羅秀萍, 陳茂君, 楊前美, 方　丹, 彭洪春

(四川大學華西醫(yī)院 神經(jīng)外科, 四川 成都, 610041)

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高血壓腦干出血患者的護理體會

羅秀萍, 陳茂君, 楊前美, 方丹, 彭洪春

(四川大學華西醫(yī)院 神經(jīng)外科, 四川 成都, 610041)

摘要：目的探討高血壓腦干出血患者的護理經(jīng)驗、方法及康復(fù)措施。方法回顧性分析68例高血壓腦干出血患者的臨床資料，總結(jié)科學有效的護理措施。結(jié)果本組68例高血壓腦干出血患者，行手術(shù)治療28例，保守治療40例。22例患者(保守治療10例，手術(shù)治療12例)神經(jīng)功能障礙得到改善，病情好轉(zhuǎn)；18例患者(保守治療12例，手術(shù)治療6例)手術(shù)后昏迷，病情無改善；28例死亡，其中保守治療死亡18例，手術(shù)治療術(shù)后死亡10例。結(jié)論對高血壓腦干出血的患者采取精心有效的護理，可在一定程度上提高治療效果，降低病死率。

關(guān)鍵詞:高血壓; 腦干出血; 護理

腦血管疾病是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，腦干出血是神經(jīng)內(nèi)外科的危急重癥，由高血壓引起的腦出血起病急驟、預(yù)后差、死亡率較高[1]。高血壓腦干出血患者常伴隨不同程度的意識障礙，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征改變，既往以內(nèi)科保守治療為主，隨著顯微外科技術(shù)的提高，手術(shù)治療使高血壓腦干出血的療效及預(yù)后得到改善[2]。這要求醫(yī)護人員及時準確地判斷病情變化，采取有效的醫(yī)療和護理措施，積極預(yù)防并發(fā)癥，降低致殘率[3-4]。本科2010年6月—2012年5月收治68例高血壓腦干出血患者，通過分析病例，總結(jié)護理經(jīng)驗，制訂治療護理流程，提高護理質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本科2010年6月—2012年5月收治68例高血壓腦干出血患者，男37例，女31例。年齡40～78歲，平均年齡64.5歲，病程3h～2d。其中腦出血21例，橋腦出血34例，延髓出血13例。68例有原發(fā)性高血壓者65例，其中伴有冠心病12例，糖尿病31例。其中第1次中風者58例占85.3%，第2次中風者10例占14.7%。

1.2臨床表現(xiàn)

GCS評分：3～5分27例；6～7分23例；>7分18例。主要癥狀：顱內(nèi)高壓、腦積水癥狀26例；肢體癱瘓45例，意識障礙52例，動眼神經(jīng)麻痹27例，面癱12例，共濟失調(diào)7例，消化道出血27例，中樞性高熱37例，應(yīng)激性高血糖38例。

1.3影像學檢查

所有68例患者均行頭部CT掃描。出血部位分布：中腦21例，橋腦34例，延髓13例。按多田式計算法計算血腫量約2～15 mL, 平均7.9 mL。血腫破入三腦室13例，破入四腦室15例，梗阻性腦積水26例。

1.4治療

1.4.1保守治療患者：均給予脫水降低顱內(nèi)壓，腦保護及亞低溫治療，同時防治再出血、肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥。給予營養(yǎng)支持，保持呼吸道通暢，并監(jiān)護生命體征，檢測肝腎功、電解質(zhì)、血糖、檢測血常規(guī)、凝血功能等。

1.4.2手術(shù)治療患者：入院后均行急診開顱血腫清除術(shù)，其中發(fā)病后 6 h以內(nèi)手術(shù)8例; 6～12 h 12例; 12～48 h 7例; >48 h 1例。術(shù)后處理基本同保守治療組，術(shù)后6 h內(nèi)應(yīng)警惕術(shù)后再出血的發(fā)生。

2護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1常規(guī)術(shù)前準備：遵醫(yī)囑剃頭、合血、行抗生素皮試，備術(shù)中使用；禁食禁飲8～10 h, 急診手術(shù)除外；建立靜脈通道；積極完善相關(guān)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、CT等；更衣；昏迷尿失禁患者安置保留尿管。

2.1.2病情觀察：密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征、尿量及肢體活動情況，記錄患者血壓變化，遵醫(yī)囑使用藥物控制收縮壓在140～180 mmHg, 切忌過快、大幅度降血壓，一般控制在日常血壓20%以內(nèi)；保持病室安靜，床頭抬高15～30°, 減少不必要的搬動；及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧3～5 L/min; 減少各種不良刺激，防止再出血；昏迷患者預(yù)防壓瘡，做好皮膚護理，煩躁患者預(yù)防墜床及跌倒，予保護性約束四肢，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

2.1.3營養(yǎng)支持：昏迷患者遵醫(yī)囑留置胃管，觀察有無消化道出血；可進食患者予高維生素、高蛋白、低鹽、低脂易消化食物，多食蔬菜、水果、多飲水。

2.1.4心理護理：向患者或家屬解釋疾病的危害性及手術(shù)的必要性、目的、方法、注意事項，解除患者或家屬的心理負擔，取得配合。鼓勵患者家屬及朋友給予患者關(guān)心和支持，清醒患者鼓勵其表達自身的感受，介紹同種成功的病例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心；針對個體情況進行針對性的心理支持。

2.2術(shù)后護理

2.2.1護理常規(guī)：持續(xù)心電監(jiān)護及吸氧，監(jiān)測生命體征；了解手術(shù)和麻醉的方式、術(shù)中情況；床檔保護防止墜床；帶氣管插管者保護性約束雙上肢，防止患者不耐管時拔出氣管插管。觀察傷口敷料有無滲血滲液，各管道保持固定通暢；評估患者的疼痛情況，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。做好基礎(chǔ)護理：如晨晚間護理、口腔護理、尿管護理，定時翻身扣背等。麻醉清醒后抬高床頭15～30°，利于頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓[5]。

2.2.2血壓管理：術(shù)后血壓的控制是防止再出血的關(guān)鍵之一，同時血壓監(jiān)測也是護理的重點之一[6]。持續(xù)心電監(jiān)護，每15～30 min測血壓1次，必要時每5 min測1次，防止血壓過高或過低，過高會增加顱內(nèi)再出血的危險，過低會導(dǎo)致腦灌注不足，甚至引起腦梗死。防止再出血除了使用好脫水藥外，還要根據(jù)血壓的監(jiān)測數(shù)據(jù)，遵醫(yī)囑早期使用微量注射泵推注降壓藥物，如硝酸甘油、硝普鈉、佩爾地平、亞寧定，根據(jù)血壓隨時調(diào)整藥物推注速度，避免血壓波動過大；待血壓穩(wěn)定后，能進食的患者或有胃管的患者改用口服降壓藥，維持血壓在140～160 mmHg/90～100 mmHg, 仍不宜過度降血壓，否則可導(dǎo)致腦灌注不足，引起腦組織廣泛缺血，缺氧性腦損傷，不利于腦功能恢復(fù)。術(shù)后安置顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者，若顱內(nèi)壓升高，其血壓控制標準應(yīng)相應(yīng)提高，至少保證腦灌注壓在60～80 mmHg。若血壓持續(xù)升高還要警惕顱內(nèi)高壓的可能。

2.2.3引流管護理：保持引流管通暢，妥善固定，遵醫(yī)囑保持一定高度，及時清除管腔中的血凝塊和破碎組織，防止引流管打結(jié)、扭曲、折疊、撥脫；嚴密觀察引流液的量、顏色及性狀并記錄，正常情況術(shù)后1～2 d為淡血性，顏色逐漸變淺，若顏色鮮紅或血性液逐漸增加，提示顱內(nèi)有繼續(xù)出血的可能，應(yīng)通知醫(yī)生積極處理。引流量過少應(yīng)考慮引流管阻塞的可能，可一手固定引流管近端，另外一只手由內(nèi)向外擠壓引流管，適當降低引流管的高度等方法進行處理，如果仍未通暢應(yīng)通知醫(yī)生，嚴密觀察患者意識、瞳孔的變化，警惕術(shù)后再出血的發(fā)生。病情平穩(wěn)復(fù)查CT后酌情決定拔管。

2.2.4氣道管理、呼吸機及亞低溫治療護理：氣管插管者觀察插管深度，每日檢查并及時更換固定膠布及固定帶，防止滑出或插入過深，每班床旁交接；氣管切開者每日行氣管切開護理1～2次，用艾利克及生理鹽水分別消毒清洗傷口及周圍皮膚，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，并注意觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色及粘稠度，必要時行霧化吸入；使用呼吸機者，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，呼吸機報警時及時處理。對中樞性高熱使用亞低溫治療者，應(yīng)注意溫度設(shè)置在31～35 ℃及冬眠合劑的合理應(yīng)用，定時翻身，防止凍傷、寒顫及心律失常。

2.2.5飲食護理：手術(shù)當日禁食，酌情給予流質(zhì)，第2日起以后逐漸改為半流質(zhì)、普食。加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食?；杳约巴萄世щy者，術(shù)后給予鼻飼飲食，暫時不能進食者或入量不足者，遵醫(yī)囑給予補液，以增強機體抵抗力。

2.2.6并發(fā)癥的處理及護理：患者意識加深，雙側(cè)瞳孔不等大，傷口敷料新鮮滲血滲液，引流液顏色鮮紅提示術(shù)后顱內(nèi)再出血，應(yīng)立即復(fù)查CT，能保守治療者，積極使用脫水藥物和止血藥物，血腫量過大應(yīng)及時行再次手術(shù)治療。胃管內(nèi)有血性液或者咖啡色胃液，提示消化道出血(應(yīng)激性潰瘍)，遵醫(yī)囑予胃腸減壓，管喂止血藥物，如云南白藥、抗胃酸藥物的使用，如洛賽克、耐信等。術(shù)后1～3 d體溫持續(xù)高熱39 ℃以上，腦膜刺激征陽性，腰穿腦脊液白細胞升高，疑顱內(nèi)感染，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，行持續(xù)腰穿引流腦脊液，使用藥物或物理降溫。氣道痰液增多，聽診濕啰音，體溫持續(xù)性高熱，疑肺部感染，應(yīng)早期行痰培養(yǎng)試驗，運用有效抗生素治療，加強翻身、扣背、吸痰及霧化吸入治療。

2.2.7心理護理及健康指導(dǎo)：安慰鼓勵患者及家屬，耐心的解釋病情，消除患者及家屬的疑慮及悲觀情緒，使之建立和鞏固功能康復(fù)訓練的信心和決心。治療過程中多鼓勵調(diào)動患者的積極性，使其積極的配合治療，對患者的每一點進步，要充分給予肯定。護士要有耐心，經(jīng)常開導(dǎo)患者，向患者介紹有關(guān)疾病的知識和成功的病例，幫助患者重新樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。進行健康宣教，只要患者病情穩(wěn)定，都應(yīng)及早的進行功能鍛煉，先被動后主動，先從簡單的動作開始比如彎曲手指、伸縮下肢等動作，循序漸進，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強直或靜脈血栓的出現(xiàn)。指導(dǎo)患者控制血壓，按時服藥，切忌突然停藥，并避免劇烈運動、飽餐、劇烈活動、用力排便等可能誘發(fā)血壓升高的因素。定期健康檢查，如出現(xiàn)劇烈的后側(cè)頭痛或項部痛、運動感覺障礙、眩暈或暈厥、鼻出血、視物模糊等可能是腦出血前兆，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查。進食低鹽、低脂、低膽固醇、低熱量飲食，少抽煙、喝酒。

3結(jié)果

本組68例高血壓腦干出血患者，所有手術(shù)治療者均行開顱顯微鏡下清除血腫，無手術(shù)直接死亡。均給予脫水降顱壓、控制血壓、止血、抗感染治療，治療過程中并發(fā)呼吸道感染48例(70.6%)，發(fā)生消化道出血37例(54.4%)，并發(fā)多器官功能衰竭12例(17.6%)。22例(32.3%)患者中保守治療10例，手術(shù)治療12例治療，神經(jīng)功能障礙得到改善，病情好轉(zhuǎn)；18例(26.5%)患者中保守治療12例，手術(shù)治療6例，手術(shù)后持續(xù)昏迷，病情無明顯改善，其中2例延髓出血術(shù)后因呼吸功能障礙運用呼吸機支持1月；死亡28例(41.2%)，其中保守治療18例，手術(shù)治療10例。死亡原因為呼吸道感染、腦干功能衰竭、多器官功能衰竭。

4討論

高血壓腦干出血是神經(jīng)外科的極危重病，起病急劇、變化迅速，致殘率及病死率極高，大部分恢復(fù)后留有不同程度的后遺癥[7-9]。因此，對患者行有效的內(nèi)科保守治療及外科手術(shù)治療，并行科學有效護理對改善本病的治療效果有著重要意義。

手術(shù)治療能明顯提高有明確手術(shù)指針的高血壓腦出血患者的生存率和生活質(zhì)量，而術(shù)后護理起著不可忽視的重要作用[10-12]。護理工作人員要具有高度的責任感和熟練過硬的技術(shù)，醫(yī)護人員應(yīng)努力提高理論知識、對該病的認識及護理水平，對患者進行治療、心理、飲食等全方位的個體化護理，嚴密觀察病情，對出現(xiàn)病情變化的患者應(yīng)做到及早發(fā)現(xiàn)及時治療[13]。對于手術(shù)治療患者為了術(shù)后護理工作的需要，護士們需了解手術(shù)過程，結(jié)合患者的整體狀況，做到預(yù)見性護理。術(shù)后

密切監(jiān)控血壓，防止術(shù)后高熱、躁動加重腦缺氧，致腦水腫加劇，用冰毯冰帽亞低溫療法，保護腦組織[14-16]。嚴格無菌技術(shù)操作行氣道內(nèi)吸痰，有效地減少誘發(fā)再出血因素的出現(xiàn)。

精心有效的護理是治療取得成功的基礎(chǔ)，高血壓腦干出血的護理工作細致而繁重，關(guān)系到患者的生存，護理人員應(yīng)做好每項護理環(huán)節(jié)，加深對護理策略的認識，提高?？谱o理水平，使得護理措施積極、有效、準確，以取得最佳療效[17-18]。

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Nursing experience of brainstem hemorrhage of hypertension patients

LUO Xiuping, CHEN Maojun, YANG Qianmei, FANG Dan, PENG Hongchun

(DepartmentofNeurosurgery,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan, 610041)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the nursing experience, methods and rehabilitation measures of hypertensive patients with brainstem hemorrhage. MethodsThe clinical data of 68 hypertensive patients with brainstem hemorrhage were retrospectively analyzed, scientific and effective nursing measures were summarized. ResultsOut of 68 hypertensive patients with brainstem hemorrhage, there were 28 cases with surgical treatment, and 40 cases with conservative treatment. And 22 patients(10 cases with conservative treatment, 12 cases with surgical treatment)were improved in nerve dysfunction and got better. There were 18 patients (12 cases with conservative treatment, 6 cases with surgical treatment) with coma after the operation, without obvious improvement. There were 28 cases dead, among whom 18 cases were given conservative treatment, and 10 cases were given surgical treatment. ConclusionEffective nursing for hypertensive patients with brainstem hemorrhage can improve the treatment efficacy of the disease, and reduce mortality rate.

KEYWORDS:high blood pressure; brainstem hemorrhage; nursing

通信作者:陳茂君, E-mail: sjwkhl@163. com

收稿日期:2015-09-15

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)04-011-03

DOI:10.7619/jcmp.201604004