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1例妊娠伴腸扭轉(zhuǎn)患者的護(hù)理

劉思彤, 蘇鈺, 黃迎春, 李培, 沈如婷, 王新穎, 彭南海

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 普外科, 江蘇 南京, 210002)

關(guān)鍵詞:妊娠; 腸扭轉(zhuǎn); 護(hù)理

腸扭轉(zhuǎn)是臨床上較為嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻。處在妊娠期的孕婦，由于體內(nèi)的孕激素水平升高使腸管平滑肌張力降低，腸蠕動(dòng)減弱，除此之外，增大的子宮使腹腔空間減小，腸管一旦發(fā)生變位，就很難自行復(fù)位，所以妊娠期發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)是很?chē)?yán)重的并發(fā)癥。由于腸扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)為腹部的腹脹以及絞痛、嘔吐、惡心，如果繼發(fā)為完全性腸梗阻還會(huì)出現(xiàn)停止排氣、排便，因此腸扭轉(zhuǎn)的一些臨床表現(xiàn)常會(huì)被誤認(rèn)為是妊娠或妊娠合并癥的表現(xiàn)[1]。妊娠并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)，將嚴(yán)重危及母兒的安危，必須積極進(jìn)行干預(yù)和治療，所以一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)。本科2013年12月收治1例妊娠伴腸扭轉(zhuǎn)患者，住院期間經(jīng)過(guò)1個(gè)半月的精心治療與護(hù)理，最后康復(fù)出院，母子平安，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1病例資料

患者女，25歲，于2013年12月26日入院，入院時(shí)孕23+3周，既往有慢性便秘病史，自幼3～5 d排便1次，為黃色成形便，未治療。自述3歲時(shí)因嘔吐至外院診斷為“腸旋轉(zhuǎn)不良”，于3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，3～4 d排便1次，為黃色成形便，排氣通暢。無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)發(fā)熱，患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超等檢查后考慮系“妊娠反應(yīng)”，予以補(bǔ)液等治療后好轉(zhuǎn)，近3個(gè)月來(lái)患者上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院補(bǔ)液治療，20 d前患者再次出現(xiàn)嘔吐，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，于2013年12月26日至本院就診，予以灌腸、補(bǔ)液等治療，并于2013年12月27日在胃鏡下放置鼻腸管，擬行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。最后診斷：腸旋轉(zhuǎn)不良、孕23+3周。入院查體：體溫36.5 ℃, 脈搏90次/min，呼吸17次/min，血壓122/65 mmHg，體質(zhì)量38.5 kg。急診B超：胃腔內(nèi)大量液體，胎兒大小正常，胎盤(pán)及羊水量正常，可見(jiàn)正常胎動(dòng)及胎心搏動(dòng)?；颊呷朐汉蠓e極完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于2014年1月10日在氣管插管、靜吸復(fù)合麻醉下行腸旋轉(zhuǎn)不良復(fù)位術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后給予預(yù)防感染、止痛、止血、補(bǔ)液、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等治療，患者恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，體溫正常，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受良好，無(wú)腹脹，肛門(mén)排氣、排便順暢。腹部敷料外觀干燥，查看切口愈合良好。在本科治療已無(wú)特殊，患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后，與2014年2月14日準(zhǔn)予出院。

2術(shù)后護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

此患者處在妊娠中期階段，心情比較復(fù)雜，在擔(dān)心自己病情的同時(shí)，還擔(dān)心胎兒的健康，常伴有沮喪或焦慮，故護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行了及時(shí)的心理疏導(dǎo)，向患者解釋其情況在逐漸好轉(zhuǎn)，并且告知患者胎兒狀況一切安好，減少了患者思想上的顧慮，使其調(diào)整好心態(tài)，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心[2]。給患者聽(tīng)一些舒緩的胎教音樂(lè)，在患者心情愉悅的同時(shí)也能有益于胎兒。通過(guò)心理疏導(dǎo)，此患者心情有所好轉(zhuǎn)并積極配合治療。

2.2監(jiān)測(cè)胎心以及胎動(dòng)的護(hù)理

將胎動(dòng)計(jì)數(shù)記錄單置于特護(hù)單首頁(yè)，測(cè)量值以表格的形式記錄在胎動(dòng)計(jì)數(shù)記錄單上，每日白班護(hù)士8：00、12：00、16：00，各3 次進(jìn)行記錄，夜班護(hù)士20：00、0：00、4：00，各3 次進(jìn)行記錄[3]。6次數(shù)之和乘4 即測(cè)得24 h的胎動(dòng)數(shù)，每日醫(yī)生、護(hù)士通過(guò)查房、交班等形式檢查胎動(dòng)計(jì)數(shù)情況，白天胎動(dòng)計(jì)數(shù)由白班護(hù)士檢查，晚上胎動(dòng)計(jì)數(shù)及24 h胎動(dòng)總計(jì)數(shù)由夜班護(hù)士檢查并統(tǒng)計(jì)，每隔1 d請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)會(huì)診。通過(guò)監(jiān)測(cè)，患者胎兒發(fā)育良好，胎心無(wú)異常。

2.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

針對(duì)患者情況，醫(yī)生予患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療，每日給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)百普力1000 mL+能全力500 mL, 其中百普力為要素膳，短肽為氮源，無(wú)需消化，易吸收，無(wú)渣，能全力為非要素膳，整蛋白為氮源，含牛奶配方，無(wú)乳糖配方，含膳食纖維配方，這樣的配方有助于患者逐漸從要素膳過(guò)渡到非要素膳，在患者逐漸恢復(fù)胃腸功能后，再全部使用非要素膳[4]。對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每次開(kāi)瓶輸注前都貼標(biāo)簽標(biāo)注開(kāi)瓶日期時(shí)間，輸注過(guò)程中注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與其他輸液治療分桿懸吊。妥善固定：鼻腸管放置后，記錄鼻腸管長(zhǎng)度，并且每日交接班時(shí)記錄插管長(zhǎng)度，貼好鼻腸管標(biāo)識(shí)，用鼻貼將鼻腸管妥善固定在鼻尖，觀察患者鼻尖是否有潮濕以及皮膚出汗、出油，及時(shí)更換鼻貼。預(yù)防堵管：鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，注意導(dǎo)管是否打折，及時(shí)沖管，每輸注2～8 h用20～50 mL溫開(kāi)水沖洗，給藥前后均要用30 mL水沖洗，以防堵管，給藥時(shí)要暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并且用紗布過(guò)濾后再注入鼻腸管，建立沖管記錄單，將每班沖管人和沖管時(shí)間都標(biāo)記好[5]。預(yù)防腹瀉、腹脹的護(hù)理：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液都是新鮮配制并且低溫保存，在輸注操作過(guò)程中衛(wèi)生、規(guī)范；采用經(jīng)泵持續(xù)滴入的方式，遵循循序漸進(jìn)的原則，濃度由低到高，量從少到多，速度由慢到快，開(kāi)始輸注的時(shí)候，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵20 mL/h, 在輸注過(guò)程中密切觀察患者排便情況，患者無(wú)不適，將速度調(diào)至50 mL/h, 患者耐受量好，后將輸注速度調(diào)至70 mL/h, 患者每日排便次數(shù)>3次，每日糞便出量>500 mL, 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予輸注速度調(diào)整至50 mL/h。預(yù)防誤吸：將床頭搖高30～40°，注意灌注速度要由低到高[6]。每4 h測(cè)定胃殘余量，胃殘余量大于150 mL, 應(yīng)延緩EN使用。每4 h聽(tīng)診胃腸蠕動(dòng)1次。

2.4功能鍛煉護(hù)理

在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)需要配合功能鍛煉，從而更加改善全身情況[7]。護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行宣教，雖然處在妊娠階段，但也可以進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的功能鍛煉，不僅有利于患者，也有利于胎兒的健康，指導(dǎo)患者雙下肢足泵運(yùn)動(dòng)，即雙足同時(shí)做靜力性屈伸踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，并在背屈極限位置保持5～10 s, 10～15次/組，每日3～4組，可以促進(jìn)血液循環(huán)、預(yù)防深靜脈血栓[8-9]。鼓勵(lì)患者吹氣球，既可以鍛煉肺部肌肉，又可以改善肺功能。告知患者在床上進(jìn)行抬臀運(yùn)動(dòng)，雙上肢撐著床做抬臀運(yùn)動(dòng)，5～10次/組，3～4組/d，可以使全身肌肉得到鍛煉。

2.5營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)護(hù)理

患者首次入院時(shí)，NRS2002評(píng)分的分值為4分，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，治療后，每周為患者復(fù)評(píng)1次，患者出院時(shí)NRS評(píng)分為0分。同時(shí)，在治療過(guò)程中給予患者間接能量代謝測(cè)定，因?yàn)榛颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況的好壞直接關(guān)系到其治療、康復(fù)以及預(yù)后，并且臨床各類疾病患者的代謝都存在著改變，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求與代謝也不相同[10]。因此本科很早就引進(jìn)了間接能量代謝測(cè)定儀，來(lái)明確患者的實(shí)際能量消耗[11]?；颊呷朐簳r(shí)體質(zhì)量為38.5 kg，測(cè)得間接能量消耗值為740 kcal，出院時(shí)體質(zhì)量為41.5 kg，測(cè)得間接能量消耗值為1 050 kcal。對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，可幫助醫(yī)生了解患者營(yíng)養(yǎng)治療效果，從而及時(shí)更新?tīng)I(yíng)養(yǎng)配方的品種和劑量。

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通信作者:彭南海, E-mail: peng. head@163. com

收稿日期:2015-08-29

中圖分類號(hào):R 473.71

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)04-189-02

DOI:10.7619/jcmp.201604064