張　儉　鐘　言　黃　競　(廣東省中醫(yī)院，廣東　廣州　510000)

?

右美托咪定對超高齡老年患者循環(huán)系統(tǒng)的影響

張儉鐘言黃競(廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510000)

〔摘要〕目的探討右美托咪定用于重癥監(jiān)護病房( ICU)中超高齡(＞80歲)老年患者鎮(zhèn)靜時對循環(huán)系統(tǒng)的影響。方法選擇收住該院ICU患者(年齡＞80歲) 30例，以隨機方式分為右美托咪定負(fù)荷量組和普通量組各15例，兩組患者均僅給予右美托咪定鎮(zhèn)靜。負(fù)荷量組給予負(fù)荷劑量及維持劑量，普通量組直接給予維持劑量，鎮(zhèn)靜效果以Ramsay評分2～4分為目標(biāo)。對患者用藥期間的一般生命體征〔呼吸頻率( RR)、心率( HR)、平均動脈壓( MAP)、外周血氧飽和度( SpO2)〕以及鎮(zhèn)靜藥物相關(guān)并發(fā)癥(低血壓、心動過緩)進行監(jiān)測與記錄。結(jié)果兩組患者鎮(zhèn)靜達標(biāo)所需時間無顯著差異( P＞0．05)。鎮(zhèn)靜達標(biāo)后兩組患者的MAP差異顯著( P＜0．01)，兩組患者低血壓事件發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異( P＜0．05)、心動過緩事件發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異( P＞0．05)。結(jié)論超高齡老年患者使用右美托咪定鎮(zhèn)靜時，負(fù)荷量給藥下誘發(fā)低血壓及心動過緩的概率較大，建議對于超高齡老年患者鎮(zhèn)靜可直接給予維持劑量甚至小劑量的右美托咪定，必要時聯(lián)合其他藥物鎮(zhèn)靜以減少對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。

〔關(guān)鍵詞〕右美托咪定;超高齡;循環(huán)系統(tǒng)

右美托咪定在發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用下，能保持患者可被喚醒，對大多數(shù)患者血流動力學(xué)及呼吸的影響較小，常用于無呼吸機輔助通氣中鎮(zhèn)靜。然而前期臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，對于超高齡老年人使用右美托咪定鎮(zhèn)靜后會出現(xiàn)血壓降低、心率( HR)偏慢等不良反應(yīng)。本文旨在進一步明確右美托咪定對超高齡老年患者循環(huán)系統(tǒng)的影響。

1資料與方法

1. 1對象觀察2013～2015年入住廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院重癥監(jiān)護病房( ICU)的超高齡(＞80歲)患者30例，排除HR＜40 次/min、平均動脈壓在50 mmHg以下及嚴(yán)重肝腎功能損害患者，隨機分為負(fù)荷量組及普通量組各15例。負(fù)荷量組男11例，女4例，年齡( 85．33±4．08)歲，11例使用呼吸機，達鎮(zhèn)靜時間( 13．87±2．90) min。普通量組男9例，女6例，年齡( 84．80± 3．46)歲，12例使用呼吸機，達鎮(zhèn)靜時間( 15．73±2．34) min。兩組一般資料無差異( P＞0．05)。

1. 2方法負(fù)荷量組患者先給予負(fù)荷量的右美托咪定，首次負(fù)荷劑量為靜脈推注0．5 mg/kg，10 min，之后以0．2～0．7 mg·kg－1·h－1劑量靜脈泵入維持。普通量組患者直接給予右美托咪定0．2～0．7 mg·kg－1·h－1劑量靜脈泵入維持。鎮(zhèn)靜效果以Ramsay評分2～4分為目標(biāo)，適當(dāng)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量。各組患者均記錄開始用藥時的HR、平均動脈壓( MAP)、脈搏血氧飽和度( SpO2)、呼吸頻率( RR)以及達到鎮(zhèn)靜目標(biāo)的時間，記錄達到鎮(zhèn)靜目標(biāo)后患者上述一般生命體征。與此同時觀察達到鎮(zhèn)靜目標(biāo)后患者出現(xiàn)的不良事件:低血壓(收縮壓＜80 mmHg或比用藥前下降超過30%或舒張壓＜50 mmHg)、心動過緩( HR＜40次/min或較用藥前HR下降超過30%)。

1. 3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19．0軟件進行t檢驗。

2結(jié)果

2. 1兩組達到鎮(zhèn)靜目標(biāo)前后生命體征比較鎮(zhèn)靜前后兩組MAP、RR、HR均有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0．05)，而SpO2變化無統(tǒng)計學(xué)意義( P＞0．05) ;兩組鎮(zhèn)靜后的MAP下降幅度有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0．01)。見表1。

2. 2兩組患者循環(huán)影響情況比較負(fù)荷量組低血壓發(fā)生率( 73．3%)高于普通量組( 26．7%) ( P＜0．05) ;兩組心動過緩發(fā)生率( 20．0% vs 6．7%)無統(tǒng)計學(xué)差異( P＞0．05)。

表1兩組達到鎮(zhèn)靜目標(biāo)前后的生命體征( x ±s，n=15)

3討論

鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU危重病患者的基本治療之一，目前常用的鎮(zhèn)靜劑有咪達唑侖、右美托咪定、丙泊酚等，用藥目的是為解除患者痛苦及焦慮，令危重病患者機體能在低氧耗的狀態(tài)下減輕各器官負(fù)擔(dān)、促進機體恢復(fù)。其理想鎮(zhèn)靜水平是既保證患者安靜入睡又容易被喚醒，而治療方式則以靜脈持續(xù)輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。

右美托咪定除了包括鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、交感神經(jīng)阻滯作用，還具有劑量依賴性遺忘作用〔1〕。藥理作用上，右美托咪定與α2受體高選擇性結(jié)合，阻滯由于膿毒癥、急性心血管事件、創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)所引起的交感神經(jīng)過度興奮，降低血漿中兒茶酚胺水平，從而減輕應(yīng)激所產(chǎn)生的一系列生理病理表現(xiàn)，如血壓升高、HR增快、心肌收縮力增強、心肌耗氧量增加等，發(fā)揮抗交感作用，避免機體損傷進一步加重。還有研究表明它能夠保留中性粒細(xì)胞功能、拮抗炎癥，可能與限制內(nèi)毒素所致的炎性反應(yīng)有關(guān)〔2〕。在應(yīng)用右美托咪定過程中最需要關(guān)注心動過緩及低血壓事件〔3，4〕。在早期應(yīng)用過程中，右美托咪定可激活外周血管平滑肌細(xì)胞突觸后受體，可導(dǎo)致患者短暫性的血管收縮及血壓升高。但隨著藥物用量的增加或代謝減慢的蓄積，右美托咪定可透過血腦屏障直接作用于心血管調(diào)節(jié)中樞，誘發(fā)迷走沖動增強，神經(jīng)遞質(zhì)分泌減少，反而可導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)中兒茶酚胺含量降低。當(dāng)這種作用超出對外周血管平滑肌的收縮作用時，即可產(chǎn)生血壓、HR的下降〔5〕。本研究提示增加右美托咪定劑量可能會對超高齡老年人的循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響。老年人因細(xì)胞內(nèi)液減少、脂肪組織相對增加、血漿白蛋白相對減少，因此老年人用藥的藥代動力學(xué)方面是水溶性藥物分布容積減小，而脂溶性藥物分布容積增大，藥效動力學(xué)上對于血漿蛋白結(jié)合率高的藥物來說，游離藥物濃度升高，分布容積增大〔6〕。老年人在使用脂溶性及血漿蛋白結(jié)合率高的藥物時需注意其不良反應(yīng)風(fēng)險增高。右美托咪定就是其中一種與血漿白蛋白結(jié)合率高的藥物，因此它在老年人中可致游離型藥物增加，分布容積加大，藥效增強而容易引起不良反應(yīng)。另一方面，老年人肝臟功能減退，對藥物的代謝能力下降，很容易造成經(jīng)肝臟代謝的藥物蓄積，導(dǎo)致藥物半衰期延長。根據(jù)右美托咪定的說明書，其代謝方面幾乎完全可被生物轉(zhuǎn)化，主要通過腎臟排泄，代謝途徑包括直接經(jīng)葡萄苷酸化和細(xì)胞色素P450介導(dǎo)的代謝。在不同程度肝功能損傷受試者( Child－Pugh分類A、B或C)中，右美托咪定的清除率值比健康受試者低。對于老年人，一般的肝功能檢測可能并不適合用來評估肝臟對藥物的代謝能力。此外，右美托咪定在腎功能損傷的病人中發(fā)生不良反應(yīng)的危險性更大。因為老年人腎功能均存在不同程度降低，負(fù)荷量或大劑量使用右美托咪定可因腎功能原因引起藥物蓄積，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)不良事件風(fēng)險增加。因此對于超高齡患者使用右美托咪定鎮(zhèn)靜，更應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇劑量，并且不能松懈對其生命體征的監(jiān)測及對其肝腎功能的有效評估。

超高齡老年人本身也存在心血管神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)可能存在的滯后性，在對超高齡老年患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中，應(yīng)用負(fù)荷劑量的右美托咪定，血壓降低及HR減慢的副作用可表現(xiàn)得更加明顯，但本研究提示右美托咪定仍是有效、安全的。

綜上所述，建議對于超高齡老年患者可不給予負(fù)荷劑量而直接給予維持劑量而達到相當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜效果，在維持劑量鎮(zhèn)靜的過程中推薦使用相對小的劑量范圍較為安全，必要時可聯(lián)合其他鎮(zhèn)靜藥物協(xié)同達到鎮(zhèn)靜效果。

4參考文獻

1 Boyer J．Treating agitation with dexmedetomidine in the ICU〔J〕．Dimens Crit Care Nurs，2009; 28( 3) : 102－9．

2 Taniguchi T，Kidani Y，Kanakura H，et al．Effects of dexmedetomidine on mortality rate and inflammatory responses to endotoxin induced shock in rats〔J〕．Crit Care Med，2004; 32( 5) : 1322－6．

3 Riker RR，Shehabi Y，Bokesch PM，et al．Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial〔J〕．JAMA，2009; 301( 6) : 489－99．

4 Pandharipande PP，Pun BT，Herr DL，et al．Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized controlled trial〔J〕．JAMA，2007; 298( 22) : 2644－53．

5 Ingersoll－Weng E，Manecke GR Jr，Thistlethwaite PA．Dexmedetomidine and cardiac arrest〔J〕．Anesthesiology，2004; 100( 3) : 738－9．

6吳景時，陳再智．老年人藥物動力學(xué)特點〔J〕．實用老年醫(yī)學(xué)，1995; 9 ( 1) : 6－10．

〔2015－08－10修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R714. 14+4

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0398-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 068

第一作者:張儉( 1979－)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事危重癥的臨床與科研工作研究。