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(陜西省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 陜西 西安　710068)

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HVHF治療對膿毒血癥并發(fā)ARDS患者血清TNF-α、IL-6、IL-8和IL-10水平的影響*

張怡， 牛丹， 宗媛， 董道然， 尹貽明

(陜西省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 陜西 西安710068)

[摘要]目的： 觀察持續(xù)高容量血濾(HVHF)治療對膿毒血癥并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-8及IL-10水平的影響。方法: 90例膿毒血癥并發(fā)ARDS患者均分為觀察組和對照組，對照組給予抗感染及原發(fā)病治療，觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用持續(xù)HVHF治療，比較兩組患者治療后2、4及12 h血pH、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、吸入氧氣濃度(FiO2)與動脈血氧飽和度(PO2)比值；采用ELISA法檢測兩組患者治療前及治療后24、48及72 h血清TNF-α、IL-6、IL-8 及IL-10水平。結(jié)果： 與治療前比較，隨治療時間的延長，2組患者的FiO2/PO2和PaO2均呈升高趨勢而PaCO2呈下降趨勢(P<0.05)，觀察組變化更明顯(P<0.05)；觀察組pH雖均高于治療前(P<0.05)，但隨治療時間延長呈先高后低趨勢，而對照組則呈先降低后升高趨勢；與治療前比較，隨治療時間的延長，2組患者血清TNF-α、IL-6及IL-8水平呈降低趨勢(P<0.05)，觀察組降低更明顯(P<0.05)， IL-10水平治療前后變化不大(P>0.05)。結(jié)論： HVHF治療膿毒血癥合并ARDS能夠提高循環(huán)中炎癥因子的清除能力。

[關(guān)鍵詞]呼吸窘迫綜合征； 毒血癥； 持續(xù)高容量血濾； 腫瘤壞死因子-α； 白細(xì)胞介素

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是膿毒血癥和多臟器功能障礙綜合癥(MODS)在器官水平的表現(xiàn)，炎癥介質(zhì)和肺間質(zhì)肺泡水腫與ADRS病程發(fā)展關(guān)系密切，巨噬細(xì)胞和氣道上皮細(xì)胞腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、IL-8 及IL-10等促炎介質(zhì)誘發(fā)產(chǎn)生大量炎癥趨化因子，中性粒細(xì)胞向肺內(nèi)聚集并活化，釋放的酶類及活性氧成分，損傷肺組織[1]。強有力的抗感染聯(lián)合機械通氣治療是目前臨床治療ARDS的主要手段，但其死亡率仍高達70%[2]。近年來，血濾技術(shù)從單純治療急性腎功能損傷逐漸向危重病學(xué)領(lǐng)域發(fā)展，成為重癥監(jiān)護室(ICU)搶救危重患者的重要手段。本研究采用持續(xù)高容量血濾(HVHF)治療膿毒血癥并發(fā)ARDS患者，并觀察其治療前后氧代謝、氧合指數(shù)、TNF-α、IL-6、IL-8和IL-10水平變化。

1臨床資料

1.1一般資料

2012年5月～2015年9月入住ICU病房并確診為膿毒血癥并發(fā)ARDS患者90例，其中男性52例，女性38例， 23～65歲，平均(46.3±4.2)歲。原發(fā)疾病為重癥肺部感染25例，創(chuàng)傷合并感染16例，胰腺炎13例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，失血性休克9例，急性化膿性膽管炎7例，急性消化道穿孔17例。器官功能不全采用Marshall推薦的MODS評分：5～8分(中度)38例，>8分(重度)52例，平均(9.34±3.72)分。急性生理與慢性健康(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation， APACHEII)評分：15～24分(中度)42例，≥24分(重度)48例，平均(25.3±2.9) 分。膿毒血癥參照2001年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病協(xié)會(ACCP/SCCM)共識會議制定的膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，ADRS參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的ADRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)急性起病，(2)氧合指數(shù)<200 mmHg，(3)正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影，(4)肺動脈嵌頓壓≤18 mmHg，或無左心房壓力增高臨床證據(jù)。排除有出血傾向、對體外循環(huán)與血液凈化耗材無法耐受或過敏的患者；排除長期用免疫抑制劑或其他免疫缺陷性疾病、或伴有其他無法進行血液凈化治療疾病，排除患有其他嚴(yán)重可能影響研究結(jié)果的疾病。

1.2方法

90例患者的家屬或監(jiān)護人均簽署知情同意書后均分為對照組和觀察組。對照組患者給予抗感染、原發(fā)病治療、控制肺水腫、保護胃腸功能及營養(yǎng)支持，同時采用有創(chuàng)機械通氣治療，潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率20次/min，氧氣濃度60%，呼氣末正壓(PEEP)8～10 cmH2O，濕化器溫度34～36 ℃。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上加HVHF治療，采用金寶公司(prismaflex)床旁血液凈化器建立體外循環(huán)，采用前稀釋法輸入，流量80 mL/(kg·h)，血流量250～300 mL/min，置換液量4 L/h，濾器膜面積1.25 m2。血液凝血時下機，根據(jù)出入量調(diào)整脫水量，低分子肝素抗凝。

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者治療后2、4及12 h時分別檢查血液pH、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、吸入氧氣濃度(FiO2)與動脈血氧飽和度(PO2)比值；采用ELISA法檢測兩組患者治療前及治療后24、48及72 h靜脈血清TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10水平。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1動脈血氣分析

與治療前比較，隨治療時間的延長，2組患者的FiO2/PO2和PaO2均呈升高趨勢而PaCO2呈下降趨勢(P<0.05)，觀察組變化更明顯(P<0.05)；而觀察組pH雖均高于治療前(P<0.05)，但隨治療時間延長呈先高后低趨勢，而對照組則呈先降低后升高趨勢。見表1。

表1　兩組膿毒血癥并發(fā)ARDS患者治療前后動脈血氣分析結(jié)果±s)

(1)同組治療前比較，P<0.05；(2)與同時點對照組比較，P<0.05；(3)與同組治療2 h比較，P<0.05

2.2血清TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10水平

與治療前比較，隨治療時間的延長，2組患者血清TNF-α、IL-6及IL-8水平呈降低趨勢(P<0.05)，觀察組降低更明顯(P<0.05)，IL-10水平治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組膿毒血癥并發(fā)ARDS患者血清TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10水平

(1)與同組治療前比較，P<0.05；(2)與同時點對照組比較，P<0.05；(3)與同組治療24 h比較，P<0.05；(4)與同組治療48 h比較，P<0.05

3討論

膿毒血癥因發(fā)病率高、并發(fā)癥多且死亡率高而成為ICU最棘手的問題。42%的危重癥患者會發(fā)生膿毒血癥，多死于其并發(fā)的器官功能障礙，死亡率高達60%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。ARDS是MODS在肺部的表現(xiàn)，是各種原因引起的機體過度炎癥反應(yīng)的結(jié)果，死亡率高達58%[6]。MRDS形成機制主要是由于損傷因子過度激活機體炎癥細(xì)胞和炎性介質(zhì)釋放，造成患者肺泡上皮損傷、肺組織炎癥水腫，低氧血癥，從而形成逐級放大瀑布樣連續(xù)反應(yīng)，導(dǎo)致機體對炎癥反應(yīng)失控[7]。因此在疾病過程中，及時清除循環(huán)中的炎癥介質(zhì)，阻斷炎癥反應(yīng)，是提高ARDS救治成功率的關(guān)鍵。

近年來，血液凈化技術(shù)的應(yīng)用范圍已從單純的腎臟替代治療逐漸走向急危重癥的搶救，其原理同樣是消除炎癥介質(zhì)，下調(diào)全身炎癥反應(yīng)，恢復(fù)機體促/抗炎平衡。也有研究證實血液濾過對細(xì)胞因子的濾出及血漿炎癥因子水平的降低有明顯的作用[8]。HVHF治療要求置換液>50 L/d，可迅速糾正水電解質(zhì)紊亂，保持酸堿平衡，恢復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞功能，重建機體內(nèi)環(huán)境及免疫平衡。IL-6被認(rèn)為是典型的促炎介質(zhì)，IL-10是典型抗炎介質(zhì)的代表，TNF-α則是早期膿毒血癥機體全身炎癥反應(yīng)(systemicinfl- ammation response syndrome，SIRS)的啟動因子。本研究結(jié)果顯示治療后24、48及72 h，患者IL-6、IL-8、TNF-α水平較治療前顯著下降，且呈降低趨勢(P<0.05)，說明HVHF能降低患者血清中炎癥因子水平隨治療時間的延長而增加，與劉長文[9]等研究結(jié)果一致。但本研究發(fā)現(xiàn)治療前后IL-10水平差異不明顯，表明HVHF治療對IL-10的清除不夠理想。血氣分析是判斷呼吸功能的重要指標(biāo)[10]，本研究結(jié)果表明，與治療前比較，隨治療時間的延長，2組患者的FiO2/PO2和PaO2均呈升高趨勢而PaCO2呈下降趨勢(P<0.05)，觀察組變化更明顯(P<0.05)，提示HVHF治療能夠減少PaCO2，降低通氣量，從而減少機械通氣導(dǎo)致的肺損傷，有效改善患者臨床癥狀及肺臟功能，有利于疾病好轉(zhuǎn)。但觀察組pH雖均高于治療前，但隨治療時間延長呈先高后低趨勢，而對照組則呈先降低后升高趨勢，機制有待進一步研究。

綜上所述，本研究采用HVHF對膿毒癥合并ARDS患者進行治療，能較高地改善氧代謝，能進一步提高對循環(huán)中炎癥因子的清除作用，及時控制ARDS的病情發(fā)展。

4參考文獻

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(2016-01-10收稿，2016-03-02修回)

中文編輯： 吳昌學(xué)； 英文編輯： 趙毅

醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語使用規(guī)范

名詞、術(shù)語應(yīng)統(tǒng)一，不要一義多詞或一詞多義。婦產(chǎn)科學(xué)、耳鼻咽喉科學(xué)、血液病學(xué)、呼吸病學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、眼科學(xué)和外科學(xué)的名詞已由醫(yī)學(xué)名詞審定委員會審定公布，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行，其它尚未審定者，目前以下列2個主題詞索引為準(zhǔn)：(1)《醫(yī)學(xué)主題詞注釋字順表中文索引》(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所)；(2)《中醫(yī)藥主題詞表》(中國中醫(yī)研究院圖書情報研究所)。在這2個主題詞表中找不到者，則以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》、化學(xué)工業(yè)出版社出版的《藥名詞匯》和科學(xué)出版社出版的各學(xué)科名詞審定本為準(zhǔn)。如“發(fā)燒”應(yīng)改為“發(fā)熱”，“紅血球”應(yīng)改為“紅細(xì)胞”，“血色素”應(yīng)改為“血紅蛋白”，“剖腹產(chǎn)術(shù)”應(yīng)改為“剖宮產(chǎn)術(shù)”等。國內(nèi)尚無統(tǒng)一譯名的，參考以上詞典慎重擬定，并在譯名后加括號加注外文，在醫(yī)學(xué)名詞審定委員會正式公布后，應(yīng)立即嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

《貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報》編輯部

Observation on Change of TNF-α, IL-6, IL-8 and IL-10 of Sepsis Complicated with ARDS Patients Treated by HVHF

ZHANG Yi, NIU Dan, ZONG Yuan, DONG Daoran, YIN Yiming

(ICU,ShaanxiProvincialPeople'sHospital,Xian710068，Shaanxi，China)

[Abstract]Objective: To investigate the clinical efficacy of continuous high volume blood filtration (HVHF) in treating sepsis complicated with acute respiratory distress syndrome (ARDS). Methods: 90 cases of sepsis patients with ARDS were divided into observation group and control group; control group was treated with anti-infection and treatment of primary disease, observation group was treated the same with additional HVHF treatment. Comparing blood pH, PaO2, PaCO2, FiO2 and PO2 of both groups in 2, 4, and 12 h after treatment. Adopting ELISA method to test the level change of TNF-α, interleukin-6, IL-8 and IL-10 before and after treatment in 24, 48 and 72 h. Results: With the prolonging of treatment, FiO2/PO2 and PaO2 of both groups increased while PaCO2 decreased(P<0.05); while the change of observation group was more obvious(P<0.05); although pH of observation group was higher than before treatment, as the treatment lasted, pH presented in a decreasing tendency, while control group presented in increasing tendency; comparing with before treatment, with the treatment time prolonged, TNF-α, IL-6 and IL-8 level decreased(P<0.05); observation group decreased more obvious(P<0.05); IL-10 level didn't change much(P>0.05). Conclusion: HVHF adjuvant treatment of sepsis with ARDS can effectively improve the oxygen metabolism and the inflammatory cytokines in the circulation of scavenging ability.

[Key words]acute respiratory distress syndrome; sepsis; continuous high volume blood filtration; tumor necrosis factor alpha; interleukin

[中圖分類號]R563; R459.5

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)03-0318-04

*[基金項目]陜西省自然基金面上項目(No:2014JM4129)

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-03-17網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160317.1112.066.html