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盆底肌功能訓(xùn)練和經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)對女性壓力性尿失禁的療效比較

陳瑛1, 陳磐1, 吳振啟1, 顏偉1, 李慧峰1, 李偉亮1, 王慶2

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院, 1. 泌尿外科; 2. 普外科, 上海, 201700)

關(guān)鍵詞:女性壓力性尿失禁; 經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù); 盆底肌功能訓(xùn)練

壓力性尿失禁(SUI)是泌尿外科常見的一種疾病，是在咳嗽或打噴嚏時(shí)不自主的尿液外漏現(xiàn)象，女性人群的患病率高達(dá)23%～45%[1]。當(dāng)前，對于SUI的治療主要包括保守治療和手術(shù)治療。本研究比較盆底肌功能訓(xùn)練和經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)對女性壓力性尿失禁的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月—2014年12月本院收治的女性壓力性尿失禁患者38例，隨機(jī)分為2組，每組19例。保守組行盆底肌功能訓(xùn)練，其中輕度尿失禁11例，中度尿失禁8例，年齡42～65歲，平均(55.12±3.48)歲；產(chǎn)次1～6次，平均(1.71±1.12)次。手術(shù)組行經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)治療，年齡37～78歲，平均(59.68±10.32)歲；產(chǎn)次1～8次，平均(2.53±1.62)次。納入標(biāo)準(zhǔn)：殘余尿測定在50 mL以下，膀胱最大容量在250 mL以上，膀胱頸抬高試驗(yàn)和咳嗽試驗(yàn)均為陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)源性膀胱患者、膀胱過度活動(dòng)癥患者、急迫性尿失禁患者及其他病理性膀胱疾病患者。手術(shù)組還應(yīng)排除尿道感染患者。

1.2方法

保守組行盆底肌功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行反復(fù)提肛運(yùn)動(dòng)，每次提肌時(shí)間保持在3 s以上，然后放松，如此反復(fù)訓(xùn)練，每組訓(xùn)練持續(xù)15 min，每天訓(xùn)練3組。對于盆底肌肉鍛煉無效的患者，給予盆底電磁刺激治療，讓盆底肌肉被動(dòng)收縮，30 min/次，2次/周?；颊呔B續(xù)治療12周。

手術(shù)組行經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)。持續(xù)硬膜外麻醉后取膀胱截石位，尿失禁吊帶選用強(qiáng)生公司TVT-AbbrevoTM吊帶，穿刺出口標(biāo)記選擇大腿根部皮膚皺褶和陰蒂水平交界處，自陰道口分別向陰道前壁兩側(cè)分離，將螺旋穿刺器環(huán)繞坐骨恥骨降支轉(zhuǎn)動(dòng)，針尖經(jīng)過閉孔后從出口標(biāo)記附近穿出，直到露出吊帶外鞘和定位線。吊帶放置到位，拉出吊帶外鞘和定位線。采用相同的方法完成對側(cè)穿刺。調(diào)整吊帶位置居中?？p合切口，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，陰道留置碘伏紗布。術(shù)后1 d將紗布取出，術(shù)后第2～7天將導(dǎo)尿管拔出。

1.3療效判定

記錄保守組患者1 h漏尿量、每日自覺漏尿次數(shù)以及尿流動(dòng)力學(xué)檢測結(jié)果。手術(shù)組的療效判定[2]：治愈：治療后的生活質(zhì)量評分改善90%以上，且尿墊試驗(yàn)和壓力試驗(yàn)為陰性(<2 g/L)；顯效：治療后生活質(zhì)量評分改善75%～90%，尿失禁量較治療前減少50%以上，尿墊試在10 g/L以下：無效：以上指標(biāo)均未達(dá)到。隨訪1年，統(tǒng)計(jì)患者復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

保守組中, 15例患者均能行自主盆底肌功能訓(xùn)練，另4例行自主盆底肌功能訓(xùn)練無效后改行盆底電磁刺激治療。19例患者治療12周后均自覺癥狀有不同程度的改善，患者在接受治療的過程中均未見不良反應(yīng)。保守組患者治療后的每日漏尿次數(shù)、1 h尿墊試驗(yàn)及1 h尿墊試驗(yàn)ALLP分別為(0.82±0.21)次/d、(1.43±0.72) g/h、(117.86±20.15) cmH2O，較治療前(4.21±1.53)次/d、(6.78±1.10) g/h、(64.58±19.76) cmH2O改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

手術(shù)組19例患者術(shù)中均未見周圍臟器損傷和大出血，均順利實(shí)施手術(shù)。術(shù)后第2～7天拔出導(dǎo)尿管后小便均能自控，無漏尿情況，治愈率為100%。術(shù)后6例患者右側(cè)大腿酸痛，未予特殊處理1周自行緩解；2例患者短暫性排尿困難，其中1例患者用金屬尿道探子向下壓后尿潴留消失，1例患者術(shù)后3周行吊帶松解手術(shù)后自愈。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，患者均成功獲得隨訪，均無復(fù)發(fā)病例。

3討論

研究[3-4]顯示，SUI與盆底組織松弛程度存在明顯相關(guān)性，患者盆底組織越松弛，患SUI的概率就越大。因此，加強(qiáng)對SUI患者的盆底功能訓(xùn)練，對于改善SUI臨床癥狀具有重要的意義。盆底肌肉鍛煉也稱為凱格爾運(yùn)動(dòng)，是對患者進(jìn)行有意識的以肛提肌為主的盆底肌肉群主動(dòng)收縮鍛煉，其原理為通過收縮尿道周圍盆底肌肉和橫紋肌，增強(qiáng)其強(qiáng)度和彈性，從而提高患者控制尿能力，以達(dá)到改善或治愈尿失禁的目的[5]。盆底肌功能訓(xùn)練不僅可以作為尿失禁的治療措施，也可以作為術(shù)后補(bǔ)充治療或分娩后預(yù)防尿失禁的預(yù)防措施。文獻(xiàn)[6]報(bào)道盆底肌功能訓(xùn)練的有效率在60%～70%，且該方式具有無創(chuàng)和操作簡單的優(yōu)點(diǎn)，尤其適于不宜手術(shù)治療或有手術(shù)禁忌證的患者。本研究中，給予19例SUI患者盆底肌肉鍛煉，其中15例患者均能自主盆底肌功能訓(xùn)練，另4例行自主盆底肌功能訓(xùn)練無效后改行盆底電磁刺激治療。患者連續(xù)治療12周后均自覺癥狀有不同程度的改善，患者治療后的每日漏尿次數(shù)、1 h尿墊試驗(yàn)以及1 h尿墊試驗(yàn)ALLP均顯著優(yōu)于治療前，且患者在治療過程中均未見不良反應(yīng)。這與祝紅梅、周培芝[7]研究結(jié)果一致。

“吊帶學(xué)說”認(rèn)為正常女性尿道下方有支撐組織，當(dāng)腹部壓力增加時(shí)，尿道也會(huì)相應(yīng)被擠壓，尿道壓力隨之增高，從而導(dǎo)致尿液漏出，當(dāng)尿道下方支撐組織受損壞或薄弱時(shí)，隨著腹部壓力的增加，“吊床”無法發(fā)揮支撐作用，因此會(huì)出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象[8]。因此，要恢復(fù)尿失禁患者的控尿能力，就應(yīng)該改善尿道下方支撐結(jié)構(gòu)薄弱現(xiàn)象[9]。經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)就是基于“吊帶學(xué)說”發(fā)展起來的一種手術(shù)，因其具有操作簡單、術(shù)中出血少、治愈率高以及術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，并成為了治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。鞠華妹、陸曙炎等[11]對18例女性壓力性尿失禁患者應(yīng)用了經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)治療，研究結(jié)果顯示患者平均手術(shù)時(shí)間為(15±3) min，術(shù)中出血量為(15±2) mL, 術(shù)后有1例患者排尿困難，在保留尿管3 d后自行排尿。18例患者均順利實(shí)施手術(shù)并治愈，治愈率達(dá)到了100%，隨訪6個(gè)月均無復(fù)發(fā)。本研究中，給予19例SUI患者經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)治療，患者均順利實(shí)施手術(shù)，治愈率為100%。術(shù)后6例患者右側(cè)大腿酸痛，可能與手術(shù)穿刺過程中損傷肉收肌有關(guān)；2例患者短暫性排尿困難，可能與吊帶張力、組織水腫以及疼痛有關(guān)。待水腫緩解后，多數(shù)患者尿潴留現(xiàn)象也會(huì)得以緩解，有少數(shù)患者需要行吊帶間斷術(shù)。本研究中，有1例患者術(shù)后3周行吊帶松解手術(shù)后自愈。因此，為減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生，吊帶松緊度要適宜，不可壓力過大壓迫到尿道。臨床醫(yī)生可以根據(jù)咳嗽實(shí)驗(yàn)調(diào)節(jié)松緊程度?；颊咝g(shù)后隨訪1～12個(gè)月，均無復(fù)發(fā)病例。

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中圖分類號:R 694

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-134-02

DOI:10.7619/jcmp.201605044

通信作者:王慶, 主任醫(yī)師, E-mail: qpdm69@163.com

收稿日期:2015-12-14