張美鳳

(安陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 藥劑科，河南 安陽(yáng) 455000)

?

臨床醫(yī)學(xué)

某院I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況分析

張美鳳

(安陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 藥劑科，河南 安陽(yáng) 455000)

[摘要]目的了解某院外科I類切口手術(shù)抗菌藥物在圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用情況，為圍術(shù)期抗菌藥物臨床合理應(yīng)用和管理提供依據(jù)。方法抽查2013年1月-9月外科I類切口手術(shù)病歷960份，分析圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用情況。結(jié)果I類切口手術(shù)圍術(shù)期病人抗菌藥物應(yīng)用率為28.54%，術(shù)前0.5～2.0 h給藥率占98.18%，預(yù)防感染選擇抗菌藥物頻率使用較多的為第一代頭孢菌素類，其次為第二、第三代頭孢菌素類，尚有極少數(shù)使用阿奇霉素和克林霉素。結(jié)論該院外科I類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用基本合理，但仍存在一些問(wèn)題，有待進(jìn)一步規(guī)范。

[關(guān)鍵詞]I類切口手術(shù)；圍術(shù)期；抗菌藥物；預(yù)防應(yīng)用

I類切口手術(shù)是指手術(shù)野在人體的無(wú)菌部位，局部沒(méi)有炎癥和損傷，這些部位手術(shù)通常無(wú)需預(yù)防使用抗菌藥物。該類手術(shù)屬臨床常見(jiàn)手術(shù)種類，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)中占有相當(dāng)大的比例,筆者現(xiàn)將安陽(yáng)市第二人民醫(yī)院I類切口手術(shù)抗菌藥應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1一般資料

選取該院外科2013年1—9月I類切口手術(shù)病歷960份，其中男性531份，女性429份，年齡2個(gè)月～90歲。其中腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)132例，甲狀腺手術(shù)24例，乳腺手術(shù)41例，關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)27例，白內(nèi)障手術(shù)220例，經(jīng)血管途徑介入診斷術(shù)81例，骨折術(shù)后內(nèi)固定物取出手術(shù)68例，關(guān)節(jié)置換術(shù)44例，骨折內(nèi)固定手術(shù)148例,其他手術(shù)175例，涉及普外科、眼科、骨科等科室。

2方法

調(diào)查外科I類切口手術(shù)病歷，自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括患者住院科室、性別、年齡、入院診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前、術(shù)后抗菌藥物應(yīng)用情況等。主要針對(duì)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)并且數(shù)量相對(duì)較大的手術(shù)，對(duì)于數(shù)量相對(duì)較小的手術(shù)沒(méi)有全部列出。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則進(jìn)行評(píng)價(jià)[1]。

3結(jié)果

3.1抗菌藥物的應(yīng)用情況選擇960例手術(shù)病人的抗菌藥物應(yīng)用情況，預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物病例274例，共三類8個(gè)品種，均為注射劑型。其中頭孢唑林應(yīng)用最多，占51.46%，頭孢呋辛占20.44%，頭孢曲松占17.15%，頭孢西丁占8.76%，頭孢哌酮舒巴坦占1.46%，克林霉素和阿奇霉素各占0.36%。見(jiàn)表1。

表1　選擇抗菌藥物的種類及構(gòu)成比

3．2各類手術(shù)選擇的抗菌藥物情況見(jiàn)表2。

表2　各類手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物例數(shù)及選用品種

3.3抗菌藥物手術(shù)比例在抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，其中，七種原則上不預(yù)防使用抗菌藥物手術(shù)有腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù))、甲狀腺疾病術(shù)、乳腺疾病術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷術(shù)。各類預(yù)防性使用抗菌藥物手術(shù)比例,見(jiàn)表3。

表3　I類切口預(yù)防使用抗菌藥物手術(shù)比例

3.4抗菌藥物使用時(shí)間《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定，I類切口手術(shù)抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防時(shí)間不超過(guò)24 h，必要時(shí)可延長(zhǎng)至48 h。該院各類I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物療程見(jiàn)表4。

3.5抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)機(jī)在預(yù)防用抗菌藥時(shí)機(jī)的選擇上，該院圍術(shù)期術(shù)前0.5～2.0 h給藥269例，占98.18%;5例是急診手術(shù)術(shù)前未用，術(shù)后應(yīng)用。

表4　各類I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物療程

4討論

衛(wèi)生部《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文規(guī)定：預(yù)防I類切口感染應(yīng)選擇第一、二代頭孢菌素類；對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染。而該院除了應(yīng)用上述頭孢菌素類藥物外，有一定比例的甲狀腺、乳腺、骨科手術(shù)選擇了其他抗菌藥物(見(jiàn)表1 )，有待于進(jìn)一步規(guī)范。頭孢西丁為頭霉素類藥物，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌、陰性菌及厭氧菌均有效，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌、陰性菌的抗菌作用強(qiáng)度較頭孢呋辛弱，易于誘導(dǎo)非發(fā)酵菌及部分腸桿菌科細(xì)菌(銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、枸櫞酸桿菌、變形桿菌屬等)產(chǎn)生AmpC酶而耐藥，不作為指南推薦圍術(shù)期預(yù)防用藥。個(gè)別甲狀腺、乳腺、關(guān)節(jié)置換術(shù)選用了頭孢哌酮舒巴坦作為預(yù)防用藥。頭孢哌酮舒巴坦為含酶抑制劑的三代頭孢菌素，具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)的特點(diǎn)。由于抗菌譜廣，極易篩選耐藥，長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致的二重感染難以治療。頭孢哌酮舒巴坦極易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，減少維生素K的合成而導(dǎo)致出血是其嚴(yán)重不良反應(yīng)。除反復(fù)感染的肝膽系統(tǒng)手術(shù)外一般不作為圍術(shù)期預(yù)防用藥，作為圍術(shù)期預(yù)防用藥不合理。個(gè)別病歷選用了阿奇霉素作為預(yù)防用藥，起效迅速是預(yù)防用藥的基本要求之一，臨床上不用抑菌劑而使用殺菌劑，阿奇霉素為抑菌劑，不宜選擇。

關(guān)于抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)，術(shù)前0.5～2.0 h應(yīng)用抗菌藥物的占98.18%，其中5例為急診手術(shù)術(shù)前未用,表明該院圍術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)較規(guī)范?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中規(guī)定：接受I類切口手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，其意義在于使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間大于3 h，或失血量大(大于1 500 mL )，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，特殊情況可延長(zhǎng)至48 h。手術(shù)時(shí)間較短(<2 h)的I類切口手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。該院骨折內(nèi)固定手術(shù)術(shù)后預(yù)防用藥超過(guò)48 h的比例大于50%，關(guān)節(jié)置換手術(shù)術(shù)后用藥時(shí)間超過(guò)48 h的比例為100%。由于部分骨科手術(shù)范圍相對(duì)大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，特別是關(guān)節(jié)置換手術(shù)，患者年齡大，且合并基礎(chǔ)疾病，多數(shù)醫(yī)師有顧慮。骨科手術(shù)術(shù)后給藥時(shí)間較長(zhǎng)，預(yù)防性使用抗菌藥物的目的是為了及時(shí)殺滅在手術(shù)過(guò)程中污染創(chuàng)面的細(xì)菌，手術(shù)結(jié)束以后，不會(huì)發(fā)生新的污染，所以抗菌藥物只需短程使用。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間用藥并不能進(jìn)一步降低手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)，且過(guò)度用藥反而可能增加二重感染、真菌感染的發(fā)生率，誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥等[2]。

該院外科I類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用率為28.54%，雖然整體達(dá)到了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中不超過(guò)30%的要求，但是仍有無(wú)指征預(yù)防用藥現(xiàn)象，需要在今后的工作中加以規(guī)范。特別是抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案中，要求甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)等原則上不使用抗菌藥物，要加強(qiáng)管理，嚴(yán)格掌握用藥指征。僅在手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加的情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥，如高齡或免疫缺陷者等高危人群[1]。

總之，預(yù)防手術(shù)所致的切口感染，強(qiáng)調(diào)的是在手術(shù)操作時(shí)機(jī)體組織中的抗菌藥物濃度保持在有效殺菌水平，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)盡快停用抗菌藥物。本次調(diào)查結(jié)果提示：首先嚴(yán)格掌握各類手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用指征；教育臨床醫(yī)師應(yīng)通過(guò)嚴(yán)格細(xì)致的無(wú)菌手術(shù)操作降低感染率，不要過(guò)分依賴抗菌藥物；選擇合理的預(yù)防用藥時(shí)機(jī)及術(shù)后給藥療程；定期開(kāi)展合理使用抗菌藥物講座和專題討論，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師、藥師合理用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，正確理解合理用藥的重要性，防止把抗菌藥物當(dāng)做規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的“保險(xiǎn)藥”、“安慰劑”等現(xiàn)象[3]。2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求：營(yíng)造良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍，充分利用宣傳欄、醫(yī)患溝通會(huì)、網(wǎng)站信息等多種形式，加大對(duì)群眾合理使用抗菌藥物知識(shí)的宣教力度，提高群眾合理用藥意識(shí)。同時(shí)在醫(yī)院管理者的大力支持下，加強(qiáng)溝通交流、團(tuán)結(jié)協(xié)作是臨床藥師工作順利開(kāi)展必不可缺少的條件[4]。醫(yī)院應(yīng)逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度和工作機(jī)制，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，使抗菌藥物的使用和細(xì)菌耐藥情況定期監(jiān)測(cè)工作常態(tài)化并及時(shí)向處方者反饋信息和通過(guò)有針對(duì)性的方法給予改進(jìn)建議，開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)研究，遵守指南，消除處方者因改變抗菌藥物使用行為而可能造成感染的擔(dān)心。只有這樣，臨床抗菌藥物合理應(yīng)用水平才能持續(xù)提高，從而促使醫(yī)院圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用更加規(guī)范合理，保證臨床用藥安全、有效和經(jīng)濟(jì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004,285號(hào).

[2]張紅偉.普外科圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用分析[J].臨床合理用藥，2011,4(10A):136-137.

[3]杜德才，周書明，沈愛(ài)宗.醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(6)：848-851.

[4]史天陸，姜玲，孫言才，等.臨床藥師在普外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物中的作用探討[J].中國(guó)新藥雜志，2012，21(7)：815-818.

[責(zé)任編校：趙唯賢]

Preventive Application Analysis of Antimicrobial Drug in Class-I Incision Operation

ZHANG Mei-feng

(Department of Pharmacy, the Second People’s Hospital of Anyang,Anyang Henan,455000)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the preventive use of antibiotics in cleaning surgical operation during perioperation period, and to provide the basis for the perioperation period of clinical reasonable application of antibiotics and management.MethodsFrom 2013 January to September, checking clean surgical operation 960 cases of perioperation period,analysing the preventive application of antibacterial drugs.ResultsThe cleaning operation surgery perioperation period antibiotic application rate was 28.54%, 0.5～2.0 h preoperative use of antibacterial drugs accounted for 98.18%, infection of incision selection of antimicrobial agents of the highest frequency for the first generation cephalosporins prevention, followed by the second, the third generation cephalosporins, there were very few use of azithromycin and clindamycin.ConclusionThe preventive use of antibiotics is basically rational clean surgical operation in perioperation period, but there are still some problems, which should be standardized.

[Key words]cleaning operation; perioperative period; antimicrobial agents; preventive use

[中圖分類號(hào)]R 978.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-9276(2016)01-0004-04

作者簡(jiǎn)介：張美鳳(1970-)，女，河南省安陽(yáng)市人，學(xué)士，主管藥師，從事臨床藥學(xué)工作。

收稿日期：2015-06-10