孫　勁　彭　濤　張莉薇　劉　飛　戴　鵬　付納新(三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院　葛洲壩中心醫(yī)院骨科，湖北　宜昌　443002)

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改良手指延長(zhǎng)器治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折86例

孫勁彭濤張莉薇劉飛戴鵬付納新
(三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院葛洲壩中心醫(yī)院骨科，湖北宜昌443002)

〔摘要〕目的探討改良手指延長(zhǎng)器外固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的臨床療效。方法選取60歲以上手法復(fù)位失敗的老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者86例，其中石膏外固定37例，改良手指延長(zhǎng)器復(fù)位外固定49例，采用Gartland－Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分及PRWE評(píng)分評(píng)價(jià)治療后3個(gè)月、6個(gè)月及1年療效，記錄發(fā)生的并發(fā)癥。結(jié)果所有患者均獲得隨訪，在并發(fā)癥、Gartland－Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分及PRWE評(píng)分上，改良手指延長(zhǎng)器外固定治療組均優(yōu)于石膏外固定組( P＜0．05)。結(jié)論對(duì)于老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，手法復(fù)位效果失敗時(shí)使用手指延長(zhǎng)器治療能改善患者腕部功能、減少并發(fā)癥，是一種安全可靠的方法。

〔關(guān)鍵詞〕手指延長(zhǎng)器;橈骨遠(yuǎn)端骨折;不穩(wěn)定骨折

橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)于老年人，特別是老年女性〔1〕，因存在骨質(zhì)疏松常移位明顯，大多涉及橈腕關(guān)節(jié)或下尺橈關(guān)節(jié)面，參照J(rèn)upiter〔2〕標(biāo)準(zhǔn)多為不穩(wěn)定骨折。對(duì)不穩(wěn)定骨折傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏外固定通常療效欠佳，易致畸形愈合和腕關(guān)節(jié)功能減退，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定方式創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、費(fèi)用高，不易為病人接受，且部分老年人存在手術(shù)禁忌不能耐受。本文用改良手指延長(zhǎng)器和石膏外固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，分析其治療效果及并發(fā)癥。

1材料與方法

1. 1一般資料2003年2月至2011年12月共收治橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折共86例，男9例，女77例，年齡61～89歲，平均67．3歲。交通事故傷6例，摔傷80例，經(jīng)X線平片檢查確診，均為急性橈骨遠(yuǎn)端閉合性骨折，不合并其他部位損傷，排除病理性骨折。來院前未行其他治療，手法復(fù)位失敗交代病情后，同意手指延長(zhǎng)器復(fù)位外固定49例，要求石膏外固定37例。兩組患者年齡、性別及骨折AO分型構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0．05)。見表1。

表1兩組年齡及骨折類型構(gòu)成( n)

1. 2手術(shù)器材在長(zhǎng)征醫(yī)院手指延長(zhǎng)器基礎(chǔ)上改良，每套器材含掌側(cè)背側(cè)各一個(gè)延長(zhǎng)撐開裝置，每個(gè)裝置含1個(gè)螺旋套筒和2根配套螺桿，各螺桿末段有2個(gè)與其軸線垂直的貫通螺孔，可分別穿入2 mm及2．5 mm克氏針。螺桿另有多個(gè)固定克氏針的螺孔，使用配套螺母固定克氏針。

1. 3治療方法患者均首先手法復(fù)位，取坐位局部血腫內(nèi)麻醉，由同一組醫(yī)生操作，術(shù)者與助手沿前臂長(zhǎng)軸行持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳m正骨折移位，再成角反折、提按等手法整復(fù)，透視下盡量復(fù)位。復(fù)位失敗標(biāo)準(zhǔn)參考為橈骨短縮大于4 mm，向背側(cè)成角大于3°〔3〕。拒絕手術(shù)選擇石膏外固定者，用前后石膏托固定腕關(guān)節(jié)于前臂旋前、掌屈尺偏位，各掌指關(guān)節(jié)不固定。1 w消腫后復(fù)查X線，移位如明顯加劇可再次復(fù)位并更換石膏。5 w時(shí)爭(zhēng)取更換為腕關(guān)節(jié)功能位石膏固定。選擇手指延長(zhǎng)器治療的患者臥床，急診手術(shù)治療，術(shù)野消毒后局部浸潤(rùn)麻醉，選第2或第3掌骨干中段，背側(cè)垂直進(jìn)針，避開肌腱，穿入直徑2．0 mm克氏針一枚;于橈骨骨折線近側(cè)3 cm以遠(yuǎn)處，掌側(cè)垂直進(jìn)針，避開橈動(dòng)脈，穿入同樣克氏針一枚，注意2枚克氏針需平行，在2枚克氏針上固定安裝手指延長(zhǎng)器。通過可調(diào)節(jié)螺紋逐步撐開，主要是恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度、掌傾角、尺偏角及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整，透視下調(diào)節(jié)撐開力度和方向到復(fù)位滿意，對(duì)于骨折面塌陷骨折塊旋轉(zhuǎn)分離難以復(fù)位的，加用克氏針撬撥復(fù)位，必要時(shí)再以一枚克氏針經(jīng)皮穿針固定關(guān)節(jié)面主要骨折塊，以維持復(fù)位的關(guān)節(jié)面。剪除過長(zhǎng)的克氏針頭，敷料覆蓋針孔。術(shù)后每日酒精消毒皮膚針孔，術(shù)后根據(jù)X線片復(fù)位情況和病人狀況，調(diào)節(jié)撐開力度、尺偏角和掌傾角。術(shù)后5 w時(shí)逐步調(diào)整為腕關(guān)節(jié)功能繼續(xù)固定。

1. 4隨訪及療效評(píng)定治療后次日開始功能訓(xùn)練非固定關(guān)節(jié)，滿1 w及2 w時(shí)復(fù)查X線片，滿6～12 w查X線片骨折線模糊時(shí)拆除外固定，指導(dǎo)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。要求病人在治療滿3個(gè)月、6個(gè)月及1年時(shí)隨訪，采用Gartland－Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)、患者自測(cè)腕關(guān)節(jié)( PRWE)評(píng)分評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能，同時(shí)統(tǒng)計(jì)所有并發(fā)癥。

1. 5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS13．0軟件行t及χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，復(fù)查X線顯示骨折全部愈合。兩組Gartland－Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分及PRWE評(píng)分，在治療后第3個(gè)月、第6個(gè)月及1年差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0．05)。并發(fā)癥方面，石膏固定組出現(xiàn)10例骨折畸形愈合、7例骨折延遲愈合及1例Sudeck骨萎縮;手指延長(zhǎng)器組出現(xiàn)2例骨折延遲愈合、2例克氏針?biāo)蓜?dòng)和2例針道滲液，兩組對(duì)比差異顯著( P＜0．05)。見表2。

表2兩組治療后療效及并發(fā)癥比較(±s)

表2兩組治療后療效及并發(fā)癥比較(±s)

組別　n　Gartland－Werley評(píng)分(分)并發(fā)癥〔n( %)〕PRWE評(píng)分均值(分) 3個(gè)月　6個(gè)月　1年3個(gè)月　6個(gè)月　1年石膏固定組　37　 16．2±6．1　 10．3±5．7　 7．4±4．3　18( 48．6)　48．4±9．3　 37．4±8．9　 33．4±6．7手指延長(zhǎng)器組　49　 8．4±3．2　 6．1±2．6　 5．3±2．1　6( 12．2)　42．2±4．1　 32．4±4．3　 29．8±5．1 P值　0．000　0．000　0．004　0．001　0．000　0．001　0．017

3討論

不穩(wěn)定骨折表現(xiàn)為骨折端粉碎嚴(yán)重、關(guān)節(jié)面明顯塌陷壓縮、骨折區(qū)失去正常的解剖結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)的手法復(fù)位容易失敗，如繼續(xù)石膏極易導(dǎo)致并發(fā)癥影響關(guān)節(jié)功能，目前治療方式上仍存在爭(zhēng)議〔4〕。如使用橫向穿針加石膏外固定，遠(yuǎn)側(cè)需穿過多根掌骨，近端無論是橫穿尺骨或橈骨均是肌肉豐富的部位，且均有一定傾斜度，不與腕關(guān)節(jié)面在同一平面，掌部及手指的早期功能鍛煉受限，外面加用石膏固定過程中易使骨折移位。使用外固定支架具有穩(wěn)定性好的優(yōu)點(diǎn)，即使術(shù)中造成骨折，術(shù)后出現(xiàn)釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥通常也不會(huì)影響最終功能〔4，5〕，其主要問題是費(fèi)用高患者不易接受，也不具備連續(xù)可調(diào)節(jié)的撐開作用。隨著內(nèi)固定材料的進(jìn)展，有研究認(rèn)為開放手術(shù)內(nèi)固定治療能達(dá)到解剖復(fù)位獲得良好功能恢復(fù)〔6，7〕，但也有增加并發(fā)癥影響療效的風(fēng)險(xiǎn)〔8〕。

老年患者有其自身特點(diǎn)，很多老年人存在手術(shù)禁忌無法手術(shù)，或者不接受開放性手術(shù)，或者無力承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。由于對(duì)腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)要求并不高，往往只要求簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)的治療。Kvernmo等〔9〕研究認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)和外固定手術(shù)治療對(duì)患者后期功能恢復(fù)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，治療目標(biāo)是恢復(fù)其患肢功能以達(dá)到其可以接受的程度，不必強(qiáng)求恢復(fù)骨折的解剖復(fù)位〔10〕。外固定手術(shù)通常局麻下即可進(jìn)行，患者容易耐受，而手指延長(zhǎng)器改良后操作更為簡(jiǎn)便，不僅有可調(diào)控?fù)伍_復(fù)位固定治療的特點(diǎn)，而且費(fèi)用低廉、創(chuàng)傷小、護(hù)理簡(jiǎn)便，老年人容易接受。其撐開方向符合下尺橈關(guān)節(jié)的生理解剖，其撐開的力線是橈骨干與第2或3掌骨軸的連線，足夠滿足尺偏角的恢復(fù)，且掌背側(cè)的螺桿撐開的長(zhǎng)度很容易恢復(fù)掌傾角，能夠恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折治療中最重要的橈骨長(zhǎng)度和尺偏角及掌傾角。對(duì)關(guān)節(jié)面骨折塊加用經(jīng)皮克氏針固定基本能達(dá)到復(fù)位要求，有助于維持關(guān)節(jié)面的平整。通過本研究證實(shí)能明顯改善復(fù)位效果，減少并發(fā)癥，改善腕關(guān)節(jié)功能。

本研究結(jié)果提示使用時(shí)需注意:①延長(zhǎng)器支架安裝位置根據(jù)骨折的類型確定，Colles骨折因骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)橈偏移位，遠(yuǎn)端支點(diǎn)應(yīng)在第2掌骨，撐開背側(cè)螺桿置腕關(guān)節(jié)掌曲位，且盡可能尺偏; Simth骨折因骨塊向掌側(cè)移位，遠(yuǎn)側(cè)支點(diǎn)應(yīng)在第3掌骨，撐開掌側(cè)螺桿維持腕關(guān)節(jié)于背伸位;②如患肢腫脹明顯，可分次撐開復(fù)位;③對(duì)于骨折缺損粉碎不嚴(yán)重者，術(shù)后5 w可一次性調(diào)節(jié)腕關(guān)節(jié)至功能位;對(duì)于缺損粉碎嚴(yán)重如C3型可分次調(diào)節(jié)。

綜上所述，對(duì)于老年不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折，手法復(fù)位失敗時(shí)石膏固定容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，效果欠佳，此時(shí)選擇改良手指延長(zhǎng)器治療，能充分運(yùn)用可調(diào)控?fù)伍_復(fù)位固定的優(yōu)勢(shì)輔助復(fù)位，具有安全有效、操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，是一種可靠的方法。

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〔2014－10－17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)

通訊作者:付納新( 1968－)，男，主任醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)疾病研究。

基金項(xiàng)目:湖北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目( No．2013CFB221)

〔中圖分類號(hào)〕R687. 3

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202( 2016) 02-0386-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 062

第一作者:孫勁( 1977－)，男，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事手足顯微研究。