孫 丹, 辛乃冰
(1.遼寧省人民醫(yī)院 心臟診療中心 心內(nèi)科, 遼寧 沈陽(yáng) 110016; 2.遼中縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 遼寧 沈陽(yáng) 110200)
?
替米沙坦對(duì)冠心病合并糖尿病腎病患者心室功能重構(gòu)和腎臟預(yù)后的影響*
孫丹1, 辛乃冰2
(1.遼寧省人民醫(yī)院 心臟診療中心 心內(nèi)科, 遼寧 沈陽(yáng)110016; 2.遼中縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 遼寧 沈陽(yáng)110200)
[摘要]目的: 探討替米沙坦對(duì)冠心病合并糖尿病腎病患者心室功能重構(gòu)和腎臟預(yù)后的影響。方法: 60例冠心病合并糖尿病腎病患者隨機(jī)分為替米沙坦組(32例,口服替米沙坦80 mg/d)和對(duì)照組(28例,口服依那普利10 mg/d),比較治療前和治療12周時(shí)兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末直徑(LVEDd)、平均收縮壓和舒張壓、血清肌酐水平、三餐前平均空腹血糖和三餐后2 h平均血糖水平、24 h尿蛋白含量。結(jié)果: 兩組患者治療后的LVEF均較治療前升高,LVEDd較治療前降低,替米沙坦組的LVEF顯著高于對(duì)照組, LVEDd顯著低于對(duì)照組(P<0.05);治療12周時(shí)的血清肌酐水平和24 h尿蛋白含量均低于治療前,替米沙坦組降低更明顯(P<0.05);而兩組患者治療前后的平均空腹血糖和餐后2 h平均血糖水平變化不明顯(P>0.05)。結(jié)論: 替米沙坦對(duì)冠心病合并糖尿病腎病患者的心室功能重構(gòu)和腎臟預(yù)后效果優(yōu)于依那普利。
[關(guān)鍵詞]替米沙坦; 依那普利; 冠狀動(dòng)脈硬化; 糖尿病腎??; 左室射血分?jǐn)?shù); 左室舒張末直徑; 血清肌酐
有試驗(yàn)證實(shí),血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI類)對(duì)高血壓和冠心病尤其是急性心肌梗死患者的左室重構(gòu)效果顯著優(yōu)于血管緊張素受體拮抗劑(ARB類)[1],臨床用藥時(shí)明確要求兩種藥物不能聯(lián)合使用,只有患者應(yīng)用ACEI類藥物出現(xiàn)不耐受,如發(fā)生刺激性干咳,方可考慮ARB類藥物替換。但有學(xué)者認(rèn)為,ARB類藥物對(duì)糖尿病腎病患者在腎臟預(yù)后方面效果可能優(yōu)于ACEI類藥物,依那普利為ACEI代表藥物,口服后在體內(nèi)水解成依那普利拉,對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶起強(qiáng)烈抑制作用,能降低血管緊張素Ⅱ的含量,使全身血管舒張,血壓下降,是治療高血壓的常用藥[2]。本研究采用ARB類藥物替米沙坦治療冠心病合并糖尿病腎病患者,并采用依那普利治療另外28例同類疾病患者,探討替米沙坦對(duì)冠心病合并糖尿病腎病后對(duì)患者心室功能重構(gòu)和腎臟預(yù)后的價(jià)值。
1對(duì)象與方法
1.1對(duì)象
2014年6月~2015年6月診斷為冠心病合并糖尿病腎病患者60例,冠心病選擇急性心肌梗死病例,診斷標(biāo)準(zhǔn)為突發(fā)胸痛或嘔吐、頭暈、黑懵等持續(xù)至少30 min;急查心電圖至少相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低,有動(dòng)態(tài)演變;心肌損傷標(biāo)志物如心肌酶、肌鈣蛋白陽(yáng)性。糖尿病腎病符合WHO關(guān)于2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)符合尿蛋白陽(yáng)性、24 h尿蛋白>0.5 g,必要時(shí)可結(jié)合腎穿刺病理確診。納入標(biāo)準(zhǔn)為18~75歲、符合急性心肌梗死和糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)意識(shí)障礙、理解能力可、未參與其他臨床研究者。排除急性心肌梗死伴惡性心律失常、心源性休克、急性左心衰竭,急性和慢性腎功能衰竭、肝功能異常、凝血功能障礙,合并其他臟器功能異常,需要機(jī)械輔助呼吸,腦血管疾病,妊娠,感染,自身免疫性疾病,精神障礙,依從性差等患者。研究得到院倫理委員會(huì)通過(guò)及患者或家屬的知情同意,60例患者采用隨機(jī)數(shù)字法分為替米沙坦組(n=32)和對(duì)照組組(n=28)。替米沙坦組男性19例,女性13例; 48~69歲,平均(55.6±9.2)歲。對(duì)照組男性16例,女性12例; 49~72歲,平均(55.8±9.5)歲。兩組患者的性別和年齡等基礎(chǔ)資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2方法
兩組患者均給予標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療方案,急性心肌梗死給予雙聯(lián)抗血小板、抗凝、降脂、抗心肌缺血,急診血運(yùn)重建等;糖尿病采用合理的口服降糖藥或胰島素皮下注射治療,控制空腹血糖<7.0 mmol/L,餐后2 h血糖<11.1 mmol/L,糖化血紅蛋白(HbA1c)<7.0%;糖尿病腎病采用降尿蛋白、降肌酐的中西藥物結(jié)合治療等。其中替米沙坦組給予80 mg/d、1次/d、清晨頓服,對(duì)照組給予依那普利10 mg/d qd 1次/d、清晨頓服,均連用12周。治療期間注意觀察患者有無(wú)低血壓、過(guò)敏等反應(yīng),必要時(shí)停藥觀察。
1.3觀察指標(biāo)
比較兩組患者治療前及治療后12周時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末直徑(LVEDd)、平均收縮壓和舒張壓;分別于治療前和治療后12周時(shí)采集兩組患者靜脈血測(cè)定血清肌酐水平、三餐前平均空腹血糖和三餐后2 h平均血糖水平,同時(shí)收集患者24 h尿液測(cè)定并計(jì)算患者24 h尿蛋白含量。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
2結(jié)果
2.1LVEF、LVEDd及血壓
兩組患者治療前的LVEF和LVEDd比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組的LVEF均較治療前升高,LVEDd較治療前降低,替米沙坦組的LVEF高于對(duì)照組, LVEDd低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前、后的平均收縮壓和舒張壓比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
2.2血清肌酐、24 h尿蛋白含量及血糖水平
兩組患者治療前的血清肌酐水平和24 h尿蛋白含量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組的血清肌酐水平和24 h尿蛋白含量均較治療前降低,替米沙坦組降低更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前、后的平均空腹血糖和餐后2 h平均血糖比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
3討論
表1 兩組患者治療前后LVEF、LVEDd、血壓、血清肌酐、血糖及24 h尿蛋白
(1)與同組治療前比較,P<0.05;(2)與對(duì)照組治療后比較,P<0.05
腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的異常激活對(duì)急性心肌梗死的急性期和恢復(fù)期患者的心室重構(gòu)起著重要作用。心梗后心臟排血量降低,腎臟灌注不足,同時(shí)交感神經(jīng)興奮,腎血管收縮,腎小球旁器細(xì)胞感受器激活、分泌腎素量增加,從而誘發(fā)RAAS激活,產(chǎn)生相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)。其中由血管緊張素原轉(zhuǎn)化形成的寡肽八聚氨基酸Ang-II[3],是RAAS中核心效應(yīng)物質(zhì)[4], 阻斷RAAS激活對(duì)高血壓、急性心肌梗死和慢性收縮性心力衰竭患者可以逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),提高生存率,但ACEI阻斷RAAS系統(tǒng)不完全[5]。ARB作為終端AT1受體的拮抗劑,可以最大活性阻斷下游的級(jí)聯(lián)反應(yīng),而不減少緩激肽和前列環(huán)素的含量,對(duì)機(jī)體遠(yuǎn)期獲益較大[6-7]。替米沙坦是ARB類藥物,可用于治療冠心病合并糖尿病腎病。LVEF和LVEDd是反映左心室射血功能的兩項(xiàng)指標(biāo),前者反映了每次心室收縮射血量占心舒末期容積的百分比,當(dāng)心室射血功能降低或主動(dòng)脈壓過(guò)高時(shí),LVEF降低,LVEDd升高現(xiàn)象,正常情況下,心臟可通過(guò)自身調(diào)節(jié)增加LVEF,以滿足機(jī)體需要。冠心病患者由于心臟收縮功能減弱而出現(xiàn)LVEF降低,而LVEDd升高,本研究結(jié)果顯示治療后兩組患者的LVEF均較治療前升高,LVEDd較治療前降低,且替米沙坦組的LVEF顯著高于對(duì)照組, LVEDd顯著低于依那普利組(P<0.05),提示ACEI類和ARB類藥物對(duì)逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)均有一定的作用,且ARB類藥物治療效果優(yōu)于ACEI類。
糖尿病患者由于高血糖和血流動(dòng)力學(xué)改變,使腎臟局部Ang-II活性增高,促進(jìn)腎小管間質(zhì)成纖維細(xì)胞增殖和分化,導(dǎo)致大量單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)腎小球,細(xì)胞外基質(zhì)合成增多,降解減少[8]。在腎小球系膜細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞中,醛固酮以濃度依賴方式直接激活核因子κB的活性,刺激單核細(xì)胞趨化因子和巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子的轉(zhuǎn)錄、表達(dá)和蛋白合成,醛固酮還可通過(guò)上調(diào)各種促炎性因子和促纖維化因子表達(dá),誘導(dǎo)足細(xì)胞的凋亡等機(jī)制,進(jìn)而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降、腎臟纖維化、腎功能衰竭[9-10]。目前血清肌酐水平和24 h尿蛋白定量的測(cè)定可用于評(píng)估患者的腎臟功能[11]。本研究結(jié)果顯示兩組患者治療后的血清肌酐水平和24 h尿蛋白定量均較治療前低,且替米沙坦組明顯低于依那普利組(P<0.05)。提示ACEI類和ARB類藥物對(duì)改善腎臟預(yù)后均有一定的作用,且ARB類藥物治療效果優(yōu)于ACEI類。
綜上所述,對(duì)冠心病合并糖尿病腎病患者常規(guī)應(yīng)用替米沙坦治療對(duì)患者心室重構(gòu)和腎臟預(yù)后效果優(yōu)于依那普利。
4參考文獻(xiàn)
[1] Shearer F,Lang CC,Struthers AD.Renin angiotensin aldosterone system inhibitors in heart failure[J].Clin Pharmacol Ther, 2013(4):459-467.
[2] 何秉賢.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素受體拮抗劑有何異同?何時(shí)可合用?何時(shí)不可[J].中華高血壓雜志, 2015(8):709-715.
[3] 張力輝.從最新指南看糖尿病腎病的降壓治療[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版, 2015(4):534-537.
[4] 張海燕, 李強(qiáng).心肌梗死后心室重構(gòu)病理過(guò)程的研究進(jìn)展[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2012(3):251-253.
[5] Shimoda S,Goto R,Furukawa N,et al.Effects of olmesartan, an angiotensin Ⅱ receptor blocker, on peripheral insulin sensitivity in Japanese subjects with type 2 diabetes and hypertension[J]. Intern Med, 2012(16): 2091-2096.
[6] Konstam MA,Neaton JD,Dickstein K,et al.Effects of high-dose versus low-dose losartan on clinical outcomes in patients with heart failure (HEAAL study):a randomised,double-blind trial[J].Lancet, 2009(9704):1840-1848.
[7] Mauer M,Zinman B,Gardiner R,et al.Renal and retinal effects of enalapril and losartan in type 1 diabetes[J].NEnglJ Med, 2009(1):40-51.
[8] 顧媛媛,周曉慧.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與心室重構(gòu)的關(guān)系[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2015 (1):54-57.
[9] Cha DR,Kang YS,Han SY,et al.Role of aldosterone in diabetic nephropathy[J].Nephrology:Carlton, 2005(Suppl): 37-39.
[10]曹丹,郝麗榮.糖尿病腎病與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2012(9):1386-1388.
[11]de Zeeuw D,Remuzzi G,Parving HH,et al.Proteinuria,a target for renoprotection in patients with type 2 diabetic nephropathy: lessons from RENAAL[J]. Kidney Int, 2004 ( 6): 2309-2320.
(2015-12-28收稿,2016-02-19修回)
中文編輯: 吳昌學(xué); 英文編輯: 趙毅
Study of Telmisartan and Enalapril on Ventricular Remodeling and Renal Prognosis of Patients with Coronary Heart Disease and Diabetic Nephropathy
SUN Dan1, XIN Naibing2
(1.DepartmentofCardiology,HeartDiagnosisCenter,People'sHospitalofLiaoning,Shenyang110016,Liaoning,China;2.CommunityHealthCareCenterofLiaozhongCounty,Shenyang110016,Liaoning,China)
[Abstract]Objective: To investigate the clinical value of telmisartan and enalapril on ventricular remodeling and renal prognosis in patients with coronary heart disease and diabetic nephropathy. Methods: A total of 60 patients with coronary heart disease and diabetic nephropathy were randomly divided into telmisartan group (n=32, take 80 mg/d orally)and enalapril group (n=28, take 10 mg/d orally). Then comparing LVEF, LVEDd, dSBP DBP, Scr, average FPG before three meals, average blood glucose level 2h after three meals and 24 h Upro. Results: Left ventricular ejection fraction(LVEF)in telmisartan group was significantly higher and left ventricular end diastolic diameter(LVEDd)was significantly lower than enalapril group(P<0.05). The 12 weeks serum creatinine level and 24 h urinary protein were lower than before treatment, and telmisartan group decreased more obvious(P<0.05). Average FPG and average blood glucose level 2 h after three meals didn't present obvious changes before and after treatment(P>0.05). Conclusion: Telmisartan is better for patients with coronary heart disease and diabetic nephropathy on ventricular remodeling and renal prognosis than enalapril.
[Key words]telmisartan; enalapril; coronary heart disease; diabetic nephropathy; Left ventricular ejection fraction; Left ventricular end diastolic diameter; serum creatinine
[中圖分類號(hào)]R541.4; R587.1
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A
[文章編號(hào)]1000-2707(2016)03-0359-03
網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間:2016-03-17網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160317.1108.062.html