陳　燦，馬麗萍，吝戰(zhàn)權(quán)，張　蕾，2，沈司京#(.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院藥劑科，北京　0044； 2.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京　009)

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北京大學(xué)首鋼醫(yī)院247例處方錯(cuò)誤分析及防范措施

陳燦1，2*，馬麗萍1，吝戰(zhàn)權(quán)1，張蕾1，2，沈司京1#(1.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院藥劑科，北京100144； 2.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京100191)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.035

摘要目的：減少北京大學(xué)首鋼醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門診專科醫(yī)師跨科開藥所致的處方環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤(以下簡(jiǎn)稱“處方錯(cuò)誤”)，保障門診患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。方法：采用回顧性研究方法，對(duì)我院2013年處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的247例處方錯(cuò)誤進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果：247例用處方錯(cuò)誤中，跨科開藥現(xiàn)象非常普遍；處方錯(cuò)誤的分類中，以給藥頻次和單次給藥劑量錯(cuò)誤最為常見(jiàn)，分別占23.9%和22.7%，其次是無(wú)適應(yīng)證或超適應(yīng)證用藥和重復(fù)給藥，各占13.8%；療程、藥品品種、給藥途徑、禁忌證和溶劑錯(cuò)誤共占總用藥錯(cuò)誤的19.0%?？缈崎_藥導(dǎo)致的處方錯(cuò)誤中，較為常見(jiàn)的依次為禁忌證用藥、給藥數(shù)量、給藥時(shí)間、給藥頻次和重復(fù)給藥錯(cuò)誤。結(jié)論：跨科開藥是導(dǎo)致處方錯(cuò)誤和患者傷害的重要原因，醫(yī)院應(yīng)采取措施減少跨科開藥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞跨科開藥； 處方錯(cuò)誤； 防范

Analysis and Countermeasures of 247 Cases of Prescription Errors in Peking University Shougang Hospital

CHEN Can1，2, MA Liping1, LIN Zhanquan1, ZHANG Lei1，2, SHEN Sijing1(1.Dept.of Pharmacy, Peking University Shougang Hospital, Beijing 100144, China; 2.Dept.of Pharmaceutical Administration and Clinical Pharmacy, School of Pharmaceutical Sciences of Peking University, Beijing 100191, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To reduce the prescription medication errors(hereinafter referred to as “prescription errors”) that caused by interdisciplinary prescriptions from the specialists in the outpatient department of Peking University Shougang Hospital (hereinafter referred to as “our hospital”), and to ensure the safe, effective and economic medication in outpatients. METHODS: Retrospective analysis was adopted to conduct statistical analysis on 247 cases of prescription errors that found in the prescription review of our hospital in 2013. RESULTS: Of the 247 cases of prescriptions errors, interdisciplinary prescriptions were very common phenomenon. Dosing frequency errors and single dose errors took the lead of prescription errors classification, respectively accounting for 23.9% and 22.7%; followed by no indications for medication or over indications, and repeated administration, each accounting for 13.8%; the treatment course, drug varieties, route of administration, contraindication and solvent errors totally took up 19.0% of total medication errors. Of the interdisciplinary prescriptions errors, it was quite common to see, in turn, contraindications medication, dosing quantity, dosing time, dosing frequency and repeated administration. CONCLUSIONS: Interdisciplinary prescriptions were the essential cause for the prescription errors and patients’ damage, the hospital should take measures to reduce the occurrence of interdisciplinary prescriptions.

KEYWORDSInterdisciplinary prescriptions; Prescription errors; Prevention

用藥錯(cuò)誤是指藥品在臨床使用及管理過(guò)程中出現(xiàn)的任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害[1]。用藥錯(cuò)誤可發(fā)生在藥品使用和管理過(guò)程的任何階段，包括處方環(huán)節(jié)、處方轉(zhuǎn)錄環(huán)節(jié)、處方調(diào)配環(huán)節(jié)以及給藥環(huán)節(jié)等[2]，而處方環(huán)節(jié)的用藥錯(cuò)誤(即處方錯(cuò)誤)占用藥錯(cuò)誤的大多數(shù)[3]。在英國(guó)，早年有研究發(fā)現(xiàn)綜合性醫(yī)院約2%~15%的處方存在錯(cuò)誤；在新西蘭，一家社區(qū)藥房負(fù)責(zé)調(diào)劑的二級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)處方中9%的處方條目存在用藥問(wèn)題[4]。李曉玲等[5]通過(guò)對(duì)2012年北京22家醫(yī)院報(bào)告的用藥錯(cuò)誤進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師處方錯(cuò)誤引發(fā)的用藥錯(cuò)誤所占比例最高(達(dá)66%)；黃秋明對(duì)孝感市中心醫(yī)院2012 年1月—2013年6月86例用藥錯(cuò)誤分析中發(fā)現(xiàn)，處方錯(cuò)誤居錯(cuò)誤原因的第1位(占33.33%)[6]；其中，處方錯(cuò)誤包括決策過(guò)程導(dǎo)致的錯(cuò)誤及實(shí)際開方書寫過(guò)程中導(dǎo)致的錯(cuò)誤[7]。為了明確跨科開藥導(dǎo)致的北京大學(xué)首鋼醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)處方錯(cuò)誤的發(fā)生情況，保障患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，本調(diào)查詳細(xì)分析了我院門診因跨科開藥而導(dǎo)致的處方錯(cuò)誤。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

我院2013年共點(diǎn)評(píng)門診處方140 489張，發(fā)現(xiàn)存在錯(cuò)誤的處方共203張，占0.14%。

1.2方法與標(biāo)準(zhǔn)

采用回顧性研究方法詳細(xì)分析2013年收集到的存在錯(cuò)誤的203張?zhí)幏?。根?jù)藥品說(shuō)明書、《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》(2010年版)、《新編藥物學(xué)》(17版)、《MCDEX藥物臨床信息參考》(2007年版)和相關(guān)文獻(xiàn)資料等作為參考，對(duì)處方錯(cuò)誤進(jìn)行判定和分類；其次依據(jù)說(shuō)明書中的適應(yīng)證、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(14版)、《臨床藥物治療學(xué)》(8版)判別存在用藥錯(cuò)誤的處方是否屬于跨科開藥，并對(duì)其中的錯(cuò)誤進(jìn)行分類、統(tǒng)計(jì)和分析。

2結(jié)果

203張存在用藥錯(cuò)誤的處方中，共發(fā)現(xiàn)247例錯(cuò)誤；247例處方錯(cuò)誤中，跨科開藥的現(xiàn)象非常普遍，占28.7%?？缈崎_藥相關(guān)的處方錯(cuò)誤中，以給藥頻次和單次給藥劑量不當(dāng)錯(cuò)誤最為常見(jiàn)，分別占23.9%和22.7%，這一研究結(jié)果同美國(guó)哈佛醫(yī)療研究所對(duì)11家醫(yī)院的調(diào)查研究結(jié)果相近，均顯示最常見(jiàn)的處方錯(cuò)誤類型為“用錯(cuò)劑量錯(cuò)誤”[8]。其次，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)較為常見(jiàn)的處方錯(cuò)誤為無(wú)適應(yīng)證或超適應(yīng)證用藥和重復(fù)給藥，分別占13.8%；此外，療程、藥物品種、給藥途徑、禁忌證和溶劑5項(xiàng)處方錯(cuò)誤分類約占總處方錯(cuò)誤的19.0%。存在跨科開藥現(xiàn)象的處方錯(cuò)誤分類中，比例居前幾位的為禁忌證用藥、給藥數(shù)量、給藥時(shí)間、給藥頻次和重復(fù)給藥錯(cuò)誤，見(jiàn)表1。

2.1用法、用量及給藥頻次錯(cuò)誤

如，某患者，男性，48歲，臨床診斷為“腦血栓、鼻炎”，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師為其開具了“曲安奈德鼻噴霧劑(55 μg×120噴)，7噴/次，噴鼻，1日3次”。曲安奈德鼻噴霧劑為糖皮質(zhì)激素類藥，具有抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制作用等。其藥品說(shuō)明書用法用量中規(guī)定：12歲以上兒童、成人及老人，每鼻孔2撳(共220 μg)，1日1次；癥狀得到控制后，可降低劑量至每鼻孔1撳(共110 μg)，1日1次。因此，該患者的用法、用量及給藥頻次均屬錯(cuò)誤。

表1　處方錯(cuò)誤分類及跨科開藥情況

2.2重復(fù)用藥

如，某患者，女性，56歲，臨床診斷為“心律失常、胸悶、關(guān)節(jié)痛、急性上呼吸道感染”，心內(nèi)科醫(yī)師為其開具“布洛芬緩釋膠囊(0.3 g×20粒)，0.3 g/次，口服，1日2次”和“氨酚偽麻美芬片(日片)/氨麻美敏片(夜片)，1片/次，口服，1日2次”。布洛芬緩釋膠囊屬于非甾體類抗炎藥，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱作用；氨酚偽麻美芬片(日片)/氨麻美敏片為抗感冒藥，其所含主要成分之一為非甾體類抗炎藥對(duì)乙酰氨基酚，對(duì)乙酰氨基酚是單純的解熱鎮(zhèn)痛藥， 無(wú)抗炎作用[9]。布洛芬與對(duì)乙酰氨基酚均屬于非甾體類抗炎藥，具有相似的藥理作用，因此，醫(yī)師為該患者同時(shí)開具這2種藥品，屬于重復(fù)用藥。且二者聯(lián)用不僅不能增加解熱及鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)還會(huì)大大增加[10]。

2.3無(wú)適應(yīng)證或超適應(yīng)證用藥

如，某患者，女性，84歲，臨床診斷為“癲癇、多發(fā)性腦梗死、藥物性肝損害、白細(xì)胞減少癥”，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師為其開具“鹽酸小檗堿片(0.1 g×100片)，0.1 g/次，口服，1日3次”。鹽酸小檗堿是從黃連等植物中提取的一種異喹啉類生物堿[11]，作為天然來(lái)源的抗感染藥，鹽酸小檗堿對(duì)多種革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌具有抑制作用，臨床上主要用于志賀菌屬、霍亂弧菌等敏感病原菌所致的胃腸炎、細(xì)菌性痢疾等腸道感染[12]。處方中未見(jiàn)其相應(yīng)適應(yīng)證，但患者有白細(xì)胞減少癥診斷痕跡，懷疑處方醫(yī)師擬開具升白細(xì)胞藥物鹽酸小檗胺片，或因?yàn)閷?duì)該2種藥品不熟悉而致混亂。

3討論

跨科開藥是指醫(yī)師在診療過(guò)程中開具非本專業(yè)疾病藥品的過(guò)程，在醫(yī)院非常常見(jiàn)。但是由于醫(yī)師分專業(yè)開展臨床工作，對(duì)于不屬于自己?？频乃幬锊皇煜ぃ陂_具處方時(shí)容易發(fā)生決策錯(cuò)誤或書寫錯(cuò)誤(處方環(huán)節(jié)錯(cuò)誤)，增加了患者潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)。因此，可以通過(guò)尋求以下措施來(lái)減少跨科開藥所致處方錯(cuò)誤的發(fā)生。

3.1訂立規(guī)章制度

沒(méi)有任何一個(gè)醫(yī)師可以掌握所有系統(tǒng)疾病的臨床用藥?？缈崎_藥，不僅不能保障患者的用藥安全，還會(huì)增加處方錯(cuò)誤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而且從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看，當(dāng)醫(yī)師對(duì)藥品的作用機(jī)制了解不清楚，在開具聯(lián)合用藥處方時(shí)，很容易開出作用機(jī)制相同或相似的藥品，發(fā)生重復(fù)用藥的錯(cuò)誤，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)院可將跨科開藥作為一個(gè)考核指標(biāo)納入醫(yī)院的獎(jiǎng)懲制度中。一般不允許?？漆t(yī)師跨科開藥。如果確有必要跨科開藥，應(yīng)在處方上標(biāo)明跨科開藥的原因。

3.2采取行政和處方標(biāo)記干預(yù)

3.2.1行政干預(yù)：醫(yī)院藥事管理委員會(huì)可根據(jù)各科室的情況，對(duì)特殊情況下各科室跨科開藥處方數(shù)設(shè)置一個(gè)上限值，超過(guò)上限值一定的百分比，扣除該科室的相應(yīng)年終獎(jiǎng)以作懲戒。而對(duì)于全年處方數(shù)均在上限值以下的科室，在年終考核時(shí)可予以一定的經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。

3.2.2處方標(biāo)記干預(yù)：可對(duì)特殊情況下需要跨科開藥的處方進(jìn)行標(biāo)記，例如在右上角標(biāo)注一個(gè)“跨”字等，門診藥師在處方審核時(shí)，對(duì)該類處方進(jìn)行著重審核。個(gè)別醫(yī)院條件允許的，可單獨(dú)開設(shè)一個(gè)發(fā)藥窗口，配備1名專業(yè)職稱較高的藥師專門審核跨科開藥的處方。

3.3西醫(yī)師開具中醫(yī)藥的干預(yù)

楊娟等[13]對(duì)宣武醫(yī)院1 112張門診中成藥處方分析顯示，開具中成藥處方前10位的科室中，中醫(yī)科處方只占9.9%，而90%的中成藥處方主要是由西醫(yī)師開具的。但西醫(yī)醫(yī)院醫(yī)師對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)掌握較差， 中醫(yī)基礎(chǔ)認(rèn)知匾乏，導(dǎo)致單純依照說(shuō)明書治療西醫(yī)基礎(chǔ)疾病，多種中西藥合用，導(dǎo)致用量過(guò)度，甚至發(fā)生不良反應(yīng)[14]。對(duì)于西醫(yī)為了診療需要而需開具中成藥的情況，除了采取上述行政和處方標(biāo)記干預(yù)外，還應(yīng)組織對(duì)西醫(yī)師的培訓(xùn)，使其加深對(duì)中成藥的了解，掌握其藥品構(gòu)成、功能與主治、臨床應(yīng)用，并熟知其配伍禁忌[15]。

3.4完善醫(yī)院信息系統(tǒng)

醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了極大的便捷，目前各大醫(yī)院門診處方基本上已實(shí)現(xiàn)信息化，因此可借助HIS對(duì)跨科開藥可能導(dǎo)致的處方錯(cuò)誤進(jìn)行攔截。醫(yī)院藥事管理委員會(huì)可通過(guò)聯(lián)系醫(yī)師、藥師、信息科人員來(lái)聯(lián)合制訂一個(gè)各科室藥品的分類，并嵌入HIS。一般情況下，醫(yī)師只能開具本科室常用藥品，特殊情況下，需開具其他科室藥品時(shí)，要在系統(tǒng)中進(jìn)行相關(guān)適應(yīng)證和跨科開藥原因的填寫。

3.5定期開展醫(yī)師常用藥品知識(shí)培訓(xùn)

醫(yī)院藥劑科可牽頭定期在全院開展各科室常用藥品知識(shí)的培訓(xùn)講座，2周或1個(gè)月1次。每次邀請(qǐng)不同科室的醫(yī)師或臨床藥師對(duì)全院的醫(yī)師進(jìn)行本科室常用藥品用法、用量、配伍禁忌和相互作用的培訓(xùn)，并對(duì)一些容易發(fā)生用藥錯(cuò)誤的藥品應(yīng)著重進(jìn)行培訓(xùn)。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)來(lái)減少跨科開藥可能導(dǎo)致的處方錯(cuò)誤。培訓(xùn)會(huì)上可公布前一段時(shí)間發(fā)生因跨科開藥導(dǎo)致的處方錯(cuò)誤，并分享典型案例。此外，還可借助醫(yī)院院報(bào)、藥劑科藥訊和醫(yī)院與藥劑科官方網(wǎng)站等對(duì)常用藥品知識(shí)進(jìn)行介紹及典型跨科開藥處方錯(cuò)誤案例分享。

4結(jié)論

一個(gè)錯(cuò)誤的用藥劑量可能給患者造成嚴(yán)重傷害，如劑量過(guò)小可能沒(méi)有療效，而劑量過(guò)大則可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)甚至中毒的危險(xiǎn)。跨科開藥很有可能是導(dǎo)致處方用法、用量錯(cuò)誤的重要原因，不僅會(huì)威脅患者的健康和安全，也會(huì)影響醫(yī)院的信譽(yù)。因此，需要醫(yī)師、藥師和患者共同努力來(lái)減少跨科開藥現(xiàn)象的發(fā)生，促進(jìn)合理用藥，確?；颊哂盟幍陌踩浴⒂行院徒?jīng)濟(jì)性。

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(收稿日期：2015-07-24)

中圖分類號(hào)969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)01-0098-03

#通信作者：主任藥師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：藥事管理與臨床藥學(xué)。E-mail：judyssj@sina.com

*碩士研究生。研究方向：藥物臨床評(píng)價(jià)與合理用藥。E-mail：xiaogua_yu@163.com