周裔忠　洪　明　盛國太　李華泰　(江西省人民醫(yī)院心內1科，江西　南昌　330006)

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老年風濕性二尖瓣中重度狹窄合并主動脈瓣輕中度關閉不全患者行經皮二尖瓣球囊擴張術的療效

周裔忠洪明盛國太李華泰(江西省人民醫(yī)院心內1科，江西南昌330006)

〔關鍵詞〕風濕性二尖瓣狹窄;主動脈瓣關閉不全;經皮球囊二尖瓣成形術

第一作者:周裔忠( 1970－)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事心臟病介入研究。

經皮二尖瓣球囊擴張術( PBMV)具有創(chuàng)傷小、療效佳、相對安全且術后恢復快的優(yōu)點，使其成為風濕性二尖瓣狹窄的首選治療方法。在臨床中發(fā)現(xiàn)老年風濕性二尖瓣狹窄多合并有主動脈瓣關閉不全，外科手術由于創(chuàng)傷高齡等因素多不被患者及其家屬接受，因此，PBMV對此類患者顯得較為重要。本研究旨在觀察老年風濕性二尖瓣狹窄合并主動脈瓣關閉不全患者進行PBMV的療效。

1資料與方法

1. 1受試對象我院住院的風濕性二尖瓣中重度狹窄合并主動脈瓣關閉不全患者56例，男42例，女14例;年齡60～70〔平均( 64．2±2．6)〕歲;二尖瓣中度狹窄41例，重度狹窄15例。合并主動脈瓣輕度關閉不全38例，中度關閉不全18例;合并房顫43例。均無左房血栓，超聲心動圖提示左室收縮末徑和舒張末徑均在正常范圍，瓣膜willins評分在8～10分。均有明顯的胸悶、心悸、氣短、雙下肢水腫等癥狀，心功能Ⅲ～Ⅳ級，入院后藥物改善其心力衰竭癥狀，平均6 min步行距離( 346±14) m。合并房顫者術前預防性用尿激酶20萬U+生理鹽水100 ml靜脈點滴，2次/d，連續(xù)使用5 d〔1〕。均拒絕行瓣膜置換術，均無PBMV的手術禁忌證，均知情同意。

1. 2排除對象排除合并主動脈瓣狹窄、年齡70歲以上、嚴重肝腎功能及凝血功能異常、冠心病、既往有腦出血等患者。

1. 3二尖瓣狹窄及主動脈瓣關閉不全程度的判定二尖瓣口面積＜1．0 cm2為重度狹窄，1．0～1．5 cm2為中度狹窄。主動脈瓣反流面積4～8 cm2為中度關閉不全，反流面積＜4 cm2為輕度關閉不全〔2〕。

1. 4觀察指標患者行PBMV時分別記錄擴張二尖瓣口前后的右房平均壓力和左房平均壓力，于術后第2天及出院后第6個月及第12個月復查超聲心動圖，記錄左房內徑、二尖瓣口面積、主動脈瓣瓣反流面積、左室舒張末徑及左室收縮末徑、每搏輸出量等指標。

1. 5房間隔穿刺方法房間隔穿刺是順利完成PBMV的關鍵，采用改良法穿刺房間隔。經皮穿刺股靜脈后，導入房鞘管至右心房中下部近三尖瓣口處，快速注入造影劑15～20 ml，經過肺循環(huán)后顯示出左心房影，將左心房影進行上、中、下和左、中、右平均三等分，取右、下1/3交界點為穿刺點，見圖1。

1. 6 PBMV擴張終點達到以下一點即為擴張終點:①心尖部舒張期隆隆樣雜音消失或基本消失;②左房平均壓明顯下降至正?；蛳陆颠_50%;③前囊充盈最大后回拉導管球囊可從左室脫入左房〔3〕;④床邊心臟超聲示二尖瓣口面積增大25%。球囊導管連接壓力轉化器可自動測出擴張二尖瓣口前后的左房壓力和右房壓力。

1. 7統(tǒng)計學處理采用SPSS13．0軟件進行t檢驗和單因素方差分析。

圖1房間隔穿刺示意圖

2結果

2. 1術前和術后相關參數變化右房平均壓力在PBMV前后〔( 4．6±0．4) mmHg、( 4．1±0．3) mmHg〕變化不大，左房平均壓力PBMV后〔( 17．8±2．2) mmHg〕較PBMV前〔( 27．4±2．3) mm－Hg〕明顯下降( P＜0．05)。左房內徑于術后第6個月及第12個月均較術前減小( P＜0．05)，二尖瓣口面積于術后第2天、第6個月、第12個月均較術前增加( P＜0．05)。每搏輸出量于PBMV后第6個月、第12個月較術前增加( P＜0．05)。各時間點的主動脈瓣反流面積、左室收縮末徑、左室舒張末徑同術前相比無差異。見表1。

表1入選患者PBMV前后左房內徑等相關參數變化(±s，mmHg)

表1入選患者PBMV前后左房內徑等相關參數變化(±s，mmHg)

與PBMV前相比: 1) P＜0．05

PBMV前　　術后第2天術后第6個月術后第12個月左房內徑( mm)　 50．24±3．60 49．6±2．72 44．2±2．521)41．3±2．681)二尖瓣口面積( cm2)　 1．16±0．32 1．96±0．341)2．04±0．261)1．98±0．441)主動脈瓣瓣反流面積( cm2) 7．36±1．82 7．41±2．12 7．44±2．06 7．39±1．68左室收縮末徑( mm)　 36．3±1．24 35．8±1．18 35．2±1．16 35．9±1．06左室舒張末徑( mm)　 53．2±1．52 53．0±1．46 52．8±1．34 52．6±1．26每搏輸出量( ml)　 50．2±6．2　 51．3±6．2 58．6±5．81)59．2±5．41)

2. 2 PBMV成功率和心功能改善情況均順利完成手術，成功率100%。1例術中左房鋼絲進入左房時出現(xiàn)心率減慢，血壓下降，但患者無明顯不適，觀察約2 min后血壓及心率均恢復正常，考慮是左房鋼絲接觸左房壁導致一過性迷走反射。術中術后無1例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，全部患者行PBMV后活動耐量增加，胸悶癥狀減輕，心功能改善明顯，平均6 min步行距離由術前的( 346±14) m增加至術后( 376±12) m。

3討論

相對于閉式二尖瓣成形術而言，PBMV最大優(yōu)點是微創(chuàng)、安全性高、可反復操作、臨床療效確切，目前PBMV已完全代替閉式二尖瓣成形術〔4〕。無論風濕性二尖瓣狹窄患者是否為房顫心律，PBMV能改善其心功能〔5〕。最新歐洲心臟病協(xié)會( ESC)瓣膜性心臟病指南對于風濕性輕中度主動脈瓣關閉不全患者不推薦行外科瓣膜置換術〔6〕，風濕性二尖瓣狹窄合并主動脈瓣關閉不全患者行雙瓣置換后有發(fā)生心肌梗死的報道〔7〕，最近研究發(fā)現(xiàn)對于需要行二尖瓣置換或修復術同時合并有中度主動脈瓣關閉不全患者，不推薦預防性行主動脈瓣置換術〔8〕。因此，PBMV對風濕性二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關閉不全患者顯得尤為重要。

綜上，只要無PBMV的禁忌證，瓣膜willins評分在8～10分，且左室舒張末徑和收縮末徑均在正常范圍，經過術前仔細篩查后老年風濕性二尖瓣中重度狹窄合并主動脈瓣輕中度關閉不全患者可安全接受PBMV術，能明顯改善患者心功能，提高生活質量。

4參考文獻

1周裔忠，盛國太，洪明，等．經皮二尖瓣球囊成形術治療老年風濕性二尖瓣狹窄130例〔J〕．中國老年學雜志，2013; 33( 14) : 3506－7．

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〔2014－11－12修回〕

(編輯杜娟)

〔中圖分類號〕R541. 2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0459-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 099