首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院(北京 100053)，E-mail：wenjing zhuangxiu@sina．com

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青年女性平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)致持續(xù)性室速搶救成功1例

溫靜，陳宇嘉

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院(北京 100053)，E-mail：wenjing zhuangxiu@sina．com

冠心病發(fā)病率逐年升高，且有年輕化趨勢(shì)。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為無(wú)創(chuàng)心肌缺血檢查的主要手段之一[1]，其對(duì)冠心病的診斷、病變程度的判斷和預(yù)后有重要意義。經(jīng)大量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈造影對(duì)照，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的敏感性為79%～83%，特異性為72%～96%，陽(yáng)性率男性高于女性、多支高于單支[2]。因此，對(duì)大多數(shù)病人具有重要的篩查意義。但年僅41歲的年輕女性，無(wú)任何危險(xiǎn)因素，在運(yùn)動(dòng)初始階段(2．7 km/h，2分24秒)出現(xiàn)持續(xù)性室速仍為罕見，現(xiàn)將此例救治體會(huì)報(bào)道如下。

1資料

病人，女性，41歲，因心悸、胸悶2月余，來(lái)我院心臟科就診，靜息心電圖：未見ST-T異常(見圖-1)。

圖1　病人正常心電圖

病人否認(rèn)高血壓、糖尿病病史；否認(rèn)冠心病家族史，無(wú)煙酒嗜好，月經(jīng)正常。查體：血壓120/80 mmHg，心率73次/min，心臟多普勒超聲示：左心房舒張內(nèi)徑(LA)：29 mm，左心室舒張內(nèi)徑(LV)：42 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)：64%，未見室壁運(yùn)動(dòng)異常。為排除心肌缺血行運(yùn)動(dòng)平板檢查，運(yùn)動(dòng)前了解到病人為中學(xué)班主任老師，工作壓力大，時(shí)常感胸悶、心悸，且近期發(fā)作頻繁，平時(shí)較少運(yùn)動(dòng)，為明確心臟供血情況行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查。

按運(yùn)動(dòng)平板檢查常規(guī)要求：清潔局部皮膚，粘貼電極片，連接12導(dǎo)聯(lián)心電圖，示：心率75次/min，律齊，測(cè)血壓：110/80 mmHg。向病人介紹平板運(yùn)動(dòng)的流程及如何配合后，采用Marquetle運(yùn)動(dòng)平板儀，按Bruce方案逐級(jí)運(yùn)動(dòng)，每3 min升一級(jí)，開始第一級(jí)運(yùn)動(dòng)(2．7 kg/h)，當(dāng)行走到2分19秒時(shí)出現(xiàn)短陣室速。詳見圖2。

圖2　病人短陣室性心動(dòng)過(guò)速

立刻停止運(yùn)動(dòng)，讓病人靜坐休息，落座僅7 s病人出現(xiàn)雙眼斜視，ECG示：持續(xù)性室速。詳見圖3。

圖3　病人持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速

立刻準(zhǔn)備電復(fù)律時(shí)病人暈厥、意識(shí)喪失。為防止病人摔倒立即抱住病人，并給予心前區(qū)叩擊2次，將病人轉(zhuǎn)為平臥位，行心肺復(fù)蘇術(shù)，給予吸氧，開放靜脈通道等搶救措施后，ECG 示：轉(zhuǎn)為竇性心律，病人意識(shí)逐漸恢復(fù)正常，此時(shí)心率91次/min，測(cè)血壓120/90 mmHg。但ECG示V4～6ST 段出現(xiàn)下斜型壓低最多達(dá)3．15 mm。 詳見圖4。

圖4　病人ECGV4～6 s下斜壓低

考慮心肌缺血可能性大，立即聯(lián)系CCU將病人轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護(hù)室，并給予補(bǔ)液(硝酸甘油、合心爽等)，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等措施，病人病情暫時(shí)穩(wěn)定。為進(jìn)一步明確病人冠狀動(dòng)脈狹窄情況，完善冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備，口服氯吡格雷300 mg，于次日上午行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果顯示：左右冠狀動(dòng)脈開口正常，走行正常，左主干未見明顯狹窄、前降支近端狹窄85%，回旋支、右冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄，提示為左前降支(LAD)單支病變。于是在LAD病變處植入4．0×18 mm，Xience-V支架一枚。手術(shù)順利完成。術(shù)后病人胸悶、心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，留院觀察2 d后，正常生活起居無(wú)不適，平穩(wěn)出院。后經(jīng)門診隨訪6個(gè)月病人胸悶、氣短明顯好轉(zhuǎn)，再無(wú)暈厥發(fā)生。

2討論

運(yùn)動(dòng)平板致心源性暈厥較少見，大多數(shù)為血管迷走性暈厥(VVS)[3]，均為運(yùn)動(dòng)停止后出現(xiàn)且預(yù)后良好，本例病人為青年女性，在運(yùn)動(dòng)初始階段發(fā)生暈厥實(shí)為罕見，經(jīng)過(guò)仔細(xì)分析，病人冠狀動(dòng)脈狹窄客觀存在，因?yàn)樗綍r(shí)較少運(yùn)動(dòng)，心臟的負(fù)荷還可以承受，但是增加負(fù)荷后心臟缺血就明顯反映出來(lái)。病人在做檢查時(shí)出現(xiàn)緊張情緒，交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，增加了心肌耗氧量，幾方面因素相加導(dǎo)致病人很快出現(xiàn)心臟缺血的一系列反應(yīng)。

總結(jié)此例病案體會(huì)有以下幾點(diǎn)：①靜息ECG正常的病人運(yùn)動(dòng)中同樣存在風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)動(dòng)中密切注意ECG變化、及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常和果斷終止運(yùn)動(dòng)非常關(guān)鍵，可以盡可能避免惡性事件的發(fā)生。②運(yùn)動(dòng)中除了觀察ECG，隨時(shí)觀察病人的步態(tài)、表情、面色，甚至眼神變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化并及時(shí)終止運(yùn)動(dòng)，減少可能的風(fēng)險(xiǎn)。③運(yùn)動(dòng)平板室要固定配置除顫儀，搶救設(shè)備、吸氧裝置及急救藥品等是非常必要。④在運(yùn)動(dòng)前要詳細(xì)了解病人不適癥狀、主訴、查看以往的心電圖及相關(guān)檢查，做到心中有數(shù)，確保病人安全完成檢查。⑤平時(shí)的心肺復(fù)蘇(CPR)培訓(xùn)也同樣重要，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行CPR考核(如：現(xiàn)場(chǎng)模擬各種不同情況下的配合搶救及問(wèn)答)，因此可以做到快速反應(yīng)、及時(shí)復(fù)蘇搶救。⑥此外門診檢查室與CCU的順暢溝通和密切合作使病人快速進(jìn)入CCU，及時(shí)救治也是成功搶救的保證。

此例年輕病人在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷較輕時(shí)(2．7 km/h)，僅相當(dāng)于散步的速度出現(xiàn)持續(xù)性室速，確實(shí)罕見，日常生活中如此的運(yùn)動(dòng)量經(jīng)常會(huì)遇到，但未發(fā)生危險(xiǎn)?？紤]除了與其疾病相關(guān)外，平時(shí)運(yùn)動(dòng)較少，檢查時(shí)精神高度緊張，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高存在一定關(guān)系。

因此，今后要在運(yùn)動(dòng)前加強(qiáng)對(duì)病人的心理輔導(dǎo)、減輕心理壓力很有必要，以便病人安全、順利地完成檢查，更真實(shí)的反應(yīng)病人的病情。

參考文獻(xiàn)：

[1]耿學(xué)軍．700例活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)分析[J]．實(shí)用電生理雜志，2008，17(3)：203-204．

[2]孫洪香，楊瀟然．平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)青年冠心病的診斷價(jià)值[J]．山東醫(yī)藥，2007，47(26)：97．

[3]中華心血管病雜志編委會(huì)傾斜試驗(yàn)對(duì)策專題組．傾斜試驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥的建議[J]．中華心血管病雜志，1998，26(5)：325-327．

(本文編輯王雅潔)

(收稿日期：2015-03-20)

中圖分類號(hào)：R541R256

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．05．038

文章編號(hào)：1672-1349(2016)05-0557-03