尹　瓊，劉曼華，高啟軍，羅勁勇，魏宇淼，曾秋棠，廖玉華

1．湖北省天門市第一人民醫(yī)院(湖北天門 431700)，E-mail：yinqiong12345678@126．com；2．華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管病研究所

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女性早發(fā)冠心病病人冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

尹瓊1，劉曼華1，高啟軍1，羅勁勇1，魏宇淼2，曾秋棠2，廖玉華2

1．湖北省天門市第一人民醫(yī)院(湖北天門 431700)，E-mail：yinqiong12345678@126．com；2．華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管病研究所

摘要：目的探討女性早發(fā)冠心病病人冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素。方法入選我院2012年6月—2015年4月經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病的女性病人300例，根據(jù)年齡≤55歲為早發(fā)組與非早發(fā)組。統(tǒng)計(jì)病人入院基本臨床資料，比較兩組病人冠狀動(dòng)脈病變的特點(diǎn)，并運(yùn)用多因素Logistic回歸分析探討女性早發(fā)冠心病病人危險(xiǎn)因素。結(jié)果與女性非早發(fā)組相比，女性早發(fā)組主要臨床表現(xiàn)為急性冠脈綜合征(69．6% vs 25．3%，P<0．05)，早發(fā)組病人吸煙、高脂血癥、早發(fā)冠心病家族史比例更高，兩組之間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，血漿纖維蛋白原(Fg)、三酰甘油(TG)水平均顯著高于非早發(fā)組，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；就冠狀動(dòng)脈病變特征而言，與非女性早發(fā)組相比，女性早發(fā)組病人冠狀動(dòng)脈病變以單支病變?yōu)橹?58．7% vs 30．7%，P<0．05)，二者在病變部位上無差別；女性早發(fā)組平均冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、平均Gensini積分均低于非早發(fā)組(1．86±0．73vs 2．73±0．88，P<0．05；10．47±2．56 vs 53．82±14．02，P<0．05)；多因素Logistic回歸分析顯示吸煙(OR=9．532，95%CI：8．235～22．053，P=0．000)、早發(fā)冠心病家族史(OR=11．734，95%CI：6．362～21．523，P=0．001)、Fg(OR=5．146，95%CI：3．804～17．186，P=0．002)、TG(OR=3．073，95%CI：1．832～12．627，P=0．001)是女性早發(fā)冠心病病人獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。結(jié)論吸煙、女性早發(fā)冠心病家族史、Fg、TG是女性早發(fā)冠心病病人的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，積極戒煙、改善不良生活方式能夠預(yù)防女性早發(fā)冠心病的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：早發(fā)冠心?。慌?；冠狀動(dòng)脈病變；危險(xiǎn)因素

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、居民飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(coronary artery disease，CAD) 已經(jīng)成為臨床上的常見病，多發(fā)病。以前認(rèn)為冠心病病人主要發(fā)生于40歲以后的中老年病人，然而臨床上女性早發(fā)冠心病病人(女性發(fā)病年齡≤55歲)已不少見[1]。目前對(duì)女性早發(fā)冠心病病人的認(rèn)識(shí)并不足夠。本研究探討女性早發(fā)冠心病病人冠狀動(dòng)脈病變的特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素。

1資料與方法

1．1研究對(duì)象入選天門市第一人民醫(yī)院2012年6月—2015年4月初次診斷為冠心病的女性病人300例，根據(jù)年齡分組，≤55歲為早發(fā)組、>55歲為非早發(fā)組，每組150例。排除肝腎功能不全、合并感染、腫瘤，甲亢、Cushing 綜合征等自身免疫性疾病或結(jié)締組織性疾病，排除存在冠狀動(dòng)脈造影禁忌證、既往有明確心肌梗死史、既往接受冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋的病人。

1．2研究方法記錄入選病人的一般資料，包括年齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、男性早發(fā)冠心病家族史、體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、血漿纖維蛋白原(Fg)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等。

1．3研究定義慢性穩(wěn)定型冠心?。河械湫偷男慕g痛癥狀、冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)至少一支主要冠狀動(dòng)脈血管狹窄≥50%[2]；急性冠脈綜合征：包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死診斷依據(jù)相關(guān)指南[3-4]。高血壓病，收縮壓≥140 mmHg 和(或)舒張壓≥90 mmHg，或正在服用降壓藥物治療；糖尿病，符合1999 年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)或正在使用降糖藥物史；高脂血癥，根據(jù)2007年中國成人血脂異常防治指南或正在服用調(diào)脂藥，血脂控制在正常范圍內(nèi)；吸煙史，1984 年WHO 標(biāo)準(zhǔn)，每日1支以上持續(xù)至少1年；女性早發(fā)冠心病家族史；一級(jí)男性親屬發(fā)病≤55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病≤65歲。均通過采集病史確定。

1．4冠狀動(dòng)脈造影檢查所有研究對(duì)象住院期間均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，采用Judkins法，常規(guī)左冠脈投射6個(gè)體位，右冠脈投射2個(gè)體位，少數(shù)病人根據(jù)病變情況增加投射體位以清楚顯示冠狀動(dòng)脈病變情況。造影結(jié)果由兩到3名心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生判定，各投射體位中最大狹窄程度作為病變狹窄程度。根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄直徑≥50%累及左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)或左主干(LM)，分為單支、雙支(累及左主干為雙支病變)及三支病變。采用Gensini 積分系統(tǒng)對(duì)病人冠狀動(dòng)脈病變程度進(jìn)行定量評(píng)分。

2結(jié)果

2．1早發(fā)組與非早發(fā)組臨床資料比較與非早發(fā)組相比，早發(fā)組病人主要臨床表現(xiàn)為急性冠脈綜合征(69．3% vs 25．3%，P<0．05)，吸煙、高脂血癥、早發(fā)冠心病家族史比例更高(P<0．05)；Fg、TG水平均顯著高于非早發(fā)冠心病組，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。詳見表1。

表1　早發(fā)組與非早發(fā)病組臨床資料比較

2．2早發(fā)組與非早發(fā)組冠脈病變情況與非早發(fā)組相比，早發(fā)組病人冠狀動(dòng)脈病變以單支病變?yōu)橹?58．7% vs 30．7%，P<0．05)，二者在病變部位上并無差別；女性早發(fā)組平均冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、平均Gensini積分均低于非早發(fā)組(P<0．05)。詳見表2。

表2　早發(fā)組與非早發(fā)組冠脈病變情況比較

2．3女性早發(fā)冠心病病人危險(xiǎn)因素分析多因素Logistic回歸分析顯示，吸煙(OR=9．532，95%CI：8．253～22．053，P=0．000)、早發(fā)冠心病家族史(OR=11．173，95%CI：6．362～21．523，P=0．001)、Fg(OR=5．146，95%CI：3．864～17．186，P=0．002)、TG(OR=3．073，95%CI：1．832～12．627，P=0．001)是女性早發(fā)冠心病病人獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。詳見表3。

表3　女性早發(fā)冠心病病人多因素Logistic回歸分析

3討論

既往認(rèn)為冠心病臨床上多見于40歲以上的中老年人，49歲以后進(jìn)展較快，但在一些青壯年甚至兒童的尸檢中，也曾發(fā)現(xiàn)他們的動(dòng)脈有早期粥樣硬化病變，提示這時(shí)病變已經(jīng)開始。近年來，冠心病臨床發(fā)病有年輕化的趨勢[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，與女性非早發(fā)冠心病病人相比，女性早發(fā)冠心病病人中以急性冠脈綜合征發(fā)病形式的比例更高，這可能是女性早發(fā)冠心病病人冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊并不穩(wěn)定，更容易破裂，從而導(dǎo)致急性冠脈事件的發(fā)生。

長期主動(dòng)、被動(dòng)吸煙對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有直接的損傷作用，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的改變。 Edwards等[6]研究提示，暴露在吸煙環(huán)境中30 min的健康被動(dòng)吸煙者，冠狀動(dòng)脈血流速度儲(chǔ)備就會(huì)降低。最近研究表明吸煙對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是通過氧自由基對(duì)一氧化氮的滅活產(chǎn)生的，一氧化氮減少導(dǎo)致血管舒張功能障礙，降低了冠狀動(dòng)脈血流的儲(chǔ)備能力，造成冠狀動(dòng)脈痙攣，這也可以解釋為什么一部分女性早發(fā)冠心病病人冠狀動(dòng)脈造影檢查冠狀動(dòng)脈并無病變，但會(huì)由于冠狀動(dòng)脈痙攣造成急性冠脈事件的發(fā)生，這一點(diǎn)在女性早發(fā)冠心病病人尤為重要[7]。本研究發(fā)現(xiàn)女性早發(fā)組病人吸煙率高達(dá)49．3%，顯著高于女性非早發(fā)病人的24．7%(P<0．05)，多因素Logistic分析也提示吸煙是女性早發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素。所以戒煙對(duì)于預(yù)防女性早發(fā)冠心病具有重要意義。

一級(jí)親屬的早發(fā)冠心病家族史不僅使冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，而且使發(fā)病年齡明顯提前。本研究單因素分析及多因素Logistic回歸分析結(jié)果均顯示，女性早發(fā)冠心病家族史與男性早發(fā)冠心病有顯著聯(lián)系，是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。目前研究提示apoE基因多態(tài)性與早發(fā)冠心病相關(guān)，Nassar等[8]研究提示apoEε4等位基因及啟動(dòng)子219G/T多態(tài)性與早發(fā)冠心病有關(guān)，是年輕成年人發(fā)生急性心肌梗死的很強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測因子，它主要是通過調(diào)節(jié)血漿中TC、LDL-C、HDL-C的水平導(dǎo)致早發(fā)冠心病的發(fā)生、發(fā)展。

Fg是肝臟合成的一種血漿蛋白，F(xiàn)g在凝血酶的作用下聚合為纖維蛋白單體，最終形成紅色血栓。本研究發(fā)現(xiàn)，與女性非早發(fā)冠心病病人相比，女性早發(fā)冠心病病人Fg水平更高，多因素Logistic回歸分析也提示Fg是女性早發(fā)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡艿慕忉屖桥栽绨l(fā)冠心病病人多數(shù)以急性冠脈綜合征起病，冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性期Fg水平會(huì)急劇升高，反映出機(jī)體當(dāng)時(shí)處于一種高凝狀態(tài)，提示需要積極進(jìn)行抗凝治療。Ndrepepa等[9]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)g及其降解產(chǎn)物能夠通過刺激血管平滑肌遷移、增殖，導(dǎo)致促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。而且當(dāng)體內(nèi)的Fg水平增高時(shí)，血液處于一種高凝狀態(tài)，容易形成血栓。

TG是冠心病傳統(tǒng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，最新研究表明，女性早發(fā)冠心病病人相對(duì)于非早發(fā)冠心病病人有更高的TG，且女性早發(fā)冠心病病人更易發(fā)生高脂血癥[10]。本研究中亦證實(shí)了女性早發(fā)冠心病病人相對(duì)于非早發(fā)冠心病有更高的TG水平。這可能與血三酯甘油升高，增加脂蛋白(a)與富含三酯甘油脂蛋白的聯(lián)系有關(guān)，而脂蛋白(a)能選擇性增加血管內(nèi)皮細(xì)胞組織型纖溶酶原激活物抑制劑mRNA水平，使組織型纖溶酶原激活物抑制劑的合成與釋放增加，活性增強(qiáng)；而血漿組織型纖溶酶原激活物抑制劑活性增加是年輕人冠心病的危險(xiǎn)因子[11]。TG還可通過影響血管內(nèi)皮細(xì)胞組織型纖溶酶原激活物抑制劑mRNA降解，抑制纖維蛋白溶解，從而達(dá)到增加組織型纖溶酶原激活物抑制劑的合成及活性，形成高凝狀態(tài)，有助于血栓形成，使冠心病危險(xiǎn)性升高[12]。

就冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)而言，多數(shù)研究證明女性早發(fā)冠心病病人以單支病變?yōu)橹鳎芾垩芊植继卣髋c女性非早發(fā)冠心病病人相比并無差別，本研究也得出了同樣的結(jié)果。女性早發(fā)冠心病病人冠狀動(dòng)脈平均病變支數(shù)、平均Gensini積分均低于女性非早發(fā)冠心病病人，提示非女性早發(fā)冠心病病人冠狀動(dòng)脈病變范圍往往很廣、病變程度也較重?？赡艿脑蚴桥苑窃绨l(fā)冠心病病人冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)較豐富，當(dāng)某一只冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)病變時(shí)并沒有很快引起臨床癥狀，而是通過側(cè)支循環(huán)來維持心肌血供，久而久之，病變的血管越來越多，最終導(dǎo)致多支病變，甚至是復(fù)雜病變[13]。

本研究也存在一些局限性選取研究對(duì)象是本院的連續(xù)病歷資料，未能做到隨機(jī)化，樣本量偏小，是一項(xiàng)回顧性研究，故在解釋本研究的結(jié)果時(shí)需要慎重。其次冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判斷因人而異，即使盡量減少人為因素，也會(huì)存在一些誤差。

本研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、女性早發(fā)冠心病家族史、Fg、TG是女性早發(fā)冠心病病人的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，積極戒煙、改變不良生活方式能夠預(yù)防女性早發(fā)冠心病的發(fā)生。

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(本文編輯王雅潔)

Characteristics of Coronary Artery Lesions and Risk Factors in Female Patients with Premature Coronary Artery Disease

Yin Qiong，Liu Manhua，Gao Qijun，Luo Jingyong，Wei Yumiao，Zeng Qiutang，Liao Yuhua

The First People’s Hospital of Tianmen City，Tianmen 431700，Hubei，China

Abstract：ObjectiveTo explore the characteristics of coronary artery lesions and risk factors in female patients with premature coronary artery disease(CAD). MethodsThree hundreds patients with CAD were diagnosed by coronary angiogarphy from June 2012 to Apr 2015 in our hospital.Patients were divided into premature CAD group (150 cases) or non-premature CAD group(150 cases) according to results of coronary angiography．Three hundreds patients diagnosed of CAD were studied basic clinical characteristics，we compare two groups of patients with coronary artery lesion characteristics，and using multiariable Logistic regression to analysis of risk factors on patients with male premature coronary artery disease．ResultsCompared with non-premature CAD group， the patient in premature CAD group was more prevalent in acute coronary syndrome (ACS)， smoking，family history premature CAD，and the levels of plasma fibrinogen (Fg)，triglycerides (TG) were higher(P<0.05).In terms of coronary artery lesion characteristics， premature CAD group was prevalent in 1 vessel lesions ，while there was no significant difference on lesions positions.Compared with non-premature CAD group，the average coronary artery lesions and Gensini score of every patients in premature CAD group was lower(P<0.05).ConclusionSmoking，family history of premature CAD，F(xiàn)g，TG are independent risk factors for female premature CAD patients，smoking cessation，changing unhealthy lifestyle can prevent the incidence of premature CAD.

Key words：premature coronary artery disease；male；coronary artery lesions；risk factors

(收稿日期：2015-08-10)

中圖分類號(hào)：R541R256

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．007

文章編號(hào)：1672-1349(2016)05-0471-04

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金資助(No.30871069，81470483)