馬琬越，霍清萍

1．上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院在讀碩士研究生(上海 200233)；2．上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院

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穩(wěn)消方對頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病人腫瘤壞死因子-α與白介素-6表達的影響

馬琬越1，霍清萍2

1．上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院在讀碩士研究生(上海 200233)；2．上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院

摘要：目的觀察穩(wěn)消方干預(yù)頸動脈粥樣硬化(CAS)不穩(wěn)定斑塊病人腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與白介素-6(IL-6)表達的影響，及不穩(wěn)定斑塊變化情況，同時評估用藥安全性。方法將78例CAS易損斑塊形成病人隨機分為干預(yù)組及對照組。對照組給予常規(guī)治療，干預(yù)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用穩(wěn)消方，干預(yù)24周后，采用酶聯(lián)免疫(ELISA)法檢測TNF-α、IL-6含量，同時采用頸動脈彩色多普勒超聲評估斑塊狀況，測定肝功能、腎功能、肌酸激酶指標(biāo)。結(jié)果最終全分析集(FAS)78例，符合方案集(PPS)69例。本研究中，療效判定(基于PPS數(shù)據(jù)集)： 連續(xù)干預(yù)24周后，兩組斑塊頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)、Crouse總積分、TNF-α與IL-6均較治療前顯著改善，均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)；組間比較，干預(yù)組較對照組改善上述指標(biāo)更明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。連續(xù)干預(yù)24周后，兩組不穩(wěn)定斑塊的數(shù)量有減少趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。FAS統(tǒng)計結(jié)果與PPS結(jié)果一致。所有病人肝功能、腎功能、肌酸激酶指標(biāo)治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。結(jié)論穩(wěn)消方可抑制TNF-α、IL-6的表達，安全性好，益于動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定。

關(guān)鍵詞：頸動脈粥樣硬化；不穩(wěn)定斑塊；穩(wěn)消方；腫瘤壞死因子-α；白介素-6；頸動脈內(nèi)-中膜厚度

2008年公布的第三次我國居民死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示[1]，腦血管病已位于我國國民死亡原因的首位。腦血管病是以動脈粥樣硬化(AS)為主要病理基礎(chǔ)，以進行性脂質(zhì)沉積、炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生為主要特征的慢性疾病。目前研究認(rèn)為動脈粥樣硬化形成涉及氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能紊亂和慢性炎癥多個病理過程[2-3]。血液中的脂質(zhì)在內(nèi)皮下沉積，隨后單核細(xì)胞黏附在內(nèi)皮細(xì)胞損傷處進入內(nèi)皮下，吞噬脂質(zhì)成為泡沫細(xì)胞，形成脂肪斑；血小板也逐漸聚集并黏附于內(nèi)皮的損傷處，吞噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及黏附于內(nèi)皮細(xì)胞損傷處的血小板釋放生長因子刺激平滑肌細(xì)胞進入內(nèi)膜，增生并合成膠原纖維，脂肪斑演變成纖維斑塊。隨著這一過程的發(fā)展，脂質(zhì)不斷沉積，多種炎性細(xì)胞逐漸浸潤，纖維帽漸漸變薄，慢慢演變?yōu)椴环€(wěn)定斑塊?？梢姲邏K內(nèi)脂質(zhì)核心的大小與纖維帽的厚度及斑塊內(nèi)炎癥因子的多寡決定了斑塊的性質(zhì)，成為斑塊穩(wěn)定與否的重要病理基礎(chǔ)；不穩(wěn)定斑塊由大的脂質(zhì)核心，較多的炎性細(xì)胞及薄的纖維帽組成。頸動脈粥樣硬化(CAS)不穩(wěn)定斑塊的破裂與腦血管不良事件的發(fā)生密切相關(guān)。其中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與白介素-6(IL-6)表達在CAS不穩(wěn)定斑塊的形成過程中具有重要的作用。觀察穩(wěn)消方對頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊病人腫瘤壞死因子-α與白介素-6表達的影響，及對頸動脈不穩(wěn)定斑塊的干預(yù)作用，同時評估用藥安全性。

1資料與方法

1．1研究對象本研究共納入2012年10月1日—2014 年5月31日上海中醫(yī)腦病優(yōu)勢?？启呱虾＝煌ù髮W(xué)附屬第六醫(yī)院中醫(yī)藥治療腦病特色?？频拈T診及住院病人。選取符合要求的CAS不穩(wěn)定斑塊病人78例。治療前病人性別、年齡、斑塊數(shù)量、頸動脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)、Crouse積分等基線特征經(jīng)檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。

1．2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1CAS斑塊超聲標(biāo)準(zhǔn)[4]彩色多普勒超聲顯示頸動脈或椎動脈粥樣硬化斑塊為軟斑塊或混合性斑塊，或/和管腔狹窄率<70%。頸動脈內(nèi)膜光滑完整者為正常，IMT<1．0 mm者正常，1．0 mm≤IMT<1．2 mm為內(nèi)膜增厚，≥1．2 mm為斑塊形成；斑塊質(zhì)地與周圍組織相比呈低回聲且表面粗糙不平為軟斑，強回聲且表面光滑者為硬斑，兩種回聲同時存在者稱為混合性斑塊，硬斑為穩(wěn)定斑塊，軟斑和混合性斑塊為不穩(wěn)定斑塊。

1．2．2中醫(yī)痰瘀熱證候標(biāo)準(zhǔn)[5]主證：苔黃膩、舌暗紅或舌底靜脈曲張或舌質(zhì)瘀斑。兼證：口干、心煩、大便干結(jié)、脈弦滑數(shù)。符合主證2項，兼證符合1～2項即可。

1．2．3納入標(biāo)準(zhǔn)彩色多普勒超聲顯示頸動脈或椎動脈粥樣硬化斑塊為軟斑塊或混合性斑塊，或/和管腔狹窄率<70%。滿足上述中醫(yī)痰瘀熱證候標(biāo)準(zhǔn)條件。且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)腦梗死、腦出血或顱腦腫瘤。能堅持服用中藥治療。本試驗開始前4周內(nèi)未使用其他調(diào)脂藥物。年齡≥18歲，≤80歲；自愿參加研究簽署知情同意書。

1．2．4排除標(biāo)準(zhǔn)超聲檢查頸動脈粥樣硬化斑塊為硬斑塊或和管腔狹窄率>70%。既往有腦出血史或有出血傾向者。有重度心臟瓣膜病變，嚴(yán)重心律失常或心力衰竭病史。嚴(yán)重肝腎功能不全者。過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。合并惡性腫瘤、重度營養(yǎng)不良、精神障礙等其他嚴(yán)重疾病者。不能配合試驗擅自加減藥物或中途退出者。年齡<18歲或>80歲者。

1．2．5脫落標(biāo)準(zhǔn)研究者決定退出。出現(xiàn)過敏反應(yīng)或(嚴(yán)重)不良事件，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)停止研究。研究過程中病人出現(xiàn)其他癥狀和特殊生理變化，不宜繼續(xù)研究。病人依從性差。無論何種原因，病人不愿意或不可能繼續(xù)進行臨床研究，向主管醫(yī)生提出退出研究要求而中止研究。受試者雖未明確提出退出研究，但不再接受用藥及檢驗而失訪。

1．2．6剔除標(biāo)準(zhǔn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入。雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后未曾用藥，或無任何隨訪記錄；合并禁用藥物以致有效性和安全性無法評價。

1．3試驗設(shè)計采用前瞻性、隨機、對照研究方法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)病例通過SPSS 16．0軟件生成的隨機數(shù)字以密閉信封法按1∶1分為穩(wěn)消方干預(yù)組和對照組。對照組病人給予基礎(chǔ)治療，干預(yù)組病人在基礎(chǔ)治療同時加用穩(wěn)消方。基礎(chǔ)治療方案：①抗血小板聚集(阿司匹林、氯吡格雷或西洛他唑)；②中藥調(diào)脂：(脂必泰、血脂康)，低密度脂蛋白膽固醇水平控制在≤1．8 mmol/L；③伴高血壓病病人，控制/監(jiān)測血壓：血壓水平<140/90 mmHg；④伴糖尿病病人，監(jiān)測血糖水平：糖化血紅蛋白<6．5%。穩(wěn)消方組成：水蛭15 g，地龍15 g，丹參15 g，丹皮15 g，半夏10 g，郁金15 g。每日1貼。由上海市第六人民醫(yī)院中藥房外送統(tǒng)一煎湯劑300 mL，分上、下午兩次頓服。療程為24周。受試者自愿參加研究并簽署知情同意書。對給藥有不良反應(yīng)的病人經(jīng)對癥處理仍不能消失或減輕者退出研究，并記錄不良反應(yīng)事件。

1．4觀察項目

1．4．1頸動脈超聲檢查動脈使用高頻彩色多普勒超聲診斷儀。充分暴露、伸展一側(cè)頸部，將超聲探頭沿胸鎖乳突肌外緣頸動脈走向，自下而上移動縱切掃查后，將探頭旋轉(zhuǎn)90度，沿血管走行做橫切掃查。分別從長軸和短軸各個切面分別檢測雙側(cè)頸總動脈(CCA)、頸總動脈分叉處(BIF)、頸內(nèi)動脈(ICA)、頸外動脈(ECA)。試驗前后所有入組病例均由上海市第六人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科同一型號超聲診斷儀及同一資深檢驗醫(yī)師完成。① 確定頸動脈不穩(wěn)定斑塊的數(shù)量。記錄雙側(cè)頸總動脈分叉處以下4 cm、以上頸內(nèi)動脈2 cm及頸外動脈2 cm范圍內(nèi)不穩(wěn)定斑塊總數(shù)。② 頸動脈內(nèi)膜-中層厚度測定：選取頸總動脈顯示最寬時的縱軸圖像，在分叉處近端(1～2)cm位置測量，單側(cè)取測量3次的平均值，并以左右兩側(cè)IMT平均值作為該病例最終IMT值。③ 斑塊總積分：采用Crouse斑塊積分法：將頸動脈兩側(cè)各個孤立的不穩(wěn)定斑塊厚度相加，得出該病人的Crouse斑塊總積分。

1．4．2血清炎癥因子檢測采用酶聯(lián)免疫分析(ELISA)法檢測腫瘤壞死因子-α與白介素-6。

1．5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS16．0軟件進行，P<0．05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。參照文獻[6]全分析數(shù)據(jù)集(full analysis set，F(xiàn)AS)和符合方案分析數(shù)據(jù)集(per-protocol analysis set，PPS)。FAS數(shù)據(jù)集是指盡可能接近符合意向性治療原則的理想受試者集，是從所有隨機化受試者中以最少和合理方法剔除受試者后得出；PPS數(shù)據(jù)集又稱有效病例、有效樣本、可評價病例樣本，是由充分依從于試驗方案的病例子集產(chǎn)生的數(shù)據(jù)集，是全分析集子集。安全集(safety set，SS)是安全性與耐受性評價時用于匯總受試者的數(shù)據(jù)集，應(yīng)包括所有隨機化后至少接受1次治療的受試者。計量資料采用方差分析和均數(shù)檢驗，等級資料采用卡方檢驗和非參數(shù)檢驗。主要療效指標(biāo)同時進行FAS和PPS數(shù)據(jù)集分析。SS評價研究的安全性。

2結(jié)果

2．1一般資料入組病人78例，完成研究內(nèi)容者共69例，脫落9例，病例脫落率13%，剔除病例0例。治療前病人性別、年齡、斑塊數(shù)量、IMT及Crouse積分等基線特征經(jīng)檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。FAS統(tǒng)計結(jié)果與PPS結(jié)果一致。病人性別、年齡基線比較見表1，斑塊數(shù)量、IMT及Crouse積分基線比較見表2。

表1　病人性別、年齡基數(shù)比較

2．2各組CAS病人不穩(wěn)定斑塊頸動脈超聲比較連續(xù)治療24周后，兩組IMT、Crouse積分均較治療前顯著改善(P<0．05)；組間比較，干預(yù)組較對照組上述指標(biāo)改善更明顯(P<0．05)。 連續(xù)治療24周后，兩組不穩(wěn)定斑塊的數(shù)量有減少的趨勢，但均無統(tǒng)計學(xué)意義。FAS統(tǒng)計結(jié)果與PPS結(jié)果一致。詳見表2。

表2　各組CAS病人不穩(wěn)定斑塊頸動脈超聲指標(biāo)比較(±s)

2．3各組CAS病人TNF-α、IL-6指標(biāo)比較連續(xù)治療24周后，兩組TNF-α、IL-6指標(biāo)均較治療前顯著改善(P<0．05)；組間比較，干預(yù)組較對照組改善上述指標(biāo)更明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。FAS統(tǒng)計結(jié)果與PPS結(jié)果一致。詳見表3。

表3　各組CAS 病人TNF-α、IL-6指標(biāo)比較(±s)

2．4安全性評價78例病人肝腎功能及肌酸激酶均未受到影響(P>0．05)，干預(yù)組治療期間3例病人稍有胃脘不適(可耐受)外，未見其他不良反應(yīng)。詳見表4。

表4　78例病人肝腎功能、肌酸激酶指標(biāo)比較(±s)

3討論

TNF-α主要是由活化的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種多肽細(xì)胞因子。TNF-α不僅具有抗腫瘤功能，而且可激活單核/巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等，增強其吞噬殺傷功能，促進它們釋放炎癥蛋白和炎性介質(zhì)，直接參與炎癥過程，是機體炎性反應(yīng)和免疫應(yīng)答的重要調(diào)節(jié)因子。IL-6是一種主要由活化的巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、T和B淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等分泌的具有多種生物學(xué)功能的細(xì)胞因子，是介導(dǎo)機體炎癥反應(yīng)的重要細(xì)胞因子，可以通過體液和細(xì)胞免疫功能影響炎癥、宿主防御和組織損傷。兩者均可造成血管內(nèi)皮損傷，TNF-α同時促進IL-6的釋放增加，二者協(xié)同可刺激輔助性T細(xì)胞增加，抑制性T細(xì)胞減少，使相關(guān)抗體大量產(chǎn)生，形成免疫復(fù)合物沉積于血管內(nèi)皮，且刺激基質(zhì)降解酶的合成，侵蝕斑塊內(nèi)的基質(zhì)，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定破裂，血栓形成[7-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)干預(yù)24周后，兩組斑塊IMT、Crouse總積分、TNF-α、IL-6均較治療前顯著改善(P<0．05)；組間比較，干預(yù)組較對照組改善明顯(P<0．05)。連續(xù)干預(yù)24周后，兩組不穩(wěn)定斑塊的數(shù)量有減少的趨勢，但均無統(tǒng)計學(xué)意義。FAS統(tǒng)計結(jié)果與PPS結(jié)果一致。所有病人肝功能、腎功能、肌酸激酶指標(biāo)治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。

抑制炎癥因子表達是穩(wěn)消方干預(yù)動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊臨床作用的重要機制之一。

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(本文編輯王雅潔)

Effects of Wenxiao Decoction on TNF-α and IL-6 in Patients with Carotid Atherosclerotic Unstable Plaque

Ma Wanyue，Huo Qingping

The Sixth People’s Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200233，China Corresponding Author： Huo Qingping

Abstract：ObjectiveTo investigate the effects of Wenxiao decoction(WXD) on tumor necrosis factor (TNF)-α and interleukin (IL)-6 in patients with carotid atherosclerotic(CAS) instable plaque.MethodsSeventy-eight patients with CAS instable plaque were randomly divided into two groups：The control group(n=39) treated with routine treatment，and the treatment group(n=39)treated with WXD in the basis of routine treatment for 24 weeks．The contents of TNF-α and IL-6 were detected by enzymelinked immunosorbent assay(ELISA)．The carotid artery plaque was evaluated by color Doppler ultrasound．The liver function， kidney function， creatine kinase were measured．Results Full analysis set(FAS) was 78 cases，per protocol set(PPS) was 69 cases.After 24 weeks of treatment，the intima-media thickness (IMT)， Crouse total scores，TNF-α and IL-6 levels were improved compared with before treatment(P<0.05)，which in treatment group was better than that in control group(P<0.05)．The number of unstable plaque had a tendency to reduce in two groups.But there was no differences between two groups(P>0.05)．FAS statistics results agreed with the PPS．There was no differences in liver function， kidney function， creatine kinase between two groups(P>0.05)．Conclusion WXD can inhibit the expression of TNF-α and IL-6， and benefit from the stability of atherosclerotic plaque.

Key words：carotid atherosclerotic instable plaque； Wenxiao decoction； tumor necrosis factor；interleukin-6；intima-media thickness

(收稿日期：2014-12-16)

中圖分類號：R541R289

文獻標(biāo)識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．003

文章編號：1672-1349(2016)05-0457-04

通訊作者：霍清萍，E-mail：18721035796@163．com

基金項目：上海市衛(wèi)生局項目(No.ZYSNXO-YL-YSZK013，2012L057A)；上海申康衛(wèi)生發(fā)展中心經(jīng)驗與驗證項目(No.SHDC12012409)