杜文婷，徐　輝，杜文嬌，陳明荃，顧　耘

1．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海 200032)；2．廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院

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頸動脈粥樣硬化不同中醫(yī)證型間合并靶器官損害情況比較

杜文婷1，徐輝1，杜文嬌2，陳明荃1，顧耘1

1．上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海 200032)；2．廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院

摘要：目的比較頸動脈粥樣硬化(CAS)病人不同中醫(yī)證型合并靶器官損害的情況，探索中醫(yī)對CAS規(guī)范化辨證論治的客觀依據(jù)。方法通過臨床流行病學(xué)調(diào)查方法，將511例頸動脈粥樣硬化病人進(jìn)行辨證分型，觀察并比較各證型間病人合并靶器官損害情況。結(jié)果合并急性腦血管意外者，腎虛痰濁型最常見，其次為氣虛痰濁型。合并腎功能不全者，肝腎陰虛型最常見，其次為腎虛血瘀型。合并外周血管病變者，腎虛痰濁型最常見，其次為腎虛血瘀型。合并周圍神經(jīng)病變者，肝腎陰虛型最常見，其次為腎虛痰濁型。合并眼底病變者，腎虛血瘀型最常見，其次為腎虛氣滯型。結(jié)論各證型間合并急性腦血管意外、外周血管病變、周圍神經(jīng)病變、眼底病變、腎功能不全等疾病情況可以作為CAS辨證論證客觀依據(jù)，為CAS選方用藥提供一定依據(jù)。

關(guān)鍵詞：頸動脈粥樣硬化；冠心??；中醫(yī)證型；靶器官損害

動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是多種心腦血管疾病的病理基礎(chǔ)，以內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積，平滑肌細(xì)胞和纖維基質(zhì)成分的增殖，逐步發(fā)展形成AS斑塊為主要病變特征。斑塊的突然破裂可導(dǎo)致血小板的激活和血栓形成，繼而引起動脈局部閉塞或遠(yuǎn)端栓塞，其病變廣泛，主要可累及冠狀動脈、腦動脈、下肢動脈、頸動脈等，嚴(yán)重危害著人類健康。因此如何防治AS 成為全球醫(yī)學(xué)界的研究焦點(diǎn)之一。隨著頸動脈超聲的普及，頸動脈粥樣硬化(carotid atherosclerosis，CAS)病人與日俱增。研究表明[1]，頸動脈超聲顯示有動脈粥樣硬化者發(fā)生急性心腦血管事件比率高于超聲未見明顯異常者。目前針對CAS的藥物治療主要是他汀類，但受藥物副反應(yīng)及病人依從性差的局限，臨床癥狀明顯的病人常趨于選擇中醫(yī)藥治療。中醫(yī)對CAS進(jìn)行辨證論治，可以發(fā)揮調(diào)脂穩(wěn)斑、改善血液流變學(xué)、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等療效，但對CAS的辨證分型診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。本研究通過采集511例CAS病人信息，應(yīng)用彩色多普勒超聲測定頸動脈斑塊大小、性質(zhì)、部位等，比較不同證型CAS病人合并靶器官損害情況，為CAS辨證論治的規(guī)范化提供一定參考依據(jù)。

1資料與方法

1．1診斷標(biāo)準(zhǔn)頸動脈粥樣硬化(CIMT診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血管超聲檢測指南》[2]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2002《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]和第7版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]制定。

1．2納入標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)頸動脈超聲檢查證實(shí)為頸動脈粥樣硬化[內(nèi)膜-中層厚度(IMI)≥1．0 mm或有粥樣斑塊]者；年齡≥40歲；自愿接受本次調(diào)查、非文盲能理解調(diào)查表內(nèi)容者；既往未使用中西藥物治療動脈粥樣硬化者。

1．3排除標(biāo)準(zhǔn)伴有急性腦血管意外造成的失語，或意識不清者；精神疾病、惡性腫瘤、結(jié)核病、急慢性肝炎病人及其他嚴(yán)重感染者；4周內(nèi)有急性感染者。

1．4研究方法

1．4．1臨床流行病學(xué)調(diào)查按照統(tǒng)一的臨床病例觀察表采集資料，包括性別、年齡、煙酒史、身高、體重、合并靶器官損害情況等(包括急性腦血管意外、腎功能不全、眼底病變、外周神經(jīng)病變等)、中醫(yī)四診信息。將臨床癥狀和體征分為無、輕度、中度、重度4級，分別計為(0～3)分。

1．4．2頸動脈超聲檢測檢測由專人操作，應(yīng)用LOGIQ 5(Expert)型彩色多普勒儀，探頭頻率(5～12)MHz。每側(cè)分別測3個心動周期，檢測項目包括頸動脈內(nèi)膜中層厚度，斑塊部位、性質(zhì)、大小及動脈狹窄率等。

1．4．3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS18．0 軟件分析，運(yùn)用因子-主成分、聚類分析方法進(jìn)行辨證分型[5]。計數(shù)資料組間數(shù)據(jù)比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，計量資料呈正態(tài)性分布者應(yīng)用方差分析，非正態(tài)分布者應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。以P<0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1一般資料本研究511例頸動脈粥樣硬化病人均來自上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院各科室門診及病房，其中男性262例，女性249例，年齡72．28歲±10．10歲。經(jīng)多元統(tǒng)計分析方法[5]最終將所有病人分為六型，分別為氣虛痰濁型，腎虛痰濁型，腎虛氣滯型，腎虛血瘀型，肝腎陰虛型，腎陰虧虛型。

2．2各證型合并靶器官損害情況511例頸動脈粥樣硬化病人中，43．1%合并急性腦血管意外，32．9%合并冠心病，3．9%合并眼底病變，6．0%合并腎功能不全，1．9%合并外周血管病，1．8%合并周圍神經(jīng)病變。

各證型間合并急性腦血管意外、腎功能不全、外周血管病變、周圍神經(jīng)病變以及眼底病變有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。其中，合并急性腦血管意外者，腎虛痰濁型最常見，其次為氣虛痰濁型。合并腎功能不全者，肝腎陰虛型最常見，其次為腎虛血瘀型。合并外周血管病變者，腎虛痰濁型最常見，其次為腎虛血瘀型。合并周圍神經(jīng)病變者，肝腎陰虛型最常見，其次為腎虛痰濁型。合并眼底病變者，腎虛血瘀型最常見，其次為腎虛氣滯型。合并冠心病者組間無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。詳見表1。

表1　各證型合并靶器官損害情況　%

2．3合并急性腦血管意外者斑塊性質(zhì)、部位分布情況511例頸動脈粥樣硬化病人中有221例發(fā)生急性腦血管意外(占40．1%)。此類病人頸動脈斑塊主要分布于頸總動脈及頸動脈分叉處，性質(zhì)以單純硬斑、軟斑為主。但合并急性腦血管意外病人的斑塊在不同部位、不同性質(zhì)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。詳見表2。

表2　合并急性腦血管意外者

3討論

近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的加快、人民生活方式的改變，冠心病、缺血性卒中、外周血管病等心腦血管疾病的發(fā)病率與死亡率急劇上升，已成為危害人類健康的重大殺手。AS是眾多心腦血管疾病的發(fā)病基礎(chǔ)，CAS可以反映全身血管的病變情況，并且能預(yù)知心腦血管事件和其他血管血栓形成疾病的發(fā)生，因此早期發(fā)現(xiàn)CAS并控制其發(fā)展是防治心腦血管疾病發(fā)生的關(guān)鍵。

國內(nèi)外的研究表明[6-7]，CAS是腦血管病的重要危險因素，CAS主要病理生理改變引發(fā)腦缺血機(jī)制有兩種：其一，斑塊破潰的碎片或狹窄處形成的血栓被血流沖擊到遠(yuǎn)端顱內(nèi)動脈，甚至經(jīng)大腦Willis環(huán)進(jìn)入主要的腦動脈，所謂的“微栓塞理論”[8]；其二，CAS嚴(yán)重狹窄后，側(cè)支建立不良而出現(xiàn)大腦灌注衰竭，在這些局部循環(huán)衰竭的部位而發(fā)生腦梗死。按粥樣斑塊性質(zhì)可分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性斑塊兩種，穩(wěn)定性斑塊一般具備脂核小、纖維帽厚、炎癥輕、無潰瘍、不偏心以鈣化不易破裂等特點(diǎn)，故不易發(fā)生急性缺血事件。不穩(wěn)定性斑塊一般是以脂質(zhì)為主的軟斑塊，或者斑塊表面有潰瘍或有炎性反應(yīng)，或有斑塊內(nèi)出血，易造成急性缺血性腦卒中[9]。因此，了解缺血性腦血管病病人頸動脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度及病變特征，對臨床的診治工作有重要的參考價值。本研究511例CAS病人中221例發(fā)生急性腦血管意外，占總百分比的43．1%，說明CAS與急性腦血管意外的發(fā)生具有很大程度的相關(guān)性。其中，腎虛痰濁型最常見合并急性腦血管意外的發(fā)生，其次為氣虛痰濁型。而CAS合并急性腦血管意外病人中，其斑塊性質(zhì)、斑塊分布部位均無統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因，一方面因本研究中病人軟斑或僅有硬斑者并不多見，大部分病人為軟斑、硬斑并見，大部分病人亦為多部位并見斑塊的分布，故本研究不能完全說明合并急性腦血管意外病人斑塊性質(zhì)、部位分布的差異性；另一方面因合并急性腦血管意外的頸動脈粥樣硬化病人通常接受抗血小板聚集或穩(wěn)定斑塊等治療，因而干預(yù)了研究結(jié)果。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是一種最常見的心臟病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌功能障礙和(或)器質(zhì)性病變，AS是導(dǎo)致冠心病的主要原因。頸動脈與冠狀動脈同屬于中央彈性動脈，二者具有相同的解剖結(jié)構(gòu)和動脈粥樣硬化機(jī)制，頸動脈的粥樣硬化可間接反映冠狀動脈乃至全身動脈粥樣硬化的狀況。大量研究證實(shí)CAS和冠心病之間存在密切的聯(lián)系，并可作為預(yù)測冠心病的獨(dú)立危險因素[10]。通過體表超聲檢查外周AS可大致反映冠狀動脈粥樣硬化的程度[11]。目前頸動脈超聲檢查作為一種常規(guī)的無創(chuàng)檢查手段，已被廣泛應(yīng)用于急性冠狀動脈綜合征的治療研究中。通過頸動脈超聲技術(shù)早期發(fā)現(xiàn)并觀察粥樣硬化斑塊的形態(tài)、大小及性質(zhì)，能較準(zhǔn)確判斷急性冠狀動脈綜合征病人冠狀動脈粥樣硬化斑塊的變化情況[12]?，F(xiàn)已證實(shí)，CAS與心血管的危險因素密切相關(guān)，經(jīng)冠脈造影證實(shí)的冠脈損害與頸動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度、范圍是一致的[13]。因而頸動脈超聲可作為對高危人群采取防治措施的監(jiān)測指標(biāo)，以便及早對高危人群采取防治措施，減少心血管事件的發(fā)生。本研究中，32．9%CAS病人合并有冠心病，各證型間比較無差異，分析其原因可能在于研究樣本量尚不夠大，病例來源中心單一，在今后的研究中有待改善。

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(本文編輯王雅潔)

The Comparative Observation on Target-organ Damages of Carotid Atherosclerosis with Different Chinese Medicine Syndrome

Du Wenting，Xu Hui，Du Wenjiao，Chen Mingquan，Gu Yun

Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China Corresponding Author： Gu Yun(Shenzhen Baoan District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shenzhen，Guangdong，China)

Abstract：Objective To compare the rate of target-organ damages of carotid atherosclerosis(CAS) with Chinese medicine syndrome differentiation，and to find the objective indicators for the standard traditional Chinese medicine(TCM) syndrome differentiation of CAS．MethodsThrough document reference and expert consultation， syndrome differentiation of carotid atherosclerosis were diagnosed.By clinical epidemiological investigation，target-organ damages of 511 patients with CAS were observed and compared．ResultsInsufficiency of kidney essence and phlegm was the most common type in patients with acure cerebral vascular accident，while insufficiency of qi and phlegm type was the second.Insufficiency of liver yin and kidney yin was the most common type in patients with renal insufficiency， insufficiency of kidney essence and blood stasis type was the second.Insufficiency of kidney essence and phlegm was the most common type in patients with peripheral vascular disease，insufficiency of kidney essence and blood stasis type was the second.Insufficiency of liver yin and kidney yin was the most common type in patients with peripheral neuropathy，insufficiency of kidney essence and phlegm type was the second.Insufficiency of kidney essence and blood stasis was the most common type in patients with fundus lesions，insufficiency of kidney essence and qi stagnation type was the second(P<0.05).Conclusion The complicated with acure cerebral vascular accident， renal insufficiency，peripheral vascular disease，peripheral neuropathy and fundus lesions can be used as an objective indicator of carotid atherosclerosis for TCM syndrome differentiation，so as to provide a certain basis for choosing therapy and herbs.

Key words：atherosclerosis；carotid atherosclerosis；Chinese medicine syndrome differentiation；target-organ damages

(收稿日期：2015-03-24)

中圖分類號：R541R256

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．002

文章編號：1672-1349(2016)05-0454-04

通訊作者：顧耘，E-mail：birgitgu@163．com

基金項目：上海市科學(xué)技術(shù)委員會項目(No．14401972505)；上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會項目(No．2014LP089A)

·臨床醫(yī)學(xué)論著·