盧春麗，黃德輝，謝海輝，石海燕，張　曙

(廣東省東莞市人民醫(yī)院麻醉科，廣東　東莞　523000)

?

控制性低中心靜脈壓應(yīng)用于肝切除術(shù)的麻醉護(hù)理*

盧春麗，黃德輝，謝海輝，石海燕，張曙

(廣東省東莞市人民醫(yī)院麻醉科，廣東東莞523000)

摘要:目的:探討低中心靜脈壓技術(shù)應(yīng)用于肝切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理。方法:選擇2010年1月～2012年1月?lián)衿谛懈吻谐g(shù)的患者66例，分成對(duì)照組和低中心靜脈壓組(LCVP組)各33例。觀察患者術(shù)中尿量、液體輸入量、失血量、輸血量，并比較兩組患者凝血功能和血小板的差異。結(jié)果: LCVP組術(shù)中晶體輸入量和出血量明顯減少，手術(shù)時(shí)間縮短(P＜0．05)，而兩組的膠體輸入量和尿量無明顯差異;兩組患者術(shù)后24 h的血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原定量(FIB)，有顯著性差異(P＜0．05)。結(jié)論:控制性低中心靜脈壓技術(shù)可減少肝切除術(shù)中出血量，維持凝血功能，保護(hù)血小板。護(hù)士積極配合麻醉醫(yī)生，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，對(duì)順利完成手術(shù)，保障患者手術(shù)安全和減少并發(fā)癥有重要意義。

關(guān)鍵詞:控制性低中心靜脈壓;肝切除術(shù);圍手術(shù)期護(hù)理

術(shù)中出血是肝切除術(shù)中最危險(xiǎn)的因素之一?？刂菩缘椭行撵o脈壓可有效減少術(shù)中出血和圍手術(shù)期輸血［1－2］。圍手術(shù)期麻醉護(hù)理有利于手術(shù)中順利實(shí)施控制性低中心靜脈壓，為探討低中心靜脈壓應(yīng)用于肝切除患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1．1一般資料我院2010年1月～2012年1月行肝切除術(shù)中應(yīng)用控制性低中心靜脈壓患者的臨床護(hù)理資料，共66例，男性39例，女性27例;年齡36～68(47±9)歲;體重41～78(63±6) kg。肝惡性腫瘤56例，肝臟良性腫瘤10例，其中右半肝切除32例，肝右前或后葉切除28例，左半肝及尾狀葉切除6例。分成對(duì)照組和低中心靜脈壓組(LCVP組)，每組33例。各組患者的年齡、性別、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等方面對(duì)比無顯著性差異(P＞0．05)?；颊呔鶡o重要臟器功能不全、貧血(Hb＜105 g·L－1)、糖尿病、高血壓以及凝血功能異常等病史。

1．2方法術(shù)前局麻下行右頸內(nèi)靜脈和左橈動(dòng)脈穿刺置管，檢測(cè)CVP，心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。應(yīng)用咪達(dá)唑侖、依托咪酯和順阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo);并應(yīng)用異丙酚4～6 mg·kg－1·h－1術(shù)中麻醉維持。對(duì)照組術(shù)中應(yīng)用乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉，先晶體后膠體液，速率10～15 mL·kg－1·h－1。LCVP組在肝葉切除前輸注硝酸甘油和適當(dāng)加深異氟醚吸入麻醉，使CVP在肝葉切除開始前降低至1～5 cmH2O，并維持到肝葉切除完成，然后停用硝酸甘油并使吸入麻醉適當(dāng)變淺，快速靜脈注乳酸鈉林格液及羥乙基淀粉，使CVP＞6 cmH2O。所有患者術(shù)中維持MAP＞70 mm-Hg，Hb＞80 g·L－1。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13．0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理;組間比較采用t檢驗(yàn)。雙側(cè)P ＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1 LCVP組術(shù)中晶體輸入量和出血量明顯減少，而手術(shù)時(shí)間明顯縮短(P＜0．05)，而兩組的膠體輸入量和尿量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。

2．2血小板和凝血功能比較比較兩組術(shù)后24 h的血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原定量(FIB)，有顯著性差異(P＜0．05)。見表2。

表1　兩組患者術(shù)中晶體、膠體輸入量、出血量、尿量、手術(shù)時(shí)間比較

表2　術(shù)后24 h兩組測(cè)定PLT、PT、APTT、FIB比較

2　討論

2．1控制性低中心靜脈壓在肝切除術(shù)中的應(yīng)用及意義肝切除手術(shù)出血多、創(chuàng)傷大，術(shù)中出血是肝臟手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥最危險(xiǎn)的因素［3］，肝臟產(chǎn)生和滅活各種凝血因子和抗凝成分，維持機(jī)體凝血和纖溶的平衡。手術(shù)的創(chuàng)傷使凝血和纖溶均過度激活，加之大量出血，導(dǎo)致凝血因子和血小板過多丟失，反饋性的加重出血甚至出現(xiàn)DIC。因而，肝葉切除術(shù)中控制出血直接影響到術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和治療效果［4］。

本研究中，LCVP組患者肝切除術(shù)中的出血量較對(duì)照組明顯減少，血小板和凝血功能也明顯好于對(duì)照組。本研究提示，肝切除術(shù)中應(yīng)用LCVP技術(shù)，能顯著減少術(shù)中出血，有效減少凝血因子和血小板的丟失，保護(hù)血小板，維持患者凝血功能［5－6］。已研究［1，3］證實(shí)肝切除手術(shù)中出血量與肝竇內(nèi)壓力有關(guān)，而肝竇內(nèi)的壓力與肝靜脈的壓力有直接的聯(lián)系，肝靜脈壓力理論上等于下腔靜脈壓力。因而，當(dāng)中心靜脈壓降低時(shí)，下腔靜脈和肝靜脈壓力也隨之下降，從而肝竇內(nèi)壓力也會(huì)隨之下降，這樣，控制性低中心靜脈有效的減少了術(shù)中出血，減少了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，LCVP組患者的手術(shù)時(shí)間明顯縮短。因?yàn)樾g(shù)中維持較低的CVP，使下腔靜脈及其分支靜脈塌陷，有利于肝臟的游離，減少了手術(shù)時(shí)間。

2．2護(hù)理

2．2．1術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理

2．2．1．1心理護(hù)理術(shù)前大多數(shù)患者均有不同程度的恐懼心理和緊張的情緒。麻醉前應(yīng)做好宣教，耐心細(xì)致地做心理疏導(dǎo)和解釋。清楚的說明手術(shù)和麻醉前后注意事項(xiàng)和需要患者配合的要點(diǎn)。為了增強(qiáng)患者的安全感和信心，必要時(shí)列舉手術(shù)和麻醉成功的范例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，使患者在進(jìn)入麻醉室時(shí)增加安全感，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，提高對(duì)護(hù)理和治療的依從性。

2．2．1．2儀器準(zhǔn)備常規(guī)檢查各種儀器是否運(yùn)行良好。麻醉機(jī)，監(jiān)護(hù)儀，輸液泵，測(cè)壓器，中心靜脈穿刺包等。監(jiān)測(cè)SpO2、BP、心電圖和心率，建立靜脈通道。協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈和左橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)即時(shí)橈動(dòng)脈壓和中心靜脈壓等。

2．2．1．3藥品準(zhǔn)備咪達(dá)唑侖、依托咪酯、順阿曲庫(kù)銨和異丙酚等麻醉藥物;晶體、膠體等補(bǔ)液;降壓藥物如硝酸甘油;血管活性藥物如麻黃素、腎上腺素、多巴胺等;止血藥物如立止血等;利尿藥如速尿等。

2．2．2術(shù)中觀察和護(hù)理

2．2．2．1術(shù)中生命體征的監(jiān)測(cè)和觀察當(dāng)進(jìn)行肝切除時(shí)，開始實(shí)施LCVP，將CVP控制在1～5 mmHg，這時(shí)必須要維持患者正常的血壓與心率。本組病例使用LCVP技術(shù)使CVP降低時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血壓下降和心率加快。因此，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物使患者的循環(huán)穩(wěn)定。麻醉護(hù)士需監(jiān)測(cè)即時(shí)左側(cè)橈動(dòng)脈壓，并間斷沖洗橈動(dòng)脈針管，保證橈動(dòng)脈通暢。嚴(yán)密觀察橈動(dòng)脈血壓的即時(shí)變化，每3分鐘觀察記錄1次，如出現(xiàn)血壓下降和心率增快，應(yīng)立即報(bào)告麻醉醫(yī)師，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物(如多巴胺和去甲腎上腺素等)，以確保循環(huán)穩(wěn)定和生命體征平穩(wěn)。

肝切除完成后，需要減少異氟醚的吸入，停止輸注硝酸甘油，并且靜脈快速補(bǔ)充膠體液，使CVP上升至正常。但短時(shí)間內(nèi)快速擴(kuò)容使循環(huán)容量突然增加，容易導(dǎo)致右心室容量增高，增加心臟負(fù)荷。所以要密切監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，特別要注意心搏出量、心率、心律的變化，連續(xù)橈動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓和心電圖監(jiān)測(cè)，如有心肌缺血等情況可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)處理。

2．2．2．2 LCVP的護(hù)理配合和管理手術(shù)開始至肝切除期間，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量在500～800 mL以內(nèi)，因?yàn)檫^早的補(bǔ)液擴(kuò)容會(huì)導(dǎo)致中心靜脈壓、肝靜脈壓和門靜脈壓升高，導(dǎo)致肝切除時(shí)出血增多。擬行肝切除時(shí)，麻醉醫(yī)生開始實(shí)施LCVP，麻醉護(hù)士需要降低輸液速度，輸注硝酸甘油和適當(dāng)加深異氟醚吸入麻醉，使CVP在1～5 cmH2O之間。為防止LCVP導(dǎo)致重要臟器灌注壓不足，密切監(jiān)測(cè)患者血壓和尿量，當(dāng)收縮壓＜90 mmHg(或MAP＜70 mmHg)或尿量＜1～2 mL·kg－1·h－1，應(yīng)用多巴胺維持血壓或甘露醇保護(hù)腎功能［7］。術(shù)中LCVP時(shí)應(yīng)采用仰臥頭低15°體位，一方面可以促進(jìn)下肢靜脈回流，并增加腎小球?yàn)V過率，避免腎功能灌注損傷，另一方面可以降低空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。肝切除結(jié)束后，應(yīng)即時(shí)調(diào)整體位至正常平臥位，快速的輸液以補(bǔ)充足夠的血容量，協(xié)助麻醉醫(yī)生將CVP升高至正常范圍，最大程度的減少對(duì)機(jī)體的影響。在肝葉切除術(shù)中實(shí)施LCVP時(shí)，需密切觀察血壓、尿量，不時(shí)的監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒀t蛋白、血生化、電解質(zhì)和乳酸水平，根據(jù)血壓調(diào)整血管活性藥物的使用，依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整輸血輸液量。麻醉護(hù)士的熟練配合，能最大限度地減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的出現(xiàn)，對(duì)LCVP技術(shù)實(shí)施和確保手術(shù)的安全有重要的意義。

2．2．3術(shù)后觀察和護(hù)理患者進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其呼吸、血壓、CVP、心電圖和尿量等。因?yàn)樵贚CVP期間，需要限制血容量和使用硝酸甘油等降壓藥來達(dá)到控制中心靜脈壓的目的，并使用一定量的血管活性藥物維持血壓和心率，以及加深異氟醚吸入，這是一種不正常的生理狀態(tài)［8］，有可能引起循環(huán)紊亂，并且患者手術(shù)過程中有不同程度的出血，導(dǎo)致機(jī)體容量不足和循環(huán)紊亂。肝葉切除后患者血容量如果不能及時(shí)補(bǔ)充，血循環(huán)即時(shí)糾正，可能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性低壓、心率過快、尿量減少、心律紊亂等情況。麻醉復(fù)蘇過程中，需要麻醉醫(yī)生和護(hù)士判斷容量是否已補(bǔ)足，必要時(shí)應(yīng)用去甲腎上腺素和多巴胺維持循環(huán)。在患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，心率和尿量正常，并且患者完全清醒后方可返回病房，避免意外發(fā)生，保障患者手術(shù)安全。

2．3小結(jié)控制性低中心靜脈壓技術(shù)可減少肝葉切除術(shù)中出血量，維持凝血功能，保護(hù)血小板。護(hù)士積極配合麻醉醫(yī)生，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，對(duì)順利完成手術(shù)，保障患者手術(shù)安全和減少并發(fā)癥有重要意義。

參考文獻(xiàn):

［1］Li Z，Sun YM，Wu FX，et al．Controlled low central venous pressure reduces blood loss and transfusion requirements in hepatectomy［J］．World J Gastroenterol，2014，20(1) : 303－309．

［2］焦豐，陳華敏，吳文鵠，等．控制性低中心靜脈壓(LCVP)在肝葉切除手術(shù)中的應(yīng)用［J］．贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，33(1) : 72－73．

［3］Wang B，He HK，Cheng B，et al．Effect of low central venous pressure on postoperative pulmonary complications in patients undergoing liver transplantation［J］．Surg Today，2013，43(7) : 777－81．

［4］謝元才，夏來陽(yáng)，劉紅權(quán)，等．前入路右肝切除術(shù)治療巨大右肝腫瘤臨床體會(huì)［J］．贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，30 (4) : 598－599．

［5］黃德輝，謝海輝，石海燕，等．低中心靜脈壓在肝葉切除術(shù)中對(duì)凝血功能和血小板功能的影響［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，21(14) : 1542－1543．

［6］謝海輝，黃德輝，張曙，等．低中心靜脈壓對(duì)肝葉切除術(shù)患者血小板功能的影響［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(9) : 876－878．

［7］Correa-Gallego C，Berman A，Denis SC，et al．Renal function after low central venous pressure－assisted liver resection: assessment of 2116 cases［J］．HPB (Oxford)，2015，17(3) : 258－64．

［8］Feng ZY，Xu X，Zhu SM，et al．Effects of low central venous pressure during preanhepatic phase on blood loss and liver and renal function in liver transplantation［J］．World J Surg，2010，34(8) : 1864－73．

Anesthesia Care of Controlled Low Central Venous Pressure in Hepatectomy

LU Chun-li，HUANG De-hui，XIE Hai-hui，SHI Hai-yan，ZHANG Shu
(Dept．of Anesthesia，Dongguan People＇s Hospital，Dongguan，Guangdong 523018)

Abstract:Objective: To investigate the application of anesthesia care of controlled low central venous pressure in hepatectomy．Methods: Average urine volume，the volume of fluid input，bleeding volume and transfusion volume during the operation were analyzed in 66 cases that underwent hepatectomy in our hosipital from January 2010 to January 2010．66 patients were divided into control group(33 cases) and low central venous pressure (LCVP) group(33 cases)．The differences of blood coagulation function and platelet in two groups were compared with．Results: The volume of crystalloid input，the bleeding volume and operation time were decreased significantly in group LCVP (P＜0．05)，but there was no difference with the volume of urine and colloid input between two groups during the operation．There were significant differences with the platelet count (PLT)，prothrombin time (PT)，activated partial prothrombin time (APTT)，fibrinogen (FIB) (P＜0．05) between two groups within 24 hours after the surgery．Conclusion: Application of controlled low central venous pressure canreduce blood loss in hepatectomy，maintain blood coagulation function and protect platelets．To actively cooperate with the anesthesiologist，to strengthened the perioperative nursing are significant to have a successful operation，to ensure patient safety and to reduce complications．

Key words:Controlled low central venous pressure; Hepatectomy; Perioperative care

(收稿日期:2015－06－28) (責(zé)任編輯:敖慧斌)

*基金項(xiàng)目:廣東省東莞市科技計(jì)劃醫(yī)療衛(wèi)生類項(xiàng)目(201010515000078)

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．050

中圖分類號(hào):R473．6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1001－5779(2016) 01－0138－04