李仕明+楊小英+鄭燕萍

摘 要 目的：探討老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)全麻維持的臨床研究。方法：選取70歲以上行腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者80例隨機(jī)分為A、B兩組各40例：A組使用右美托咪定+瑞芬太尼麻醉維持，B組采用丙泊酚+瑞芬太尼麻醉維持。觀察記錄患者不同時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和腦電雙頻指數(shù)值（BIS）值。術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行改良OAA/S評(píng)級(jí)及Steward蘇醒評(píng)分并觀察記錄蘇醒時(shí)間、不良反應(yīng)情況。結(jié)果：兩組患者BIS在不同時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在各時(shí)間點(diǎn)A組患者的HR、MAP明顯低于B組，且相鄰兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)A組患者HR、MAP變化幅度小于B組（P<0.05）；術(shù)后兩組患者改良OAA/S評(píng)級(jí)、Steward蘇醒評(píng)分及蘇醒時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：老年患者行腹腔膽囊切除術(shù)時(shí)采用右美托咪定取代丙泊酚作為麻醉鎮(zhèn)靜劑，對(duì)患者術(shù)中麻醉維持時(shí)血流動(dòng)力學(xué)影響小，安全性好，效果顯著。

關(guān)鍵詞 老年患者 腹腔鏡手術(shù) 麻醉 右美托咪定

中圖分類號(hào)：R657.4； R614.24 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2016）23-0042-03

Clinical study on the maintenance of general anesthesia in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy*

LI Shiming**， YANG Xiaoying， ZHENG Yanping

（Department of Anesthesia， the Peoples Hospital of Boyang County， Shangrao 333100， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical study on laparoscopic cholecystectomy in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Methods： Eighty cases of elderly patients over 70 years old underwent laparoscopic cholecystectomy were randomly divided into group A （dexmedetomidine + remifentanil） and B （propofol + remifentanil） with 40 cases each. Heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） and bispectral index （BIS） at different time points were investigated. The patients were assessed by the modified OAA/S rating and Steward recovery score and the recovery time and the adverse reaction were observed after the operation. Results： The comparison of BIS at different time points showed no statistical significance. HR and MAP were significantly slower or lower in group A than group B and the changes of HR and MAP at two adjacent time points were less in group A than group B （P<0.05）. After the operation， there were no significant differences between the two groups in the modified OAA/S rating， Steward recovery rating and recovery time. Conclusion： Replacement of propofol with dexmedetomidine as analgesics for elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy has small hemodynamic effect， good safety and significant effect.

KEY WORDS elderly patient； laparoscopic surgery； anaesthesia； dexmedetomidine

老年患者由于體質(zhì)較正常人差、機(jī)體失代償能力減弱等諸多因素影響患者在麻醉過程中血流動(dòng)力學(xué)變化。而在麻醉過程中維持血流動(dòng)力學(xué)等生命體征的平穩(wěn)是對(duì)麻醉患者生命安全和麻醉質(zhì)量的重要保證[1-2]。丙泊酚是腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)臨床上常用的麻醉誘導(dǎo)和維持的藥品，但其在麻醉誘導(dǎo)和維持過程中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)存在較大影響。而右美托咪定有抑制交感和抗焦慮的作用及類似睡眠的鎮(zhèn)靜效果，還有利尿和鎮(zhèn)痛的作用[3-4]。本研究擬探討右美托咪定取代丙泊酚行靜脈靶控輸注（target controlled infusion，TCI）麻醉時(shí)作為腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）中麻醉維持藥物的安全性和可行性，為保證行老年患者LC術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)尋找新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月—2015年9月于我院擇期行LC老年患者80例，其中男43例，女37例。合并高血壓18例、高血脂癥12例、糖尿病10例、冠心病14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡70歲以上，體重45～75 kg，ASA等級(jí)為Ⅱ或Ⅲ級(jí)，即患者有輕度系統(tǒng)性疾病但處于功能代償階段或有明顯的系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段，取得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和征得患者或其家屬同意并簽署知情同意書。排除竇性心動(dòng)過緩等心率減慢患者。隨機(jī)分成兩組：A組40例，其中男22例，女18例，年齡（76.57±5.36）歲，體重（61.35±3.52）kg； B組40例，其中男21例，女19例，年齡（78.26±6.14）歲，體重（62.54±4.11）kg。兩組患者在性別、年齡、合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉誘導(dǎo)前0.5 h給所有患者靜脈注射0.01 mg/kg阿托品，進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)患者血壓、心率（heart rate，HR）、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳等進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄，并全程監(jiān)測(cè)患者腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），確定患者的麻醉深度。兩組患者采用相同的麻醉誘導(dǎo)方式，B組患者在麻醉誘導(dǎo)前不給予藥物直接進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)并行氣管插管；A組患者在麻醉誘導(dǎo)前給予患者0.5 μg/kg負(fù)荷劑量的右美托咪定并在10 min內(nèi)靜脈注射完畢后改用0.3 μg/（kg·h）恒速靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)并行氣管插管。麻醉維持：A組患者恒速輸注0.3μg/（kg·h）右美托咪定+5.0 ng/ml瑞芬太尼行雙通道血漿靶控輸注和間斷追加順式阿曲庫銨（間隔30～45 min追加1次順式阿曲庫銨2～3 mg）維持麻醉；B組患者以丙泊酚2.5 μg/ml+瑞芬太尼5.0 ng/ml行雙通道血漿靶控輸注和間斷追加順式阿曲庫銨（間隔30～45 min追加1次順式阿曲庫銨2～3 mg）維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者在行氣管插管時(shí)（T1）、開始手術(shù)做切口并進(jìn)鏡時(shí)（T2）、膽囊與周圍組織解離時(shí)（T3）、術(shù)畢撤出腹腔鏡時(shí)（T4）、拔除氣管插管時(shí)（T5）患者的HR、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和BIS。術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行改良OAA/S評(píng)級(jí)及Steward蘇醒評(píng)分并觀察記錄蘇醒時(shí)間、不良反應(yīng)情況。改良OAA/S評(píng)級(jí)：Ⅰ級(jí)：患者完全清醒且恢復(fù)意識(shí)，對(duì)正常的呼名應(yīng)答反應(yīng)正常；Ⅱ級(jí)意識(shí)尚未恢復(fù)正常，對(duì)正常呼名應(yīng)答反應(yīng)遲鈍；Ⅲ級(jí)意識(shí)模糊，正常呼名無反應(yīng)，而對(duì)大聲呼名有反應(yīng)；Ⅳ級(jí)對(duì)大聲呼名多次無反應(yīng)；對(duì)輕拍肢體有反應(yīng)；Ⅴ級(jí)對(duì)輕拍肢體無反應(yīng)，對(duì)肢體傷害性刺激有反應(yīng)。Steward蘇醒評(píng)分：①清醒程度：0分是對(duì)外界刺激無反應(yīng)；1分是對(duì)外界刺激有反應(yīng)，2分是患者完全清醒；②呼吸道通暢程度：0分為借助器械維持呼吸，1分為可自主維持呼吸，2分為能完成醫(yī)生吩咐的咳嗽；③肢體活動(dòng)度：0分患者肢體無活動(dòng)，1分為患者肢體無意識(shí)活動(dòng)，2分為患者肢體有意識(shí)活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前合并癥情況

兩組患者術(shù)前合并癥情況對(duì)比分析，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、BIS值得變化情況分析

在T1～T5，A組患者HR和MAP值均小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者BIS值差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

2.3 術(shù)后蘇醒情況比較

兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；且兩組患者術(shù)后拔除氣管插管后進(jìn)行改良OAA/S評(píng)級(jí)和Steward蘇醒評(píng)分測(cè)評(píng)，兩組測(cè)評(píng)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表3）。

3 討論

LC擁有創(chuàng)口小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。近年來，隨著LC的發(fā)展成熟，越來越多的老年患者選擇接受LC治療。但腹腔鏡手術(shù)中需建立人工氣腹、進(jìn)行氣管插管和拔管，這些操作嚴(yán)重影響到患者的體內(nèi)循環(huán)和呼吸等系統(tǒng)，尤其是伴有呼吸功能較差、高血壓和冠心病的老年患者很難適應(yīng)由于人工氣腹所帶來的不適，這對(duì)麻醉管理無疑是一個(gè)新的挑戰(zhàn)[5]。老年患者因其生理功能逐年減退，過量使用鎮(zhèn)靜藥物易引起患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)受抑制；而鎮(zhèn)靜藥物用量不足，易造成麻醉過淺，在術(shù)中會(huì)使患者血壓上升，心率加速，增加患者心肌耗氧量，因此，老年患者在接受手術(shù)的過程中需對(duì)其麻醉程度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格控制老年患者麻醉深淺程度[6-7]。

右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺能受體激動(dòng)劑之一，是一種劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠藥，突然停藥可能產(chǎn)生可樂定樣的停藥癥狀。右美托咪定在增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)減少患者對(duì)阿片類藥物的耐受，還能加強(qiáng)丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用，加深其在術(shù)中的鎮(zhèn)靜深度，降低出現(xiàn)術(shù)中知曉和鎮(zhèn)痛不足的發(fā)生[8-10]。麻醉誘導(dǎo)前15 min給患者靜脈輸注1 μg/kg右美托咪定，其血壓顯著上升，心率顯著減慢；而把右美托咪定輸注的劑量改為0.5μg/kg，有明顯的抑制傷害性刺激所誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[11]。而在手術(shù)結(jié)束時(shí)給予患者右美托咪定可以顯著的減輕由于拔管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，使血壓、心率更平穩(wěn)，從而避免老年患者在麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)的各種不適[12]。吳隆延等[13]在右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管中的應(yīng)用中提及，右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼為清醒氣管插管提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率低。本研究嘗試采用右美托咪定取代丙泊酚的鎮(zhèn)靜麻醉作用并用于老年患者LC中麻醉維持，在手術(shù)麻醉維持過程中對(duì)患者進(jìn)行BIS監(jiān)測(cè)，確?；颊哌M(jìn)行手術(shù)需要的麻醉深度，本研究所選患者麻醉深度均滿足外科手術(shù)需要。這可能與手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中刺激小及老年生理特點(diǎn)有關(guān)。由于本研究采用的樣本量小，得出來的結(jié)論存在一定的局限性，還需進(jìn)行大樣本量的深入研究。

綜上所述，右美托咪定取代丙泊酚鎮(zhèn)靜作用用于老年患者LC術(shù)中麻醉維持，安全性好，療效確定，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。

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