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復(fù)方泛影葡胺注射液致重型藥疹1例

朱慧娟*(荊州市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 荊州434000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.052

1病例資料

患者，女性，因“右眼脹痛、眼球突出3月，加重1周”于2014年12月22日入荊州市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)治療?；颊哂谌朐呵?月無明顯誘因出現(xiàn)右眼脹痛，結(jié)膜充血明顯，后來感右眼向前突出，無視物模糊、發(fā)熱、嘔吐、肢體抽搐、大小便失禁等，患者1周前感癥狀明顯較前加重，為求進一步治療，來我院查頭顱CT：右側(cè)眼球突出，右側(cè)海綿竇增寬，眼上靜脈及肌群增粗，以“右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇瘺”收入我院神經(jīng)外科治療。12月25日，患者出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，體溫波動在38.5 ℃左右，行胸片檢查示右肺下葉少許高密度影，考慮感染性病變，查血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.9×109/L，中性粒細胞百分率86.7%；加用頭孢孟多抗感染治療，1月2日感染好轉(zhuǎn)后停藥。1月12日患者在全身麻醉下行“全腦血管造影+硬腦膜動靜脈瘺血管內(nèi)栓塞術(shù)”治療，手術(shù)過程順利，術(shù)后予以抗感染、防治腦血管痙攣及其他支持治療，見表1。術(shù)后患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，頭痛明顯緩解，右側(cè)眼球外展受限，余查體未見異常；復(fù)查頭顱CT：右側(cè)鞍旁及眼眶可見高密度影，為栓塞材料，腦實質(zhì)未見明顯出血及缺血病變，腦室、腦池未見異常。1月14日患者雙大腿出現(xiàn)散在紅斑，伴瘙癢，皮膚科會診考慮“藥物疹”；1月15日停用所有治療藥物，予以復(fù)方甘草酸單銨S氯化鈉注射液、地氯雷他定、酮替芬等抗過敏治療；1月19日皮疹逐漸發(fā)展至頸部、軀干四肢，瘙癢加重，中央顏色暗紫色，部分水皰破潰呈糜爛面，似燙傷樣外觀，觸痛(+)，加用甲潑尼龍琥珀酸鈉(60 mg、靜脈滴注、1日1次)、門冬氨酸鈣+維生素C、復(fù)方甘草酸苷治療，1月21日患者軀干四肢頸部紅斑廣泛融合，中央加深，胸、背、腹部皮損出現(xiàn)水皰、膿皰，尼氏征(+)，部分糜爛、脫皮，再次請皮膚科會診，會診考慮“重型藥疹(造影劑可能性較大)”，并建議調(diào)整甲潑尼龍琥珀酸鈉為40 mg、1日2次，加用克林霉素抗感染治療，輔助中藥外敷護理。1月27日患者軀干部水腫性紅斑較前明顯消退，表面干涸脫屑，四肢、面部仍有紅斑、斑丘疹，部分有破潰。1月29日軀干紅斑干涸脫屑，顏色明顯消退，面部仍有少量皮疹，四肢部分紅斑開始脫屑，停用抗菌藥物；2月3日停用激素治療；2月6日患者辦理出院。

表1　患者住院期間的藥物治療方案

2討論

藥疹為藥物通過各種途徑進入人體后引起的皮膚、黏膜的炎癥反應(yīng)，嚴重者可累及機體其他系統(tǒng)。藥疹的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，包括固定型藥疹、蕁麻疹型藥疹、多形紅斑型藥疹、大皰性表皮松解型藥疹、剝脫性皮炎型藥疹等多種類型；而重型藥疹主要包括重癥多形紅斑型、大皰性表皮松解型、剝脫性皮炎型[1,2]。重癥多形紅斑，又稱Stevens-Johnson綜合征，與大皰性表皮松解型藥疹的定義目前尚存在爭議，可能為同一疾病譜的不同階段，發(fā)病率低而死亡率高，芳香類的抗驚厥藥、抗菌藥物、別嘌呤醇、非甾體抗炎藥較易引起該類不良反應(yīng)。有關(guān)藥物所致嚴重皮膚不良反應(yīng)的臨床及流行病學(xué)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從藥物使用到不良反應(yīng)發(fā)生的時間間隔從少于1 d至3個月不等[3-4]。

患者發(fā)生皮疹前使用的藥物有復(fù)方泛影葡胺、頭孢孟多。這兩種藥物與皮疹發(fā)生有合理的時間關(guān)系，且均符合兩種藥物已知的不良反應(yīng)類型；但根據(jù)患者術(shù)前藥物使用情況，患者曾于12月25日至1月2日期間因肺部感染使用頭孢孟多治療，治療期間并未發(fā)生皮疹，且兩次藥品為同一批號：140910(上海新亞藥業(yè)有限公司)；除此之外，追蹤患者皮疹前病史, 患者否認既往藥物過敏史及特殊致敏物質(zhì)接觸史，故綜合考慮患者皮疹的發(fā)生系復(fù)方泛影葡胺引起遲發(fā)型過敏反應(yīng)可能性較大，復(fù)方泛影葡胺注射液批號：11120905(上海旭東海普藥業(yè)有限公司)。

該患者行“全腦血管造影+硬腦膜動靜脈瘺血管內(nèi)栓塞術(shù)”術(shù)后2 d出現(xiàn)皮疹，并逐漸進展至全身?；颊咂p特點為：皮膚紅斑、在皮損基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰、膿皰，尼氏征(+)，部分糜爛、脫皮，觸痛(+)。皮疹發(fā)生后初始使用地氯雷他定、酮替芬、復(fù)方甘草酸單胺抗過敏治療，但皮疹進行性加重；于1月19日開始甲潑尼龍琥珀酸鈉治療。在治療過程中根據(jù)無新皮疹出現(xiàn)、皮損顏色改變、水皰干涸等逐漸減量至停藥；患者使用激素治療15 d后停藥?；颊咂ふ畎l(fā)生過程中曾發(fā)生水皰破潰并糜爛，予以克林霉素預(yù)防感染，在皮疹出現(xiàn)干涸脫屑后停藥。整個治療過程中，地氯雷他定、酮替芬、復(fù)方甘草酸苷、門冬氨酸鈣+維生素C其他抗過敏以及中藥外敷等支持治療的地位亦不能忽視。患者最終恢復(fù)效果較滿意，未對手術(shù)治療效果產(chǎn)生影響。

復(fù)方泛影葡胺注射液為診斷用藥，主要用于腦血管造影、心臟血管造影、泌尿系造影、其他臟器和周圍血管造影等。造影劑的遲發(fā)型過敏反應(yīng)為使用造影劑后>1 h發(fā)生的過敏反應(yīng)[5]。國外文獻報道，其發(fā)生遲發(fā)型過敏反應(yīng)的發(fā)生率為1%～3%,大多數(shù)的遲發(fā)型過敏反應(yīng)是輕微的，表現(xiàn)為輕度皮疹，但也可發(fā)生嚴重不良反應(yīng)[6]。國內(nèi)有發(fā)生遲發(fā)型過敏反應(yīng)的病例報道[7]，但發(fā)生重型藥疹少見。碘造影劑致過敏反應(yīng)的機制目前尚不完全清楚，與注入劑量、方式、速度無關(guān)[8]，被認為可能與嗜堿粒細胞和肥大細胞釋放組胺，激活I(lǐng)gE介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)等相關(guān)[9-10]。全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在重癥藥疹中的治療地位尚存在一定的爭議，但目前仍為危重患者的首選治療，且推薦聯(lián)合大劑量的免疫球蛋白[11-12]。

有研究結(jié)果指出，既往有食物、藥物過敏史的患者對造影劑發(fā)生不良反應(yīng)的機會增加[13]。因此，在行此類檢查之前，對造影患者行碘過敏試驗、仔細詢問過敏史以及家族史是極其重要的，尤其是在我國目前的醫(yī)療狀況下，碘過敏試驗仍是術(shù)前準備之一。但仍有少數(shù)過敏試驗陰性的患者，如本例患者即在用藥后產(chǎn)生嚴重過敏反應(yīng)，因此不僅需要在接受造影檢查以及治療過程中嚴密觀察患者的不良反應(yīng)，而且在治療后的一段時間，也需觀察是否有紅斑、丘疹、風團等情況的發(fā)生，并及時予以合理的抗過敏治療。

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(收稿日期：2015-09-11)

中圖分類號R969.3

文獻標志碼C

文章編號1672-2124(2016)01-0143-02

*副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:623842373@qq.com