈性成像有助于預(yù)測(cè)跟腱退變的征象，并可能比B超更敏感。作者由此設(shè)想，LHB和肩袖、跟腱等均為肌腱組織，有相似的組織生物學(xué)特性和超聲表現(xiàn)，能否應(yīng)用超聲彈性成像技術(shù)，參考肩袖、跟腱的超聲彈性表現(xiàn)來(lái)評(píng)價(jià)LHB病變，其診斷價(jià)值有待于前瞻性研究中探討。

6 超聲檢查L(zhǎng)HB病變優(yōu)勢(shì)及局限性

X線及CT能發(fā)現(xiàn)骨折及關(guān)節(jié)脫位，無(wú)法發(fā)現(xiàn)肌腱損傷。MRI能顯示LHB及附著點(diǎn)的解剖細(xì)節(jié)，但費(fèi)用貴，無(wú)法在基層普及。Armstrong等[16]研究報(bào)道超聲具有很高的特異性與敏感性。隨著高頻超聲的快速發(fā)展，對(duì)肌腱病變檢查分辨力、準(zhǔn)確性均明顯增高，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、雙側(cè)對(duì)比檢查、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到臨床的重視[17]。高頻超聲動(dòng)態(tài)檢查肌腱時(shí)，能更容易發(fā)現(xiàn)靜止?fàn)顟B(tài)下不易被發(fā)現(xiàn)的微小病變且能夠多切面觀察病灶狀態(tài)，但要注意檢查時(shí)患者體位及探頭擺放位置正確，以免出現(xiàn)各向異性偽像[18-20]。對(duì)檢查醫(yī)師有較高的要求，需具備相關(guān)的解剖知識(shí)及豐富經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，高頻超聲能顯示肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變情況，能引導(dǎo)定位保守治療，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]Braun S，Millett P J，Yongpravat C，et al.Biomecharnical evaluation of shear force vectors leading to injury of the biceps reflection pulley： a biplane fluorosoopy study on cadaveric shoulders[J].Am Sports Med，2010，38（5）：1015-1024.

[2]趙亞平，陳建權(quán)，胡文江，等.肩關(guān)節(jié)軟組織炎癥與正常肩部周圍軟組織的聲像圖比較[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，15（1）：35-38.

[3]Hegedus E J，Goode A，Campbell S，et al.Physical examination tests of the shoulder：a systematic review with meta-analysis of individual tests[J].Br Sports Med，2008，42（2）：80-92.

[4]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：1612-1613.

[6]Fornage B D.Musculoskeletal Ultrasound[M].Churchill LivingstoneInc，1995：113-121.

[6]Winter T C，Richardson M L，Matsen F A.Ultrasound of the shoulder[J].Rsna Electronic Journal，1997，10（1）：1-2.

[7]Thain L M，Adler R S.Sonographyof therotator cuff and bicepstendon：technique， normal anatomy and pathology[J].J Clin Ultrasound，1999，27（8）：446-458.

[8]Teefey S A，Middleton W D，Yamaguchi K.Shoulder sonagraphy，Stateof theart[J].Radiol Clin North Am，1999，37（4）：767-785.

[9]王月香.四肢肌骨超聲入門圖解[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：3.

[10]郭瑞軍，王金銳，陳濤.肌肉骨骼系統(tǒng)超聲學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：190-193.

[11]井茹芳，邢更彥，李春伶.超聲定位體外沖擊波療法治療肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20（11）：1748-1750.

[12]邢更彥，井茹芳，李春玲.超聲定位在體外沖擊波療法治療肩部疾患的價(jià)值[J].中華骨科雜志，2005，25（4）：193-196.

[13]畢勝，王月香，羅渝昆，等.超聲引導(dǎo)下注射在肩部傷病治療中的應(yīng)用實(shí)例分析[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（5）：428-430.

[14]李慧.肩袖撕裂高頻超聲診斷價(jià)值及彈性成像應(yīng)用前景[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2012：2.

[15] A S Klauser，H Miyamoto，M Tamegger，et al.超聲彈性成像對(duì)跟腱的評(píng)估：與組織學(xué)的一致性[J].國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2013，36（4）：382.

[16] Armstrong A，Teefey S A，Wu T，et al.The efficacy of ultrasound in the diagnosis of long head of the biceps tendon pathology[J].Shoulder ElBow Surg，2006，15（1）：7-11.

[17]丁敏俠，唐鳳珍，陸長(zhǎng)春.超聲對(duì)肩關(guān)節(jié)疾病診斷的探討與臨床價(jià)值[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（3）：102.

[18]韓震，趙勝利，朱傳英.高頻超聲在肩周炎/肩關(guān)節(jié)周圍肌肉粘連定位診斷及治療觀察中的應(yīng)用研究[J].中外醫(yī)療，2011，30（7）：180.

[19]楊慶，王秋根，馬金忠.肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷診斷與治療進(jìn)展[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2010，31（3）：142-144.

[20]宋春紅.高頻超聲在慢性肩周炎康復(fù)治療前后療效觀察[C]//中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)第三屆全國(guó)肌肉骨骼超聲醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流會(huì)論文匯編，2011.

（收稿日期：2015-11-06）