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單孔電視胸腔鏡手術(shù)治療凝固性血胸的技巧探討

覃海航, 唐安球, 吳強(qiáng)

(廣西壯族自治區(qū)河池市第三人民醫(yī)院 胸心血管外科, 廣西 河池, 547000)

關(guān)鍵詞:凝固性血胸; 單孔電視胸腔鏡手術(shù); 胸部外傷

凝固性血胸(CH)是胸部外傷常見(jiàn)的并發(fā)癥，其在鈍性外傷和穿透?jìng)邪l(fā)生率分別為25%～75%和60%～80%，多由創(chuàng)傷本身引起，或受傷后長(zhǎng)時(shí)間保持平臥位、被迫體位、胸部疼痛但未出現(xiàn)咳嗽等，導(dǎo)致胸引流不暢并進(jìn)展而成[1-2]。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療CH存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)較慢等缺點(diǎn)。隨著電視胸腔鏡手術(shù)(VAST)在全球范圍的開(kāi)展[3-4], 其在國(guó)內(nèi)也得到了逐步應(yīng)用。本研究采用VAST治療32例CH患者，探討手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年2月—2014年2月在河池市第三人民醫(yī)院治療的CH患者32例，均為閉合性胸?fù)p傷，其中男20例，女12例；年齡26～57歲，平均(40.18±3.59)歲；受傷距手術(shù)時(shí)間3～7 d, 平均(4.35±1.14) d; 車禍傷15例，墜落傷11例，擠壓傷6例；胸片示患側(cè)有中等或以上積液，胸部CT示胸腔內(nèi)較多血凝塊和纖維素，放置胸引流管，反復(fù)調(diào)整后仍引流不暢。排除合并大血管損傷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心臟損傷、氣管斷裂者或無(wú)法耐受單肺通氣，以及無(wú)法保持側(cè)臥位者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善血、尿、大便、心電圖、凝血功能等常規(guī)檢查，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前8 h禁水，留置導(dǎo)尿管。所有患者均取檢測(cè)臥位，行雙腔氣管插管和氣道-靜脈復(fù)合麻醉。

1.2.2手術(shù)過(guò)程：取腋中線第7肋間1 cm處做切口為觀察孔，置入30°胸腔鏡，探查出血量和胸腔黏連情況。若患者出現(xiàn)大量胸腔血性積液，手術(shù)之前已經(jīng)引流出較多積液，則不可行VAST, 轉(zhuǎn)行開(kāi)胸術(shù)。直視下于第4或第5肋間腋前線0.5 cm處做切口為操作孔，長(zhǎng)1.5～2.0 cm。以電凝鉤松解胸腔黏連，吸除胸腔內(nèi)積血，血凝塊可采用吸引器搗碎后吸出。術(shù)中如有動(dòng)脈破裂，可以鈦夾鉗止血。若肺表面裂傷出血，需行連續(xù)縫合。若臟層胸膜表面有纖維膜或纖維板形成，可以卵圓鉗剝離。若操作孔附近的肋間血管出血，則增加腋后線操作孔。術(shù)中若需廣泛剝離纖維板，應(yīng)盡量避免銳性分離，防止損傷大血管，一旦出現(xiàn)大血管損傷，應(yīng)立即止血，必要時(shí)果斷轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)。術(shù)畢以生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，雙肺通氣能徹底復(fù)張，無(wú)明顯漏氣，且徹底排除胸腔內(nèi)出血后，于鏡孔植入1根多孔胸管，固定后關(guān)閉操作孔，縫合肌層。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰，以促進(jìn)肺復(fù)張；同時(shí)對(duì)胸腔積液常規(guī)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，排除膿胸。

1.3觀察指標(biāo)

觀察所有患者的圍術(shù)期情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥等，隨訪1個(gè)月，觀察肺復(fù)張等情況。

2結(jié)果

32例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例。手術(shù)時(shí)間為36～120 min, 平均(58.64±3.17) min; 術(shù)中出血21～160 mL, 平均(57.62±3.15) mL; 住院時(shí)間4～9 d, 平均(5.12±1.26) d; 術(shù)后拔管時(shí)間平均(3.50±0.94) d。術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)圍術(shù)期死亡病例。術(shù)后胸液細(xì)菌培養(yǎng)均未見(jiàn)細(xì)菌感染。術(shù)后1個(gè)月，胸片示所有患者肺復(fù)張良好，1例(3.13%)胸部CT示輕度胸膜增厚。

3討論

血胸是胸部外傷的常見(jiàn)并發(fā)癥[5], 如短時(shí)間內(nèi)胸腔大量出血卻未能及時(shí)充分引流，則會(huì)發(fā)展為CH[6], 甚至形成纖維胸，或因感染形成膿胸。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)并徹底清除CH對(duì)于患者預(yù)后具有重要影響。傳統(tǒng)治療CH的方法是剖胸探查，該手術(shù)創(chuàng)傷巨大，患者痛苦明顯，恢復(fù)慢，且術(shù)后易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)被廣泛應(yīng)用于外科治療[7]。VAST是繼體外循環(huán)以來(lái)胸外科領(lǐng)域的又一重大技術(shù)突破，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為很多胸科疾病的首選治療方案[8-9], 尤其適合心肺功能較差，無(wú)法耐受常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的患者。一項(xiàng)薈萃分析[10]表明，胸腔鏡手術(shù)可有效縮短CH手術(shù)時(shí)間，減少出血，縮短胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間，并減少術(shù)后胸腔引流量。王斌[11]、盧濤等[12]報(bào)道，采用胸腔鏡手術(shù)治療的CH患者較常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快。目前國(guó)內(nèi)采用VAST治療CH時(shí)，多采用2個(gè)操作孔、1個(gè)觀察孔的方法，該方法操作簡(jiǎn)便，腔鏡器械可從不同孔徑進(jìn)入，且便于暴露術(shù)野。但多孔法通常會(huì)損傷更多肋間神經(jīng)，加重術(shù)后疼痛，且增加胸后壁操作孔時(shí)，術(shù)中易出血。單孔VAST在術(shù)中僅做1個(gè)操作孔和1個(gè)觀察孔，通過(guò)操作孔置入吸引器或卵圓鉗等器械十分便捷，術(shù)后疼痛輕微，且美觀度較三孔法更好。本研究采用單孔VAST，平均手術(shù)時(shí)間為(58.64±3.17) min; 平均術(shù)中出血(57.62±3.15) mL, 與王睿等[13]報(bào)道接近。本組患者術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，1個(gè)月后隨訪，僅1例(3.13%)患者胸部CT示輕度胸膜增厚，提示VAST治療CH具有較高的安全性，與謝駿等[14]報(bào)道一致。

在臨床工作中，作者總結(jié)得出，若患者存在以下幾種情況，應(yīng)視為VAST禁忌證：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；大量胸腔血性積液，手術(shù)之前已經(jīng)引流出較多積液，并持續(xù)數(shù)小時(shí)；可疑心臟損傷；無(wú)法耐受單肺通氣或保持側(cè)臥位[15]。手術(shù)時(shí)機(jī)以傷后7 d內(nèi)為宜，因?yàn)樵诖似陂g，胸腔內(nèi)血凝塊尚未完全機(jī)化，纖維膜較薄，易于剝離。若超過(guò)此時(shí)間，纖維膜變?yōu)槔w維板，剝離較困難，且容易出血。

綜上所述，單孔VAST術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)前胸腔鏡探查以確定胸腔積液量，術(shù)中直視下操作以避免損傷大血管，術(shù)后患者肺復(fù)張良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

參考文獻(xiàn)

[1]Smith W Z, Harrison H B, Salhanick M A, et al. A small amount can make a difference：a prospective human study of the paradoxical coagulation characteristicsof hemothorax[J]. Am J Surg, 2013, 206(6): 904.

[2]姚堯, 鄧海, 唐朝暉, 等. 嚴(yán)重多發(fā)傷伴凝固性血胸患者的胸膜腔內(nèi)纖溶治療[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 23(11): 1271.

[3]Ota H, Kawai H, Togashi S, et al. Video-Assisted Minithoracotomy for Pulmonary Laceration with a Massive Hemothorax[J]. Case Rep Emerg Med, 2014, 1. doi: 10. 1155/2014/454970.

[4]Shipulin P P, Ba?dan V I, Ba?dan V V, et al. Treatment of post-traumatical coagulated hemothorax. Videothoracoscopy or open surgery[J]. Klin Khir, 2012(3): 40.

[5]DuBose J, Inaba K, Demetriades D, et al. Management of post-traumatic retained hemothorax: a prospective, observational, multicenter AAST study[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 72(1): 11.

[6]Harrison H B, Smith W Z, Salhanick M A, et al. An experimental model of hemothorax autotransfusion: impact on coagulation[J]. Am J Surg, 2014, 208(6): 1078.

[7]Funaki S, Inoue M, Minami M, et al. Video-assisted thoracoscopic resection of fractured ribs to prevent descending aorta injury in patient with chest trauma[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 20(2): 173.

[8]Chou Y P, Kuo L C, Soo K M, et al. The role of repairing lung lacerations during video-assisted thoracoscopic surgery evacuations for retained haemothorax caused by blunt chest trauma[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2014, 46(1): 107.

[9]徐馳, 初向陽(yáng), 薛志強(qiáng), 等. 電視胸腔鏡診治胸外傷的進(jìn)展[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, 14(1): 13.

[10]王志強(qiáng), 張建華, 茍?jiān)凭? 等. 電視胸腔鏡手術(shù)治療凝固性血胸的薈萃分析[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2012, 32(6): 534.

[11]王斌, 田惠民, 國(guó)欣濤, 等. 單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療凝固性血胸的臨床觀察[J]. 河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2013, 15(3): 384.

[12]盧濤, 鄭森中. 胸腔鏡手術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)治療外傷后凝固性血胸療效比較[J]. 中國(guó)基層醫(yī)藥, 2013, 20(6): 910.

[13]王睿, 杜銘, 陳煥文, 等. 單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療凝固性血胸21例[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2011, 33(15): 1656.

[14]謝駿, 魏小東, 王志華. 單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療凝固性血胸12例[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2014, 16(2): 153.

[15]趙云平, 蔣耀光. 電視胸腔鏡在胸部創(chuàng)傷中的應(yīng)用[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2010, 12(5): 469.

中圖分類號(hào):R 561.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)05-114-02

DOI:10.7619/jcmp.201605035

基金項(xiàng)目:中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11524334)

收稿日期:2015-11-23