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改良單開門椎板成形術(shù)治療頸椎后縱韌帶骨化癥的療效評(píng)價(jià)

吐爾洪江·阿不拉1, 李偉2

(1. 新疆維吾爾自治區(qū)沙雅縣維吾爾醫(yī)醫(yī)院, 新疆 沙雅, 842200;

2. 新疆維吾爾自治區(qū)沙雅縣人民醫(yī)院 骨科, 新疆 沙雅, 842200)

關(guān)鍵詞:改良單開門椎板成形術(shù); 頸椎后縱韌帶骨化癥; 軸性癥狀; JOA評(píng)分; 頸椎總活動(dòng)度

目前，臨床上治療頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)往往根據(jù)骨化物矢狀面形態(tài)、橫斷面形態(tài)及生理彎曲等因素來決定手術(shù)位置，而較為常見的術(shù)式就是單開門椎板成形術(shù)、椎管擴(kuò)大術(shù)等術(shù)式。然而，傳統(tǒng)的單開門手術(shù)僅僅是通過軟組織懸掛固定椎板，有很大的“再關(guān)門”風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也易影響局部神經(jīng)功能，導(dǎo)致包括軸性癥狀在內(nèi)的眾多并發(fā)癥。本研究對(duì)24例OPLL患者進(jìn)行了改良單開門椎板成形術(shù)，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2006年9月—2012年9月本院收治的OPLL患者48例，男30例，女18例，年齡46～72歲，平均(55.3±6.8)歲，經(jīng)診斷均為OPLL。患者隨機(jī)分為2組。A組24例，男17例，女7例，年齡46～70歲，平均(56.1±5.5)歲，使用傳統(tǒng)單開門椎管擴(kuò)大術(shù)。B組24例，男13例，女11例，年齡49～72歲，平均(54.8±7.3)歲，使用“錨定法”改良單開門椎板成形術(shù)。

1.2手術(shù)方法

A組：全麻下，常規(guī)消毒、鋪巾，經(jīng)頸后正中入口縱向切開棘上韌帶及棘間韌帶，骨膜下剝離椎盤肌，暴露椎盤及小關(guān)節(jié)突，切除部分C3～C7棘突。在雙側(cè)椎板與小關(guān)節(jié)結(jié)合部做骨槽，一側(cè)切開椎板全層用于開門，另一側(cè)保留內(nèi)板作為“門軸”。開門后，以雙股絲線將殘余C3～C7棘突基底部縫合固定于門軸側(cè)小關(guān)節(jié)囊，將所切除的棘突建成碎骨塊植于門軸側(cè)骨槽處。術(shù)后7～14 d可坐起和下床活動(dòng)，頸圍保護(hù)3個(gè)月。B組：全麻下，常規(guī)消毒、鋪巾，經(jīng)頸后正中入口，縱向切開棘上韌帶及棘間韌帶，骨膜下剝離椎盤肌，暴露椎盤及小關(guān)節(jié)突。在雙側(cè)椎板與小關(guān)節(jié)結(jié)合部做骨槽，一側(cè)切開椎板全層用于開門，另一側(cè)保留內(nèi)板作為“門軸”。采用Magerl方法置入螺釘，先將粗絲線系在螺釘?shù)母浚瑢⒙葆斨萌雮?cè)塊后將絲線一端經(jīng)相同節(jié)段棘突部穿過。開門后拉緊絲線并打結(jié)，保持椎板開門狀態(tài)。術(shù)后頸圍保護(hù)2周。

1.3隨訪觀察指標(biāo)

① 評(píng)估手術(shù)前后軸性(AS)癥狀。根據(jù)曾巖[1]對(duì)AS的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，分為4級(jí)。優(yōu)：頸部無任何異常感覺，無壓痛和肌肉痙攣；良：勞累或受涼后出現(xiàn)輕度癥狀，但能很快恢復(fù)，對(duì)日常工作和生活無明顯影響，頸部肌肉無壓痛，無或輕度痙攣，不需服用止痛藥物；可：平時(shí)癥狀經(jīng)常出現(xiàn)(小于100 d/年)，日常工作和生活受到一定影響。頸部肌肉輕壓痛或輕度痙攣，需服用止痛藥物，止痛效果良好；差：癥狀頻繁(大于100 d/年)，明顯影響日常工作和生活，頸部肌肉明顯壓痛或痙攣，需服用止痛藥物，止痛效果一般或不好。將評(píng)定為優(yōu)和良者定義為無軸性癥狀，可和差者為有軸性癥狀，計(jì)算其發(fā)生率。② 神經(jīng)功能恢復(fù)情況。采用日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)17分法來評(píng)分，即上下肢運(yùn)動(dòng)功能各4分，上下肢及軀干感覺功能各為2分，膀胱功能3分。其中13～16分為輕度脊髓損害, 8～12分為中度脊髓損害，7分及以下者為重度脊髓損害。JOY改善率=(術(shù)后JOY評(píng)分-術(shù)前JOY評(píng)分)/(17-術(shù)前JOY評(píng)分)×100%。③ 頸椎總活動(dòng)度(ROM)。術(shù)前及隨訪時(shí)攝頸椎動(dòng)力位片，按Nishituz法計(jì)算，ROM百分比=術(shù)后ROM /術(shù)前ROM×100%，術(shù)后隨訪資料以末次隨訪結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

A組患者隨訪時(shí)間為12～55個(gè)月，平均26.9月。B組患者隨訪時(shí)間為11～57個(gè)月，平均27.4月。A組患者術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率為49.4%, B組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率為26.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組患者ROM保持率為60.18%, B組為73.52%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

A組患者術(shù)前JOA評(píng)分(8.14±1.13), 術(shù)后評(píng)分(13.44±5.38), 改善率66.73%; B組患者術(shù)前JOA評(píng)分(8.28±1.54), 術(shù)后評(píng)分(14.02±4.14), 改善率67.83%, 2組JOA評(píng)分改善率比較無顯著差異(P>0.05)。2組患者隨訪期內(nèi)均未見“再關(guān)門”現(xiàn)象發(fā)生。

3討論

3.1頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大術(shù)的優(yōu)勢(shì)

頸椎單開門椎管擴(kuò)大術(shù)包括前路術(shù)式和后路術(shù)式。相對(duì)前路術(shù)式，即脊髓減壓術(shù)，后路手術(shù)的優(yōu)勢(shì)具體表現(xiàn)在: ① 手術(shù)相對(duì)安全。因頸椎前路解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)過程中有可能損傷喉上神經(jīng)及后發(fā)神經(jīng)，嚴(yán)重者甚至損傷氣管和食管。相對(duì)而言，頸椎后路主要為結(jié)締組織，且空間相對(duì)前路大，手術(shù)難度低，手術(shù)安全系數(shù)較高。② 擴(kuò)大效果明顯。因其解剖特點(diǎn)決定了后路椎管擴(kuò)大術(shù)可明顯擴(kuò)大椎管容積，能顯著地改善脊髓受壓情況。③ 能最大限度地保持原有解剖結(jié)構(gòu)，因單開門術(shù)保留了椎板，避免了術(shù)后因頸椎不穩(wěn)定所致的多種并發(fā)癥的發(fā)生，大大提高了手術(shù)的安全性[2-4]。

3.2頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大術(shù)的適應(yīng)證

有學(xué)者認(rèn)為，前路手術(shù)和后路手術(shù)分別擁有各自的適應(yīng)證，不能相互替代。由于后路椎管擴(kuò)大術(shù)起初是用于椎管狹窄所引起的脊髓型頸椎病治療，但隨著臨床應(yīng)用的不斷推廣，該術(shù)式目前還應(yīng)用于頸椎后縱韌帶骨化癥、椎間盤突出及脊髓腫瘤切除等治療。對(duì)于脊髓前部壓迫，后路手術(shù)不能直接解除，但因?yàn)楹舐肥中g(shù)能夠有效地?cái)U(kuò)大椎管容積，因而對(duì)于前路手術(shù)有禁忌的患者，采用后路手術(shù)也能獲得一定程度的疾病緩解。目前有學(xué)者[5]認(rèn)為，后路單開門術(shù)可增加椎板的不穩(wěn)定性，通過頸椎后路內(nèi)固定椎板植骨融合術(shù)可在一定程度上避免因椎板穩(wěn)定性下降所致的鵝頸畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大術(shù)的并發(fā)癥

軸性癥狀是指頸項(xiàng)部及肩背部疼痛、酸脹、僵硬、沉重感和肌肉痙攣等癥狀。有報(bào)道[6-9]認(rèn)為，后路單開門術(shù)式的術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率可高達(dá)45%～80%。目前對(duì)于軸性癥狀的具體原因尚不明確，考慮與頸椎總活動(dòng)度下降、術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的破壞及術(shù)中軟組織的損傷有關(guān)[10-12]。傳統(tǒng)單開門術(shù)后可出現(xiàn)“再關(guān)門”現(xiàn)象，這與術(shù)中開門時(shí)門軸側(cè)椎板上緣未做骨槽致開門阻力增大有關(guān)。B組在術(shù)中門軸側(cè)椎板做骨槽增加開門角度，同時(shí)在開門側(cè)植入螺釘，增加椎板穩(wěn)定性的同時(shí)也降低了“再關(guān)門”的發(fā)生率。

3.4改良單開門椎板成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)的單開門椎管擴(kuò)大術(shù)將開門側(cè)棘突固定于門軸側(cè)小關(guān)節(jié)囊上，這種術(shù)式損傷了局部軟組織，增加了術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生和頸椎活動(dòng)度的下降。近年來，很多學(xué)者[13-15]對(duì)傳統(tǒng)方法進(jìn)行了改良，包括橋式植骨術(shù)、內(nèi)固定鈦板、重建后方韌帶復(fù)合體。本研究B組采用了錨定螺釘進(jìn)行改良，通過對(duì)術(shù)后患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式術(shù)后即刻獲得了剛性固定[16-17]。此外，經(jīng)過最長57個(gè)月的隨訪，雖然B組患者術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)與A組相當(dāng)，但B組患者頸椎總活動(dòng)度較A組明顯改善，軸性癥狀發(fā)生率較A組降低，同時(shí)無1例“再關(guān)門”現(xiàn)象的發(fā)生。改良單開門椎板成形術(shù)是治療頸椎后縱韌帶骨化癥的一種安全、有效的外科術(shù)式，能夠改善患者術(shù)后軸性癥狀，同時(shí)在保留患者頸椎活動(dòng)性方面也優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式[18-20]。

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中圖分類號(hào):R 681.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)05-121-02

DOI:10.7619/jcmp.201605038

收稿日期:2015-12-03