文/Johanna Shapiro, Jack Coulehan, Delese Wear, and Martha Montello編譯/李怡然

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醫(yī)學人文學科及所遭受的批評與啟示

文/Johanna Shapiro, Jack Coulehan, Delese Wear, and Martha Montello
編譯/李怡然

譯者單位/北京中醫(yī)藥大學

醫(yī)學人文學科正遭受著醫(yī)學生大量的惡意批評。盡管他們中的大多數(shù)對醫(yī)學人文學科抱著積極正面的態(tài)度，但也有很多學生認為人文學科教育沒有重點、毫無生趣、缺乏意義。他們有時甚至傾向于認為醫(yī)學人文課程不應該屬于必修課。面對這樣的情形我們會問：為什么人文學科教育不但常常引起學生的批評，還能激起他們的憤怒和蔑視呢？

醫(yī)學人文學科的教學定義

盡管人們對于醫(yī)學人文學科的內(nèi)涵一直缺乏一個清晰的界定，并且也尚未確定如何將該類學科融入醫(yī)學教育，醫(yī)學人文學科的教學活動仍然具有以下幾個特點：其一，醫(yī)學人文學科的教學活動運用一門以上人文學科的方法、概念和內(nèi)容研究醫(yī)藥和衛(wèi)生保健方面的疾病、疼痛、殘疾、痛苦、治療和治療關系。其二，醫(yī)學人文學科的教學活動運用以上方法、概念和內(nèi)容教授健康專業(yè)的學生如何更好地理解并更加批判性地審視他們的專業(yè)，成為更具有自主意識的人道實踐者。其三，醫(yī)學人文學科的教學活動在理論和實踐方面都是跨學科的，形成學者、醫(yī)生和患者間的合作。總體來說，醫(yī)學人文學科一直處于醫(yī)學教育的邊緣地位。

學生對醫(yī)學人文課程的批評

教學內(nèi)容是否與醫(yī)學教育不相關？

相關性批評

該批評承認人文學科可能間接地對未來的醫(yī)生有著重要的意義，但是認為這些學科的教學材料是不實用的。人文學科不能為未來的醫(yī)生提供臨床實踐中有用的技能。

一項測試學生在第三年客觀結構化臨床考試（OSCE）間進行詩歌閱讀所產(chǎn)生的效果的實驗顯示：詩歌閱讀對至少三分之一的實驗參與者就影響治療、增加同情心或減少壓力等方面幾乎沒有任何影響。軼事數(shù)據(jù)和調(diào)查數(shù)據(jù)均顯示醫(yī)學人文學科的教師沒有使學生相信醫(yī)學人文學科對他們能成為醫(yī)生至關重要。

學生對人文學科選修課的偏愛

由于醫(yī)學人文學科處于基礎和臨床科學以外的領域，因此一些同學認為這些課必須使學生對其感興趣才行，這一點跟醫(yī)學院最后一年的選修課系統(tǒng)很相似。這一假設確立了人文學科在課程設置中的次要地位。

醫(yī)學人文學科教師及其方法是否是有問題的？

可信度批評

在醫(yī)學教育中，如今的社會化過程鼓勵學生信賴內(nèi)行（醫(yī)生），不信賴外行（非醫(yī)生）。學生指出人文學科的老師缺乏醫(yī)學相關的專業(yè)訓練和經(jīng)驗。因此，對很多學生而言，醫(yī)學人文學科的老師更像光說不干，不付諸行動的那么一群人。

療法批評

人文學科基礎的練習總是讓學生通過詩歌、故事、藝術品和音樂來思考自己的個人價值、態(tài)度和行為。學生經(jīng)常對這樣的需要個人參與的活動有抵觸情緒，因為他們認為這些過于私密并且打擾了他們的個人生活。實際上，人文學科的“軟弱”會對醫(yī)學生產(chǎn)生威脅，讓他們?nèi)徱曌约旱拇嗳鹾筒蛔孕?。讓學生寫作，無論是關于自己或患者的經(jīng)歷，還是對一首詩或一幅畫發(fā)表見解，都能使學生產(chǎn)生焦慮，因為這些問題都沒有統(tǒng)一的標準答案。學生必須用自己的觀察力、洞察力和理性與感性的綜合思考作為他們回答問題的依據(jù)。與以上一樣使學生感到不安的是人文學科的老師經(jīng)常說的話：我也不知道標準答案，你怎么認為呢？這些都挑戰(zhàn)著學生曾經(jīng)學習到的基本經(jīng)驗：他們能從老師那獲得標準答案。也許最讓人擔憂的是“真正的”教師，如基礎科學的教師、筋疲力盡的住院醫(yī)師和身兼數(shù)職的醫(yī)生，都似乎在故意回避這樣的主觀性和不確定性。

人文課程在整個醫(yī)學課程中的設置是否是不合理的？

結構批評

醫(yī)學人文學科時常由于效率低和處于課程設置中的不恰當位置而遭到詬病。就效率低而言，學生看起來采取了半數(shù)規(guī)則法：無論分配多少課時和研討班給學生，他們總是認為在這些課程的時間減半時教學效果是最好的。

一個相關的觀點認為人文學科在課程設置中的位置是不恰當?shù)?。如果將其設置在醫(yī)學教育的第一年，那么他們會和臨床場景離得太遠；如果將其設置在第二年，那么他們與學生為進入研究所（人文學科并不會得到體現(xiàn)）所做的準備相沖突；如果將其設置在第三年，學生那時正拼命學習基礎臨床醫(yī)學知識。因此，他們對人文學科教學并沒有什么反響。如果將其設置在第四年，學生那時幾乎不怎么出現(xiàn)在學校。由此看來，似乎沒有將醫(yī)學人文學科引入醫(yī)學教育的適當時間。

一個有意義的概念回應

以上所有的具體問題都將歸結于一個更寬泛的問題，即為什么這樣的生物醫(yī)學的敘述模式會得到學生的偏愛，這樣的偏愛反過來會使得哪些內(nèi)容應當被包飽進課程設置，哪些應該被排除？現(xiàn)流行的關于醫(yī)學教育的比喻依然是重機械的（人體是一臺機器），線性的（尋找原因，創(chuàng)造效果）和分等級的（醫(yī)生是權威）。其中，占主要地位的敘述趨向于一個關于恢復原狀的故事（患者生??；患者被醫(yī)生治愈；患者恢復到生病之前的狀態(tài)）。僅僅依賴于以上的比喻和敘述，很少承認和探索其它的敘述方式，不符合如今的醫(yī)學文化模式。因此，我們?nèi)绾螌⑦@樣難懂的抽象概念轉變?yōu)楸扔骱蛿⑹觯?/p>

培養(yǎng)學生對醫(yī)學的跨專業(yè)思考

令人驚訝的是，當前針對培養(yǎng)學生思考醫(yī)學實踐，幫助他們檢查行醫(yī)過程以及效果的課程時間非常少。醫(yī)生做的是什么？醫(yī)生應該怎樣做？不同的人對同樣的病的感受如何？醫(yī)生如何學會將病人當做人來對待？醫(yī)生和醫(yī)學生不太會問這樣的元問題，似乎總體上他們將醫(yī)學看作是理論的、永恒的、帶著大寫字母T的“真理”，一個簡單的“是”的恒定現(xiàn)實。我們認為這些問題的答案都應與日常的醫(yī)學教育或臨床實踐相關。

醫(yī)學文化并不是單一體，也不再是一家之言。在我校和其它機構進行醫(yī)學學習后，很多醫(yī)生和醫(yī)學教育者都渴望參與到一些活動中去。這些活動能夠拓寬其看待醫(yī)學與醫(yī)學教育的眼界。如果課程設置的制定者在概念化和文學化醫(yī)學的初期就進行以上的改變，那么醫(yī)學的概念和敘述將會得到進一步的完善和延伸。

以后的教學改革措施應能夠實質(zhì)性地且系統(tǒng)地承認人文學科在醫(yī)學教育中的重要地位。人文學科實質(zhì)上側重于研究如何引導學生更好地理解人的狀態(tài)。醫(yī)學確實與人的狀態(tài)的方方面面都有著緊密的聯(lián)系。在這點上，人文學科并不是醫(yī)學的補充。

在過去的十年間，反思訓練的概念已經(jīng)通過各種各樣的活動滲透到醫(yī)學院的課程中。反思性寫作和日志作為反思訓練的一部分進一步補充反思性討論。引起學生的自我反思可能會使其有多種方式識別和評估醫(yī)學知識和技巧，而非僅僅停留在單純的技術層面。

職業(yè)化

人文學科對醫(yī)學職業(yè)化的概念有著重要的啟示。Epstein 和Hundert給職業(yè)化下了一個復雜的定義。他們將更接近于人文學科的標準，而非生物醫(yī)學的標準，納入了醫(yī)學職業(yè)化的定義中，如對歧義和焦慮的容忍，對自我思維、情緒、技能的觀察，對認知和情緒偏見的識別和回應，從科學、臨床和人文等多種途徑獲取信息并形成綜合判斷的能力。特別引人注意的是，他們將親屬、情感和道德等因素納入定義范圍，如注意力、批判性好奇、自我意識和自我存在感，以及使內(nèi)省、情感及工具化活動合理化。所有的這些正逐漸被其他學者賦予價值。

敘事性

醫(yī)學人文學科應該在教授敘述性方面發(fā)揮更大的作用。敘述醫(yī)學運動重新制定了許多與語言、文化和故事相關的核心行醫(yī)技能。在進一步對醫(yī)學敘述能力的理解中，文學學者和文化學者可以在案例研討會和其它的練習中發(fā)揮相應的作用，學生在這些活動中通過口頭敘述來發(fā)展其職業(yè)認知。同樣地，醫(yī)學人文教師也可以調(diào)整課程設置，而醫(yī)生的故事也許可以通過拓展學生對于正面和負面的醫(yī)生形象的理解，幫助學生發(fā)展職業(yè)認知。

“人文主義”能力

將目光放在醫(yī)學的狹隘的工具性重點之外，能夠很自然地得出臨床能力與醫(yī)學人文有著共同的意義聯(lián)系。由于現(xiàn)如今的醫(yī)學教育大多注重培養(yǎng)學生的能力，因此醫(yī)學人文學科沒有理由抵制相關能力測試。這些測試考察醫(yī)生這個職業(yè)希望通過醫(yī)學課程所獲得的成果。但是，這并不是說人文學科應該無條件地發(fā)展當前醫(yī)學文化的內(nèi)涵。而是說，將醫(yī)學人文學科正式納入醫(yī)學教育，能夠幫助醫(yī)生更廣泛地創(chuàng)新地理解醫(yī)學能力的培養(yǎng)目的。具體來說，人文學科可以使學生通過醫(yī)患之間的對話更加理解醫(yī)生的態(tài)度、醫(yī)學知識和醫(yī)患的行為，使其更好地從他人的角度思考問題，更加具有人文精神，并將他們賦予醫(yī)學的價值和愿景放在第一位。

對教學與結構的啟示

綜合的必修課程

四年醫(yī)學課程中的人文知識的學習可以與基礎和臨床知識的學習同時進行。將人文學科設定為非純粹的選修課可以很大程度上減少學生對醫(yī)學人文課程的偏見。對于學術醫(yī)學文化中的一個重要變化，醫(yī)學人文學科的聯(lián)盟必須充分利用大量的實質(zhì)性的機會與基礎科學（如臨終解剖；抑郁癥、精神分裂癥和神經(jīng)學中的自閉癥相關的電影、藝術、和文學表達）和臨床見習（如以藝術為基礎的培養(yǎng)觀察能力的課程；敘述醫(yī)學相關的講座與疾病相關的詩歌、散文、故事的結合；醫(yī)患的流行媒體展現(xiàn)；各專業(yè)的相關歷史觀點；患者、醫(yī)生及生物倫理學家眼中的倫理問題）進行有意義的結合。

綜合的角色構建

研究文獻認為角色構建是對醫(yī)學生學習影響最大的因素之一。醫(yī)學人文學科的教師能夠通過在教學中呈現(xiàn)人文技能和價值，提高對醫(yī)學人文有興趣的醫(yī)生的效率。人文教育者可以通過為醫(yī)學教育者樹立典范，特別是針對大型的必修跨學科課程“患者-醫(yī)生”來非正式地扮演以上角色。這門課程由醫(yī)學和人文專業(yè)的教師共同講授和指導。以后我們還可以促進醫(yī)學人文教師相關的概念推廣，該概念認為醫(yī)學人文教師應該就傾聽、思考、產(chǎn)生情感共鳴和充分展現(xiàn)自我方面成為學生的榜樣。

應用人文學科

我們提出“應用人文學者”這一概念作為課程融合的進一步擴展。Evans已經(jīng)有效地區(qū)分出醫(yī)學人文學科的不同功能，包括醫(yī)學行為分析、醫(yī)學的道德告誡和醫(yī)學教育。當然，并不是所有的醫(yī)學人文教育者都需要發(fā)展應用人文知識。但是，就像他們的人類學同行一樣，他們中的一些人也許需要考慮是否應該更加專注于他們所研究的疾病與治療的世界。一名應用人文學者可能會是醫(yī)院查房隊伍的一員，其角色為提出問題，如就他們聽到的（或沒聽到）故事、醫(yī)患戲劇性互動方式和實踐能力、亦或某一美麗的邂逅等。

［節(jié)譯自 Medical Humanities and Their Discontents: Definitions, Critiques, and Implications [J]. Academic Medicine: Journal of the Association of American Medical Colleges，2009, 84 （2）: 192-198.］