李友芳+賈心連+黃亮

[摘要]目的探討高頻超聲引導下在臂叢神經顯像和定位阻滯麻醉中應用效果。方法選取2015年1月～2016年4月我院行擇期上肢手術患者93例為研究對象，根據(jù)患者麻醉阻滯方式不同分為研究組（超聲引導下臂叢神經阻滯，48例）和對照組（盲穿臂叢神經麻醉阻滯，45例），比較兩組患者穿刺成功率、感覺阻滯起效時間、感覺阻滯完全時間、運動阻滯起效時間、麻醉用藥量及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果研究組患者一次性穿刺成功率為100.00%，顯著高于對照組82.22%一次性穿刺成功率，比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者感覺阻滯起效時間、感覺阻滯完全時間、運動阻滯起效時間、麻醉用藥量均低于對照組，比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者運動阻滯O、Ⅰ、Ⅱ級例數(shù)少于對照組，Ⅲ級例數(shù)多于對照組，比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者血管損傷、穿刺部位水腫并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論高頻超聲引導下臂叢神經穿刺阻滯麻醉，在動態(tài)觀察下進行操作，可有效提高患者穿刺成功率，提高麻醉效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高臨床應用價值。

[關鍵詞]高頻超聲；臂叢神經；定位；麻醉

臂叢神經阻滯麻醉為臨床中常見麻醉方式，起源于上世紀80年代，在上肢及肩部手術中應用廣泛。臨床研究指出，臂叢神經阻滯相對全麻具有生理干擾小、麻醉風險小、術后恢復快等優(yōu)點，同時能在術后起到一定鎮(zhèn)痛作用。傳統(tǒng)臂叢神經阻滯根據(jù)人體解剖結構和解剖標志進行穿刺，通過穿刺針觸及神經而引起感覺異常為判定穿刺成功，穿刺成功率較低，且易損傷血管、神經，引起相關并發(fā)癥發(fā)生。高頻超聲具有分辨力高、動態(tài)觀察等作用，在淺表組織中顯像清楚，有利于在穿刺過程中觀察神經、血管及周圍組織情況。為探究高頻超聲引導下臂叢神經顯像和定位在阻滯麻醉中應用效果，本研究報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年4月我院行擇期上肢手術患者93例為研究對象，根據(jù)患者麻醉阻滯方式不同分為研究組（超聲引導下臂叢神經阻滯，48例）和對照組（盲穿臂叢神經麻醉阻滯，45例）。研究組中男29例，女19例；年齡18～59歲，平均（41.3±4.6）歲；體重42～85kg，平均（52.9±7.8）kg；ASA Ⅰ級30例，ASAⅡ級18例。對照組中男28例，女16例；年齡18～57歲，平均（41.2±4.4）歲；體重44～87kg，平均（53.4±7.3）kg；ASA Ⅰ級28例，ASAⅡ級17例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均在醫(yī)師告知下了解麻醉及研究方法，簽署知情同意書自愿進行本次研究。

1.2入組及排除標準

（1）所有患者均為上肢或肩部擇期手術，均有臂叢神經阻滯指征，無絕對禁忌癥。（2）排除合并有上肢畸形、嚴重感染、惡性腫瘤患者。（3）排除合并有嚴重心功能不全，肝腎功能障礙患者。

1.3方法

患者入室后進行心電監(jiān)護、建立靜脈通道，監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度，給予面罩吸氧。采用Terason 2000便攜式超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率為7～10MHz。在高頻超聲引導下，選取肌間溝作為穿刺部位，患者取仰臥位，上肢貼于體側，頭偏向對側。于患者第6頸椎，捫及肌間溝，將探頭置于鎖骨上緣約2cm位置，沿胸鎖乳突肌外側長軸橫切肌間溝進行連續(xù)掃描，顯示并記錄上、中、下干橫切面直徑和神經束中心到體表平均位置。局部用碘伏消毒，探頭橫切肌間溝，依次顯示胸鎖乳突肌、前斜角肌、中斜角肌，及上、中、下三支干，確定最佳穿刺位置。超聲引導下，用22G穿刺針，避開頸靜脈，稍向中線方向通過中斜角肌進入中干背側、下干腹側間區(qū)域，給予0.5%羅哌卡因局部注射，使中、下干區(qū)域間隙增寬并呈液性區(qū)域；退針至中斜角肌內側緣，向患者頭側傾斜進入中干腹側和上干背側間區(qū)域，同樣注射0.5%羅哌卡因，使間隙增寬并呈液性區(qū)；退針至中斜角肌淺層，向患者頭側傾斜進入上干腹側，注射0.5%羅哌卡因使上干腹側與胸鎖乳突肌間隙增寬并呈液性區(qū)域；后退出穿刺針，按摩穿刺部位。對照組由麻醉師選擇肌間溝盲穿阻滯，患者取仰臥位，上肢貼于體側，頭偏向對側。取患者第6頸椎，捫及肌間溝，標記肌間溝體表位置，局部碘伏消毒。麻醉師盲穿進針，患者出現(xiàn)感覺異常后注射0.5%羅哌卡因，退針，按摩注射區(qū)域。

1.4觀察指標

（1）比較兩組患者一次性穿刺成功率。（2）比較兩組患者感覺阻滯起效時間、感覺阻滯完全時間、運動阻滯起效時間、麻醉用藥量。（3）運動阻滯效果：麻醉10min后評定，采用Bromage改良方法評估，0級表示無運動阻滯；Ⅰ級表示感上肢沉重；Ⅱ級表示不能抬肩但能屈肘；Ⅲ級表示不能屈肘和屈腕。（4）統(tǒng)計兩組患者血管損傷、神經損傷、穿刺部位水腫、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件包分析，一次性穿刺成功、運動阻滯效果及并發(fā)癥采用率表示，采用x²檢驗，感覺阻滯起效時間、感覺阻滯完全時間、運動阻滯起效時間、麻醉用藥量采用（x±s）表示，用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2結果

2.1臂叢神經在肌間溝水平聲像圖表現(xiàn)

臂叢在肌間溝水平橫斷面表現(xiàn)為低回聲結節(jié)，位于SAM和SMM間，見圖1。臂叢在肌間溝水平斜縱切面軸表現(xiàn)為三束低回聲，位于SAM和SMM間，見圖2。

2.2兩組患者一次性穿刺成功率比較

研究組患者一次性穿刺成功率為100.00%，顯著高于對照組82.22%一次性穿刺成功率，比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3兩組患者感覺阻滯起效時間、感覺阻滯完全時間、運動阻滯起效時間、麻醉用藥量比較

研究組患者感覺阻滯起效時間、感覺阻滯完全時間、運動阻滯起效時間、麻醉用藥量均低于對照組，比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4兩組患者運動阻滯效果比較

研究組患者運動阻滯0、Ⅰ、Ⅱ級例數(shù)少于對照組，Ⅲ級例數(shù)多于對照組，比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者血管損傷、穿刺部位水腫并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

臂叢神經阻滯為臨床中常用麻醉方式，為上肢及肩部手術主要麻醉方式，具有麻醉阻滯效果好，副作用小等特點，在臨床中應用廣泛。臂叢神經穿刺部位根據(jù)進針解剖結構不同分為腋入路、鎖骨上入路、鎖骨下入路、肌間溝入路，不同人路適應證、麻醉效果及風險不同。但不論選取哪種入路，旨在于阻滯臂叢神經，有學者提出，臂叢神經阻滯關鍵在于明確神經束分布、走行及與周圍組織關系。常規(guī)臂叢神經阻滯采用盲穿，并根據(jù)觸及神經患者反映判定，部分患者解剖結構可發(fā)生變異，在臨床操作中易損傷周圍血管、神經，導致穿刺失敗。

幾年來，超聲技術發(fā)展迅速，在周圍神經疾病中檢測得到廣泛應用，采用高頻線陣探頭可清晰顯示周圍神經分布、走行、形態(tài)及與周圍解剖關系。超聲引導下臂叢神經穿刺麻醉阻滯在臨床中應用越來越廣泛，通過超聲引導，動態(tài)觀察神經、血管及周圍組織，有效提高穿刺成功率，麻醉成功率及麻醉質量。

研究指出，超聲引導臂叢神經阻滯應明確超聲下臂叢神經聲像圖及相關解剖結構聲像圖。另有學者研究指出，超聲引導下臂叢神經定位和穿刺能顯著提高一次性穿刺成功率，同時能避免對正常血管、神經造成損傷。本次研究將超聲引導穿刺和盲穿進行對比分析，得出超聲引導可顯著提高一次性穿刺成功率。

本次研究從肌間溝水平橫斷面、水平斜縱切面進行觀超聲觀察，得出不同層面臂叢神經在超聲現(xiàn)象不同，且現(xiàn)象清晰。同時，本次研究得出，超聲引導臂叢神經顯像和定位患者，麻醉感覺阻滯起效時間、感覺阻滯完全時間、運動阻滯起效時間、麻醉用藥量均低于盲穿患者，比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。超聲引導下進行臂叢神經穿刺，動態(tài)觀察相對盲穿其穿刺準確性更高，能將麻醉藥物精準注入神經根位置，從而以小劑量麻醉獲得顯著麻醉效果。

另有學者研究指出，雖然超聲引導下臂叢神經阻滯效果顯著，但不同穿刺入路有不同解剖特點，首先應在超聲監(jiān)測下顯示腋動脈、胸大肌、胸小肌、肱二頭肌等重要解剖結構，然后再在超聲引導下進行穿刺，可進一步提高穿刺成功率和麻醉質量。有學者研究表明，超聲引導下臂叢神經麻醉阻滯在動態(tài)觀察下進行穿刺，可有效避免正常組織、神經造成損傷，而有效降低相關并發(fā)癥發(fā)生。本研究同樣證實超聲引導臂叢神經麻醉阻滯不僅有效提高患者穿刺質量、麻醉質量，同時還有效降低患者血管、神經損傷，同時降低患者穿刺部位水腫等，具有較高安全性。

綜上所述，高頻超聲引導下臂叢神經穿刺阻滯，其聲像圖清晰，能正確區(qū)分神經、血管及周圍組織，在超聲引導下動態(tài)操作可有效提高穿刺成功率，進而提高麻醉效果和麻醉安全性，具有較高臨床應用價值。