徐水源，劉金偉（1．中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，武漢430073；．國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)流動(dòng)人口服務(wù)中心，北京100191）

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我國(guó)西部地區(qū)農(nóng)村居民健康公平及其影響因素分析

徐水源1，2，劉金偉2
（1．中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，武漢430073；2．國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)流動(dòng)人口服務(wù)中心，北京100191）

摘要：利用西部地區(qū)兩個(gè)縣農(nóng)村居民健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)，用“集中指數(shù)”和“不相似指數(shù)”測(cè)量西部農(nóng)村居民健康的公平性及其影響因素。研究結(jié)果表明，醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型對(duì)農(nóng)村居民健康公平影響最大，其次是教育、職業(yè)和收入水平。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村居民；集中指數(shù)；不相似指數(shù)；健康公平；影響因素

健康是一項(xiàng)基本人權(quán)，健康公平意味著在理想狀態(tài)下，每個(gè)人都應(yīng)該擁有相同的機(jī)會(huì)達(dá)到健康的完美狀態(tài)[1]。在不同社會(huì)優(yōu)勢(shì)（財(cái)富、權(quán)利或地位）人群組間不應(yīng)該存在健康差異或主要的健康社會(huì)決定因素差異[2]。健康公平雖然是各國(guó)政府努力追求的目標(biāo)，但健康不公平現(xiàn)象廣泛存在于不同國(guó)家、不同地區(qū)和不同人群之間。大部分文獻(xiàn)認(rèn)為經(jīng)濟(jì)狀況是造成健康不公平的最主要原因[3]。此外，教育、職業(yè)、醫(yī)療保障類(lèi)型、居住區(qū)域等因素，對(duì)健康公平也有影響[4]。改革開(kāi)放前，我國(guó)居民健康的公平性較好。市場(chǎng)化改革推動(dòng)了我國(guó)經(jīng)濟(jì)繁榮發(fā)展，也催生了衛(wèi)生領(lǐng)域中健康不公平現(xiàn)象的發(fā)生。在我國(guó)，由于城鄉(xiāng)“二元”結(jié)構(gòu)的存在，學(xué)者對(duì)健康公平及其影響因素的研究主要集中在城鄉(xiāng)居民之間[5]。農(nóng)村居民內(nèi)部健康狀況存在多大差異，是什么因素導(dǎo)致了這些差距，目前還缺乏實(shí)證性的研究。

一、資料來(lái)源與研究方法

（一）資料來(lái)源

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于對(duì)我國(guó)西部某省兩個(gè)縣的居民家庭健康狀況調(diào)查，一個(gè)縣處于大城市的邊緣地帶，經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，農(nóng)村居民轉(zhuǎn)為城市居民的比例較高；另外一個(gè)縣是經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度落后的農(nóng)業(yè)縣。調(diào)查采取分層抽樣的方法，按照當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口總量，共抽取了4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的400戶農(nóng)村家庭進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。實(shí)際調(diào)查完成了400份，其中335份為有效樣本，共涉及農(nóng)村家庭人口1057人。

（二）研究方法

評(píng)價(jià)健康公平性的方法有很多種，包括極差法、基尼系數(shù)法和勞倫茲曲線、不相似指數(shù)法、集中指數(shù)法和集中曲線、不公平的斜率指數(shù)和相對(duì)指數(shù)，等等。本文利用集中指數(shù)法來(lái)評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)收入相關(guān)的健康公平性，利用不相似指數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)不同社會(huì)因素對(duì)健康公平的影響。

1．集中指數(shù)（Concentration Index）

世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為“健康不公平的最大威脅因素是社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不公平性”，所以在長(zhǎng)期的研究中，研究者側(cè)重于用經(jīng)濟(jì)收入作為自變量來(lái)評(píng)價(jià)健康的公平性，如世界銀行著名衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專(zhuān)家亞當(dāng)·瓦格斯塔夫等人在總結(jié)評(píng)價(jià)健康相關(guān)公平性的眾多指標(biāo)后，認(rèn)為集中指數(shù)是測(cè)量收入相關(guān)健康不平公平最適合的指標(biāo)[6]。

其中：cov(x，H)為x和H的協(xié)方差，M為調(diào)查人群的平均健康水平。集中指數(shù)介于-1與+1之間，負(fù)值表示健康（疾?。┹^多集中在較低經(jīng)濟(jì)收入的人口中，正值表示健康（疾?。┹^多集中在較高收入水平的人口中；其絕對(duì)值的大小表示公平程度。集中指數(shù)等于0表示絕對(duì)公平，健康（疾?。┰诟魃鐣?huì)階層中不存在任何差異；等于1則表示健康（疾?。┩耆性谳^高（CI=+1）的社會(huì)階層或較低的社會(huì)階層（CI=-1）；其絕對(duì)值與0的偏離程度越大表示越不公平。集中指數(shù)與基尼系數(shù)相比，不僅反映了各收入水平人口總的健康公平狀況，而且能動(dòng)態(tài)地反映經(jīng)濟(jì)收入對(duì)健康的影響，即通過(guò)CI可以衡量與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況相聯(lián)系的健康不公平程度。

2．不相似指數(shù)（Index of Dissimilarity）

健康是多種因素綜合作用的結(jié)果，除了經(jīng)濟(jì)收入，影響健康的因素還包括：遺傳因素、生活環(huán)境、生活方式、教育、職業(yè)、年齡、醫(yī)療衛(wèi)生條件，等等。這些因素有些是不可避免的，如因遺傳因素和年齡增長(zhǎng)等所帶來(lái)的疾??；而某些因素如因收入、教育、職業(yè)、醫(yī)療保障等方面的差距所帶來(lái)的健康差別，是可以通過(guò)人為干預(yù)加以改變的。本文利用不相似指數(shù)分別就這些可以避免的因素對(duì)健康公平的影響程度進(jìn)行測(cè)量和比較。

Sjh是第j類(lèi)人口中反映健康狀況的某變量的比重，Sjp是第j類(lèi)人口比重。Sjh和Sjp差異越大表示健康不公平程度越高。不相似指數(shù)介于0和1之間，ID越接近于0說(shuō)明各組人群間的健康水平差異越小，ID越接近于1表示各組人群健康水平相差越大。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是：把調(diào)查對(duì)象分為j個(gè)不同的類(lèi)別，了解每類(lèi)人口的健康水平和人口比例的差異，可以對(duì)每一類(lèi)人口的健康差別進(jìn)行比較。

二、調(diào)查人口健康狀況的分組比較

在影響健康的各種因素中，本次調(diào)查主要選擇了一些可以人為避免的因素，包括：收入、教育水平、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型四個(gè)方面。在反映健康狀況的指標(biāo)中，本項(xiàng)調(diào)查主要涉及了兩周患病率、慢性病患病率和自報(bào)健康狀況三種?？紤]到兩周患病率容易受氣候、季節(jié)等因素的影響，變化比較大；而自報(bào)健康狀況數(shù)據(jù)本身具有較大的主觀性，本文采用了1年內(nèi)慢性病患病率作為健康評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)調(diào)查人群的健康公平性進(jìn)行測(cè)量和比較。

在整個(gè)調(diào)查人群中，共有慢性病患病人數(shù)104人，慢性病患病率為98‰，全國(guó)農(nóng)村的平均水平是104．7‰（根據(jù)第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查），略低于全國(guó)的平均水平。從兩地的比較看，在經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后農(nóng)業(yè)縣，調(diào)查人口的慢性病患病率為160‰，高于全國(guó)的平均水平；位于城市邊緣經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的縣，調(diào)查人口的慢性病患病率只有23‰，低于全國(guó)的平均水平。

首先，按照其家庭平均收入，把調(diào)查人群分成5個(gè)收入組（見(jiàn)表1）。從各收入組慢性病患病率來(lái)看，低收入組最高，達(dá)到了149‰，高收入組最低只有62‰，除了中等收入組外，各組基本上隨著收入水平增高慢性病患病率也逐漸遞減。如果以低收入組為基數(shù)，各組與低收入組慢性病患病率的比率分別為0．61、0．6、0．57和0．42，高收入組只有低收入組的42%，而其他三組也只有低收入的約60%。從比較中可以看出，各組之間慢性病患病率存在較大的差異，收入水平越高慢性病患病率越低，慢性病患病率與家庭收入水平呈明顯的負(fù)相關(guān)。

表1不同收入組家庭成員慢性病患病情況

表2不同文化水平慢性病患病情況

其次，按照受教育程度，把調(diào)查人群分成四個(gè)組（僅包括16歲及以上年齡的成年人），分別為小學(xué)及以下文化程度組、初中文化組、高中文化組和中專(zhuān)以上文化組。分析表明，不同文化程度人口的慢性病患病率存在較大的差別，小學(xué)及以下文化程度人口的慢性病患病率達(dá)到了204‰，而其他三組分別只有96‰、25‰和13‰，患病人口主要集中在文化程度較低的人口中；以小學(xué)及以下文化程度為基數(shù)的各組慢性病患病比率分別為0．47、0．12和0．06，初中文化程度組的慢性病患病率是小學(xué)及以下組的47%，高中組的是小學(xué)及以下組的12%，而中專(zhuān)及以上文化程度的慢性病患病率只是小學(xué)及以下文化程度的6%；其他不同文化組間的慢性病患病率差別也很大，初中組是高中組的近4倍，而高中組又是中專(zhuān)及以上組的2倍（見(jiàn)表2）。

第三，按照職業(yè)，把調(diào)查人群分成六類(lèi)。其中農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者人數(shù)比例最高達(dá)到了近50%；其次是失業(yè)、無(wú)業(yè)者達(dá)到了20%；在城市或當(dāng)?shù)剞r(nóng)村打工的人員占到了10%；個(gè)體工商戶占8%，農(nóng)村地區(qū)的管理人員和技術(shù)人員占7．4%，由于只統(tǒng)計(jì)了16歲及以上的人口，學(xué)生的比例只有5．6%。從這6類(lèi)人口的慢性病患病率的比較來(lái)看，最高的是個(gè)體工商戶、農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者和失業(yè)無(wú)業(yè)人員，分別達(dá)到了155‰、133‰和129‰，其次是農(nóng)村管理者與技術(shù)人員組，分別為45‰和67‰，而16歲及以上的學(xué)生群體中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)慢性病患病病例（見(jiàn)表3）。從各職業(yè)間的比較看，各類(lèi)職業(yè)之間的患病率雖然差別很大，但并沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的職業(yè)等級(jí)相關(guān)性，而是與各類(lèi)職業(yè)的年齡結(jié)構(gòu)有很大關(guān)系，比如，學(xué)生群體、農(nóng)民工群體慢性病患病率比較低的原因可能與這兩個(gè)群體以青壯年人群為主有關(guān)。

第四，按照醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型，把調(diào)查人群分成兩類(lèi)。在所有1057位被調(diào)查人口中，33%具有醫(yī)療保險(xiǎn)，67%是農(nóng)村合作醫(yī)療或其他類(lèi)型的商業(yè)保險(xiǎn)。具有城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的人口慢性病患病率為49‰，而農(nóng)村合作醫(yī)療和其他類(lèi)型保險(xiǎn)的人口慢性病患病率卻達(dá)到了122‰，兩組千人口患病的比率為1：2．49，每千人慢性病患病的絕對(duì)差別達(dá)到73人（見(jiàn)表4）。據(jù)此，我們可以認(rèn)為，具有一定高水平的醫(yī)療保險(xiǎn)能夠很好地減少慢性病的發(fā)病率。

表3不同職業(yè)慢性病患病情況

表4不同醫(yī)療保障制度人口慢性病患病情況

三、健康公平性的測(cè)量與分析

（一）收入相關(guān)的健康集中指數(shù)

以家庭收入水平為分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各組之間的患病率進(jìn)行簡(jiǎn)單比較，雖然能大體反映各收入組之間健康水平的差異，但是這些差異是各種因素共同作用的結(jié)果，反映的是一種綜合差異。如果排除掉其他種因素，僅考慮經(jīng)濟(jì)收入對(duì)健康公平性的影響，就需要借助收入相關(guān)的集中指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。在計(jì)算集中指數(shù)時(shí)，首先要把各收入組按照從小到大的順序進(jìn)行排列，并給每組賦予一定的值，按照經(jīng)濟(jì)收入分組的高低分別為0．1、0．2、0．3、0．4、0．5；其次計(jì)算出各組的平均慢性病患病率H和總?cè)丝诘穆圆』疾÷蔒；第三計(jì)算出代表各收入組的秩x相對(duì)于各組平均患病率h的協(xié)方差cov(x，H)。cov(x，H)可以通過(guò)H對(duì)x作線性回歸求得，此回歸中的斜率β=cov(x，H) ／var(x)，這里var(x)是秩變量x的方差；第四根據(jù)公式CI＝2cov(x，H)／M，計(jì)算出總的集中指數(shù)。

各組平均患病率和按收入賦予的相應(yīng)秩x（見(jiàn)表5）；通過(guò)以x為自變量H為因變量的線形回歸得出的線性系數(shù)β=-0．18；var(x)=0．001；因此，cov(x，H) =-0．00018，已知調(diào)查人口的平均慢性病患病率M= 0．098，計(jì)算出調(diào)查地區(qū)收入相關(guān)的健康公平集中指數(shù)CI=-0．0037。

表5經(jīng)濟(jì)相關(guān)的慢性病患病集中指數(shù)

這個(gè)結(jié)果說(shuō)明，收入相關(guān)的健康不公平對(duì)低收入人口不利，在所有影響慢性病患病公平性的各種因素中，由經(jīng)濟(jì)原因引起的占到3．7‰，其絕對(duì)值接近0，可以判斷因經(jīng)濟(jì)原因?qū)е碌慕】挡还竭€比較小，慢性病患病的差距主要是其他因素造成的。國(guó)際上對(duì)收入相關(guān)集中指數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)定，從國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究來(lái)看，1998年河南農(nóng)村調(diào)查人口經(jīng)濟(jì)收入相關(guān)的慢性病患病集中指數(shù)CI=-0．013；1996年對(duì)全國(guó)農(nóng)村貧困地區(qū)進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果為-0．043[7]。本次調(diào)查的結(jié)果表明，調(diào)查地區(qū)經(jīng)濟(jì)相關(guān)的健康不公平好于以上調(diào)查地區(qū)。

（二）多因素相關(guān)的健康不相似指數(shù)

以上從經(jīng)濟(jì)層面對(duì)由經(jīng)濟(jì)原因引起的健康相關(guān)公平性問(wèn)題進(jìn)行了研究，下面主要從收入、教育、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)四個(gè)方面，利用不相似指數(shù)（ID），比較不同社會(huì)因素對(duì)健康公平性的影響程度。

按照不相似指數(shù)的定義和計(jì)算公式，根據(jù)以上4個(gè)表格的數(shù)據(jù)，可以分別計(jì)算出不同人口分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)下，調(diào)查人口內(nèi)部慢性病患病的不相似指數(shù)。結(jié)果表明，不相似指數(shù)最大的是“醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型”，其不相似指數(shù)為0．42；其次是“文化水平”和“職業(yè)”，不相似指數(shù)分別為0．33和0．32；最小的是“收入水平”，為0．22。這說(shuō)明，在四種因素中由醫(yī)療保障制度引起的健康差別最大，其次是教育水平和職業(yè)，而由經(jīng)濟(jì)因素造成的健康差別相對(duì)較小。

表6按收入分類(lèi)的慢性病患病不相似指數(shù)

表7按教育水平分類(lèi)的慢性病患病不相似指數(shù)

表8按職業(yè)分類(lèi)的慢性病患病不相似指數(shù)

表9按醫(yī)療保險(xiǎn)分類(lèi)的慢性病患病不相似指數(shù)

四、建議和對(duì)策

研究結(jié)果告訴我們，我國(guó)西部被調(diào)查地區(qū)農(nóng)村居民由于經(jīng)濟(jì)原因造成的健康差別比較小，無(wú)論從集中指數(shù)還是從不相似指數(shù)來(lái)看，家庭收入對(duì)健康公平的影響都非常有限。從發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，當(dāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平達(dá)到一定程度后，收入的絕對(duì)水平對(duì)健康公平的影響降低。而相對(duì)收入水平對(duì)健康影響的作用增加[8]。因此，在此階段，國(guó)家應(yīng)該通過(guò)調(diào)節(jié)收入分配制度，消除經(jīng)濟(jì)差別對(duì)健康公平造成的不利影響。

提高西部農(nóng)村居民健康的公平性，最有效的辦法是基于公平的原則，加大政府投入，建立覆蓋全民的醫(yī)療保障制度。其次是提高文化程度較低人口的教育水平。文化教育水平對(duì)個(gè)人的生活方式有很大影響，而生活方式是目前影響居民健康水平的主要因素。由職業(yè)引起的健康差別很大程度上是由于年齡等因素引起的，不同職業(yè)引起的慢性病患病不相似指數(shù)構(gòu)成中，農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者內(nèi)部的差別就占了18%，一半以上的差別是農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者內(nèi)部的差別造成的。因此，加快城市化進(jìn)程，減少農(nóng)業(yè)人口的比例，提高老年人的醫(yī)療保障水平是關(guān)鍵。?

參考文獻(xiàn)：

[1]Whitehead M．The concepts and principles of equity in health [J]．Int J Health Serv，1992，22（3）：429-445．

[2]Braveman P，Gruskin S．J．Defining equity in health [J]．Epidemiol Community Health，2003，57（4）：254-258．

[3]周良榮，陳禮平，文紅敏，顏文?。畤?guó)內(nèi)外健康公平研究現(xiàn)狀分析[J]．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2011（2）：18．

[4]陳定灣，何凡．不同社會(huì)階層的健康公平性研究[J]．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006 （8）：17-19．

[5]蘇健婷，傅鴻鵬，鄧瑛等．北京地區(qū)的健康差異和公平性問(wèn)題研究[J]．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2009（1）：61-63．

[6]Wagstaff A，Paci P，van Doorslaer E．On the Measurement of Inequalities in Health[J]．Social Science and Medicine，1991，（33）：545-557．

[7]朱偉，田慶豐，朱洪彪．河南省農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公平性研究[J]．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2001（1）：27-29．

[8]Adler，N﹒E﹒，Boyce，W﹒T﹒，Chesney，M﹒et al．Socioeconomic inequalities in health：No easy solution，JAMA，1993，269（24）：3140-3145．

Analyses on Health Equity and Its Influence Factor of Rural Residents in West Areas of China

XU Shui-yuan1，2，LIU Jin-wei2
（1.Zhongnan University of Economics and Law Economics School，Wuhan Hubei，430073；

2.Service Center of the Floating Population，National Health and Family Planning Commission of the PRC，Beijing，100191）Abstract：Using the data from the Survey on health status of rural residents in west areas of China，using Concentration Index and Index of Dissimilarity to measure the Health equity and its Influence factor in rural residents．The result shows that Medical insurance take the most influence on Health equity；education occupation and income have also more influence on health equity．

Key words：Rural residents；Concentration Index；Index of Dissimilarity；Health equity；Influence factor

作者簡(jiǎn)介：徐水源，男，江西樂(lè)平人，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)博士研究生，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)流動(dòng)人口服務(wù)中心副主任，研究方向：人口、資源與環(huán)境經(jīng)濟(jì)學(xué)；劉金偉（通訊作者），男，山東棗莊人，博士，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)流動(dòng)人口服務(wù)中心副研究員，研究方向：人口社會(huì)學(xué)。

基金項(xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目“完善人口與計(jì)劃生育利益導(dǎo)向政策體系研究”（11&ZD038）。

中圖分類(lèi)號(hào)：R195

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-0672（2016）02-0001-04

收稿日期：2015-12-05