吳秋季　劉福旭　張鑒清　張　紹成昌霞(吉林大學(xué)第四醫(yī)院(一汽總醫(yī)院)，吉林　長(zhǎng)春　300)

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后外側(cè)小切口人工股骨頭置換治療老年髖部骨折的臨床療效

吳秋季劉福旭張鑒清張紹1成昌霞2(吉林大學(xué)第四醫(yī)院(一汽總醫(yī)院)，吉林長(zhǎng)春130021)

〔摘要〕目的探討后外側(cè)小切口人工股骨頭置換治療老年髖部骨折的臨床應(yīng)用。方法隨機(jī)選取2009～2014年200例老年患者在本院進(jìn)行治療的髖部骨折行人工股骨頭置換手術(shù)。將其隨機(jī)分為兩組，觀察組行后外側(cè)小切口入路，100例;對(duì)照組傳統(tǒng)后外側(cè)入路，100例。比較兩組的切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后疼痛以及并發(fā)癥。結(jié)果對(duì)兩組患者出院后隨訪(fǎng)半年以上，觀察組手術(shù)切口較對(duì)照組小，術(shù)中出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后疼痛以及并發(fā)癥均少于后者( P＜0．05)。結(jié)論小切口人工股骨頭置換治療老年髖部骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、輸血量小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后下床早，疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

〔關(guān)鍵詞〕關(guān)節(jié)成形術(shù);骨折;置換;治療

1吉林市中心醫(yī)院骨科2吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院手術(shù)室

第一作者:吳秋季( 1980－)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

股骨髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折，髖部骨折多見(jiàn)于高齡老年人，約占老年人骨折的21．61%〔1〕。人工股骨頭置換有多種手術(shù)入路和手術(shù)方法，小切口微創(chuàng)手術(shù)能夠縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量和術(shù)后輸血量、減輕術(shù)后疼痛、早下床負(fù)重防止并發(fā)癥的發(fā)生，本文就對(duì)我院小切口與傳統(tǒng)切口的手術(shù)治療老年髖部骨折的臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析。

1資料與方法

1. 1臨床資料選擇2009～2014年入住我院的200例患者均為初次股骨頭置換，共置換關(guān)節(jié)200個(gè)，其中男121例，女79 例;年齡65～90〔平均( 74．6±8．67)〕歲。手術(shù)原因:均有明確外傷史，受傷時(shí)間均在1個(gè)月以?xún)?nèi)的老年髖部骨折(股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折)。

1. 2方法將200例患者隨機(jī)分為兩組，每組100例。其中觀察組采用小切口手術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)切口手術(shù)。

1. 3納入標(biāo)準(zhǔn)200例患者均經(jīng)X線(xiàn)檢查后明確診斷為老年髖部骨折，并且均為初次人工關(guān)節(jié)置換。盡可能做到統(tǒng)一手術(shù)環(huán)境、相同的手術(shù)人員。200例患者均做術(shù)前設(shè)計(jì):測(cè)量股骨頭直徑(評(píng)估股骨頭大小)、測(cè)量肢體短縮長(zhǎng)度(評(píng)估股骨截骨位置)、骨髓腔最窄寬度(評(píng)估假體柄大小)?；颊咝g(shù)后均給予引流，術(shù)后48 h內(nèi)拔管。術(shù)前半小時(shí)靜點(diǎn)抗生素，術(shù)后追加一次。均為預(yù)防性用藥，使用率為100%。最后對(duì)200例患者病歷資料保存完整，平均隨訪(fǎng)6個(gè)月以上。

1. 4手術(shù)方法麻醉方式通常采用連續(xù)硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，外固定架維持骨盆垂直位，觀察組采用小切口后外側(cè)入路，切口以大轉(zhuǎn)子為中心，近端弧形向后，遠(yuǎn)端沿股骨干縱軸方向延伸，長(zhǎng)約5～8 cm。沿皮膚切口，切開(kāi)皮下脂肪層及闊筋膜張肌筋膜，劈開(kāi)臀大肌在大粗隆后方的附著部位，暴露大粗隆滑囊，切斷上、下孖肌，閉孔內(nèi)肌、梨狀肌在股骨大轉(zhuǎn)子后方的附著，充分暴露后側(cè)關(guān)節(jié)囊，'T'行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，向后脫出股骨頭，保留股骨距1 cm，在小粗隆上約1．5 cm處做股骨頸截骨，取出股骨頭，用三把Hoffman牽開(kāi)器充分暴露股骨大粗隆近端骨髓腔，開(kāi)髓，髓腔挫逐級(jí)擴(kuò)髓后置入假體試模，取出試模，植入合適的股骨頭假體及股骨柄，在復(fù)位以后檢查患肢的活動(dòng)范圍和松緊度，同時(shí)注意觀察有無(wú)脫位發(fā)生，最后對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，清點(diǎn)無(wú)誤后逐層縫合切口，在髖關(guān)節(jié)處置入一負(fù)壓引流盒，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管?；颊咝g(shù)后第三天在助步器輔助下下床負(fù)重，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)后外側(cè)入路，行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，患者行健側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子為中心，切口長(zhǎng)度20%在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的近端，80%在大轉(zhuǎn)子的遠(yuǎn)端，做一直切口，遠(yuǎn)端沿股骨干下行切口長(zhǎng)約10～15 cm，縱向切開(kāi)闊筋膜張肌和臀大肌筋膜，切開(kāi)后鈍性分離闊筋膜，顯露梨狀肌窩和外旋肌群，切斷外旋肌群，如需要可切開(kāi)近側(cè)部分股方肌，分離顯露關(guān)節(jié)囊。其他步驟同上。

1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15．0軟件分析t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

所有患者均進(jìn)行隨訪(fǎng)，時(shí)間為半年以上。兩組在隨訪(fǎng)時(shí)間上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0．05)。兩組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、出血量上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0．05)。兩組術(shù)后輸血例數(shù)及輸血量、術(shù)后第1周下床時(shí)間、術(shù)后疼痛對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0．05)。見(jiàn)表1。

表1兩組術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比結(jié)果(±s，n=100)

表1兩組術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比結(jié)果(±s，n=100)

組別　　切口長(zhǎng)度( cm)手術(shù)時(shí)間( min)出血量( ml)　輸血( %)輸血量( ml)術(shù)后下床時(shí)間( d)術(shù)后Harris評(píng)分　Vas術(shù)后疼痛評(píng)分觀察組　6．2±1．8　 56．8±15．8　 296±42　35　 311±43　5±2　92±6　3．3對(duì)照組　12．5±1．5　 75．6±16．6　 424±72　72　 628±81　20±6　88±7　7．6 P值　?。?．01　　＜0．05　?。?．01　　＜0．01　?。?．05　　＜0．05　?。?．05　?。?．05

3討論

2006年我國(guó)人口抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，2005年年末我國(guó)≥65歲老齡人口首次過(guò)億，達(dá)到10 045萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?．69%〔2〕。而髖部骨折則是在老年人骨折最為常見(jiàn)的骨折，通常治療老年人的髖部骨折有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方法，但由于老年人身體各項(xiàng)功能的退化，長(zhǎng)時(shí)間臥床帶來(lái)的并發(fā)癥往往會(huì)導(dǎo)致患者疼痛難忍，骨折不愈合，甚至危及生命。Moskal等〔3〕報(bào)道老年高齡的髖部骨折采用非手術(shù)治療后半年內(nèi)死亡率達(dá)39．6%。對(duì)于老年髖部骨折的患者一些知名專(zhuān)家主張給予人工股骨頭手術(shù)治療，采用小切口手術(shù)治療老年人的髖部骨折，可使患者減輕痛苦，改善生活質(zhì)量，獲得較高的治愈率。

本文結(jié)果表明，小切口減少了皮下組織神經(jīng)、血管的一些副損傷，有益于切口的愈合;老年高齡患者由于術(shù)中失血過(guò)多，引起血腦血管供血不足，血壓降低，腦乏氧，輸血后再灌注損傷，直接導(dǎo)致手術(shù)的失敗，所以術(shù)中減少出血量是每一個(gè)高素質(zhì)外科手術(shù)醫(yī)師必須具備的職責(zé)，也是一種擔(dān)當(dāng)。文獻(xiàn)報(bào)道〔4〕對(duì)于失血量在500 ml以?xún)?nèi)的手術(shù)對(duì)心腦血管的供血影響較低，大大降低了患者術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn);正由于手術(shù)時(shí)間的縮短，直接導(dǎo)致出血量的減少，也降低了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。Khan〔5〕經(jīng)研究報(bào)道人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)時(shí)間在90 min以?xún)?nèi)完成患者術(shù)后出現(xiàn)的切口感染率為0．1%，心腦血管并發(fā)癥為1．2%，超出90 min出現(xiàn)切口感染率為0．5%左右，心腦血管并發(fā)癥高達(dá)11．5%，大大增加了患者的死亡率。

另外，本研究說(shuō)明對(duì)高齡的老年人來(lái)說(shuō)盡量少輸血，輸少血，因老年人的抵抗力及機(jī)體免疫力的降低，經(jīng)常出現(xiàn)輸血反應(yīng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致過(guò)敏性休克，并輸血量過(guò)大也使老年患者心臟負(fù)荷過(guò)重，嚴(yán)重者導(dǎo)致心衰，所以老年人的輸血速度明顯低于正常;小切口避免了因臥床時(shí)間長(zhǎng)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥，Yang等〔6〕報(bào)道臥床時(shí)間超過(guò)1 w出現(xiàn)肺內(nèi)感染的概率可增加5倍以上，超過(guò)2 w可合并尿路感染，并且感染難以控制;小切口消除了患者對(duì)術(shù)后疼痛的恐懼心理，這對(duì)老年人早期股四頭肌功能鍛煉及下床負(fù)重有很大幫助。

如何改善高齡老年患者術(shù)后的生活質(zhì)量和減輕骨折帶來(lái)的巨大疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)老年患者的社會(huì)、家庭、個(gè)人均具有重要意義。目前小切口人工股骨頭置換能有較好辦法解決這些問(wèn)題，對(duì)老年人髖部骨折是一個(gè)很好的選擇，適應(yīng)范圍: ( 1)年齡大于75歲或預(yù)計(jì)生存期低于10年者; ( 2)髖部骨折后因術(shù)后骨折不愈合、股骨頭壞死需再次手術(shù)者; ( 3)全身情況較差，但可耐受手術(shù)，內(nèi)科并發(fā)癥可調(diào)節(jié)至接近正常水平者; ( 4)伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松(尤其是Singh〔3〕分級(jí)以下)與估計(jì)內(nèi)固定難以有效者; ( 5)股骨頭粉碎性骨折; ( 6)股骨頸良性腫物、不適合行刮除術(shù)者或是轉(zhuǎn)移性腫瘤，為減輕病人痛苦。

綜上所述，老年髖部骨折選擇小切口人工股骨頭置換是一種理想的手術(shù)方式，但要掌握好適應(yīng)證，以提高老年高齡患者的生活質(zhì)量。

4參考文獻(xiàn)

1韋良臣，謝笑宸，葉海明，等．髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折療效觀察〔J〕．實(shí)用骨科雜志，2009; 15( 10) : 785．

2 Li N，Deng Y，Chen L．Comparison of complications in singleincision minimally invasive THA and conventional THA〔J〕．Orthopedics，2012; 35 ( 8) : e1152－8．

3 Moskal JT，Capps SG．Is limited incision better than standard total hip arthroplasty? A meta－analysis〔J〕．Clin Orthop Relat Res，2013; 471( 4) : 1283．

4 Zhao X，Lin T，Cai XZ，et al．Comparison of minimally invasive surgery and mini－incision technique for total hip arthroplasty: a sub－group meta－analysis〔J〕．Chin Med J( Engl)，2011; 124( 24) : 4316－23．

5 Khan RJ．Comments on Smith et al．Minimally invasive versus conventional exposure for total hip arthroplasty: a systematic review and meta－analysis of clinical and radiological outcomes〔J〕．Int Orthop，2011; 35( 2) : 299．

6 Yang B，Li H，He X，et al．Minimally invasive surgical approaches and traditional total hip arthroplasty: a meta－analysis of radiological and complications outcomes〔J〕．PLoS One，2012; 7( 5) : e37947．

〔2015－05－27修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R274. 1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202( 2016) 02-0394-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 066