張滿良 李麗榮 張倩瑋 江西省上饒市弋陽縣人民醫(yī)院 （江西 上饒 334400）

ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)管路細(xì)菌污染狀態(tài)以及呼吸機(jī)管路更換對(duì)VAP的影響

張滿良 李麗榮 張倩瑋 江西省上饒市弋陽縣人民醫(yī)院 （江西 上饒 334400）

目的：探究重癥監(jiān)護(hù)病房中機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)管路細(xì)菌感染狀態(tài)與更換管路對(duì)發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的影響。方法：選取本院2013年9月到2016年10月期間ICU住院機(jī)械通氣患者132例，根據(jù)呼吸機(jī)管路更換時(shí)間差異分組，其中65例患者每3d更換一次管路（3d組），67例患者每7d更換一次管路（7d組），分析呼吸管路細(xì)菌污染情況及不同管路更換時(shí)間VAP發(fā)生率情況。結(jié)果：不同部位細(xì)菌生長(zhǎng)率均隨著時(shí)間發(fā)展逐漸增大，細(xì)菌生長(zhǎng)率與時(shí)間變化呈正相關(guān)，且前3d細(xì)菌生長(zhǎng)過快，3d后生長(zhǎng)速度逐漸變得平緩；不同管路更換時(shí)間方案下的VAP發(fā)生率比較，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論：定期更換呼吸機(jī)管路或頻繁更換都不一定取得理想的預(yù)防VAP發(fā)生效果，在臨床實(shí)踐中可適當(dāng)選擇管路更換時(shí)機(jī)，研究綜合考慮認(rèn)為7d是更換的最佳時(shí)機(jī)。

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU） 機(jī)械通氣 管路細(xì)菌污染 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）

重癥監(jiān)護(hù)室中使用呼吸機(jī)輔助治療患者較多，而呼吸機(jī)現(xiàn)骨干肺炎屬于常見并發(fā)癥，對(duì)患者具有較大的威脅[1]。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）發(fā)生首先需要從分析誘發(fā)致病因素開始，呼吸機(jī)管路細(xì)菌污染后導(dǎo)致肺部感染時(shí)威脅較大的因素，更換呼吸機(jī)管路時(shí)機(jī)成為重要課題。本次研究先分析患者呼吸機(jī)管路中細(xì)菌污染情況，并對(duì)3d、7d更換呼吸機(jī)管路兩種方案VAP發(fā)生情況作出研究，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

以2013年9月到2016年10月期間本院ICU住院機(jī)械通氣患者132例為研究對(duì)象，根據(jù)呼吸機(jī)管路更換時(shí)間差異分組。3d組65例，其中男患31例，女患34例，年齡28～75歲，平均（51.5±10.3）歲。7d組67例，其中男患34例，女患33例，年齡27～76歲，平均（52.1±10.5）歲。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)所有患者行機(jī)械通氣后每天留取呼吸機(jī)進(jìn)氣口、出氣口的冷凝水及管路接口處拭子，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)采用一次性吸痰器留取患者下呼吸道痰液，并實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)比分析兩組細(xì)菌生長(zhǎng)情況。對(duì)所有患者進(jìn)行為期2周的觀察，3d組每3d更換一次管路，7d組每7d更換一次管路。記錄兩組患者觀察期間VAP發(fā)生率情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察所有患者機(jī)械通氣中管路不同部位細(xì)菌生長(zhǎng)率與時(shí)間的關(guān)系，觀察不同部位長(zhǎng)菌率與痰培養(yǎng)結(jié)果一致性，觀察比較兩組2周后VAP發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件spss21.0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料通過n/%表示，對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)。如果P＜0.05，則說明數(shù)據(jù)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 . 不同管路部位細(xì)菌生長(zhǎng)率與時(shí)間關(guān)系( N = 1 3 2，% )部位 1 d 2 d 3 d 4 d 5 d 6 d 7 d進(jìn)氣口 4 . 9 4 2 2 . 2 3 4 6 . 9 2 5 8 . 0 4 6 0 . 4 8 7 5 . 3 2 8 0 . 6 8出氣口 3 3 . 1 2 5 6 . 6 2 7 2 . 1 5 8 3 . 5 2 9 0 . 3 7 9 4 . 5 2 9 5 . 7 4接口 4 3 . 2 5 6 5 . 5 8 8 5 . 6 9 9 3 . 8 8 9 5 . 7 1 9 6 . 2 8 9 7 . 6 8平均情況 2 7 . 1 0 4 8 . 1 4 6 8 . 2 5 7 8 . 4 8 8 2 . 1 9 8 8 . 7 1 9 1 . 3 7

2.結(jié)果

2.1 所有患者不同管路部位細(xì)菌生長(zhǎng)率與時(shí)間關(guān)系情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，不同部位細(xì)菌生長(zhǎng)率均隨著時(shí)間發(fā)展逐漸增大，細(xì)菌生長(zhǎng)率與時(shí)間變化呈正相關(guān)，且前3d細(xì)菌生長(zhǎng)過快，3d后生長(zhǎng)速度逐漸變得平緩，數(shù)據(jù)見表1所示。

2.2 兩組2周后VAP發(fā)生率比較情況

經(jīng)兩周觀察記錄，3d換管組VAP發(fā)生率為16.92%（11/65），7d換管組VAP發(fā)生率為13.43%（9/65），兩組VAP發(fā)生率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3.討論

VAP是患者行機(jī)械通氣治療過程的常見并發(fā)癥，容易導(dǎo)致患者病死率提升，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。臨床報(bào)道，在機(jī)械通氣患者中VAP發(fā)生率為15%～23.1%，病死率相對(duì)較高，達(dá)到20.2%～38.0%[2～3]。導(dǎo)致發(fā)生VAP的因素很多，其中呼吸機(jī)管路污染最可能引發(fā)VAP發(fā)生，主要是因?yàn)楹粑鼨C(jī)管路中，來自口咽部的細(xì)菌會(huì)進(jìn)入泠凝水中，形成污染源；呼吸機(jī)外部病原菌也可能通過吸入氣流進(jìn)入氣道，或者經(jīng)過污染的冷凝水多次吸入氣道，導(dǎo)致肺部發(fā)生感染；下呼吸道細(xì)菌通過呼吸氣流往返氣道與呼吸機(jī)管路，細(xì)菌會(huì)在呼吸機(jī)管路上定植，并在此經(jīng)過吸入污染氣道，形成惡性循環(huán)[4,5]。因此，呼吸機(jī)管路很有可能是發(fā)生VAP的重要因素。

本次研究先對(duì)ICU中機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)管路細(xì)菌污染情況進(jìn)行分析，研究結(jié)果顯示，呼吸機(jī)管路中的進(jìn)氣口、出氣口和接口處均有細(xì)菌生長(zhǎng)，且其生長(zhǎng)率與管路使用時(shí)間存在正比例關(guān)系，時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌生長(zhǎng)率越高。并且分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在前3d細(xì)菌的生長(zhǎng)率變化特別明顯，而從第4d開始，生長(zhǎng)率變化幅度逐漸趨于平緩，說明細(xì)菌在管路使用的前3d增長(zhǎng)最快。通過觀察機(jī)械通氣管路的細(xì)菌生長(zhǎng)情況，發(fā)現(xiàn)在第1d時(shí)呼吸機(jī)管理已經(jīng)被細(xì)菌污染，所以無論是第3d還是第7d更換管路，污染早已發(fā)生，僅僅是細(xì)菌生長(zhǎng)率高低差異，可能對(duì)發(fā)生VAP存在影響。那么分析在第7d時(shí)更換管路是否太遲，是否需要頻繁更換，成為研究的新重點(diǎn)。

針對(duì)這一情況，本次實(shí)驗(yàn)中，針對(duì)更換管路時(shí)間進(jìn)行分組，對(duì)照第3d更換管路與第7d更換管路兩種方案下VAP發(fā)生率的差異情況，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組的VAP發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。該結(jié)果并未說明第7d更換管路是否太遲，而兩組對(duì)照結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因可能與形成VAP的過程存在關(guān)聯(lián)。采集管路冷凝水進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，雖然結(jié)果呈現(xiàn)陽性，但并不是說一定會(huì)導(dǎo)致VAP發(fā)生，因?yàn)榧幢闩囵B(yǎng)結(jié)果是陽性，細(xì)菌也需要達(dá)到一定濃度后，才能形成具有致病性的氣溶膠，從而導(dǎo)致VAP發(fā)生。因此，管路的3d與7d更換，并不能區(qū)分哪個(gè)方案更好。而且頻繁更換管路，還可能造成冷凝水倒灌，還可能導(dǎo)致外部污染在更換管路期間侵入呼吸道，引發(fā)VAP。因此，過分頻繁更換呼吸機(jī)管路效果可能會(huì)適得其反。

綜上所述，定期更換呼吸機(jī)管路并不一定能夠取得理想的預(yù)防VAP發(fā)生效果，但呼吸機(jī)管路也不是說可以無限期使用，在臨床實(shí)踐中可適當(dāng)選擇管路更換時(shí)機(jī)，研究綜合考慮認(rèn)為7d是更換的最佳時(shí)機(jī)。

[1] 李紅潔, 高紅梅. 觀察機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)管路細(xì)菌污染以及對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2015,35(3):267-270.

[2] 歐群珍, 文燕嫦, 廖梅嫣, 等. 不同機(jī)械通氣管道更換時(shí)間對(duì)細(xì)菌檢查及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2016,13(4):8-10.

[3] 鐘秀君, 顧克菊, 王雪文, 等. 機(jī)械通氣患者病原菌監(jiān)測(cè)分析與呼吸機(jī)管路更換周期的研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013,23(2):288-290.

[4] 王雪文, 顧克菊, 鐘秀君, 等. 呼吸機(jī)管路更換頻率對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率的影響[J]. 中國(guó)綜合臨床, 2011,27(8):798-801.

[5] 田瑩, 馬雪芩, 劉永剛, 等. 呼吸機(jī)管路更換頻率對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2016,28(9):817-821.

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