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股骨近端空心釘鎖定板治療股骨頸骨折的臨床研究

馬承斌, 湛川, 袁宏謀, 崔巖, 張宇

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 骨科, 遼寧 沈陽(yáng), 110032)

關(guān)鍵詞:股骨近端空心釘鎖定板; 股骨頸骨折; 臨床效果

近年來(lái)，青壯年發(fā)生股骨頸骨折的比例較往年有明顯上升，多由交通事故和高處墜落等因素所導(dǎo)致[1]。傳統(tǒng)的治療方法包括空心加壓螺釘固定法、動(dòng)力髖螺釘固定法等，但存在著螺釘松動(dòng)、游走等問(wèn)題[2-3]。本研究探討股骨近端空心釘鎖定板治療股骨頸骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

選取本院2012年1月—2013年12月收治的45例青壯年股骨頸骨折患者作為A組，其中男34例，女11例；年齡為29～47歲，平均年齡為(38.2±4.6)歲；骨折原因：交通事故30例，高處墜落15例。另選取同期收治的45例青壯年股骨頸骨折患者作為B組，其中男28例，女17例；年齡為25～44歲，平均年齡為(34.5±3.8)歲；骨折原因：交通事故23例，高處墜落22例。

A組術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、凝血、肝腎功能、乙肝5項(xiàng)檢查；對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行CT拍攝，進(jìn)行三維重建以了解骨折情況；檢查有無(wú)骨質(zhì)疏松。患者臥于牽引床上，取平臥位，首先進(jìn)行硬膜外麻醉。使用Whitman復(fù)位法對(duì)骨折處進(jìn)行閉合復(fù)位，使用C型臂X線(xiàn)機(jī)對(duì)患者的復(fù)位情況進(jìn)行觀(guān)察和評(píng)估。對(duì)手術(shù)區(qū)域、鋪巾、床單及手術(shù)用具等進(jìn)行消毒。取患者髖部，外側(cè)入路，將皮膚、皮下組織、闊筋膜等依次切開(kāi)，將部分股外側(cè)肌進(jìn)行剝離并適當(dāng)向前牽引，暴露股骨近端。選擇4孔股骨近端空心釘鎖定鋼板，在股骨大粗隆下方外側(cè)處以3枚鎖定鋼釘呈“品”狀進(jìn)行固定。將套筒鉆入3枚導(dǎo)針，呈不同角度置入股骨頸和股骨頭內(nèi)；待使用C型臂X線(xiàn)機(jī)觀(guān)察位置良好之后，采用3枚7.3 mm空心鎖定螺釘對(duì)股骨頭頸進(jìn)行固定。遠(yuǎn)端以1枚普通鎖定螺釘進(jìn)行固定。檢查內(nèi)固定是否牢靠。若牢靠，則對(duì)切口進(jìn)行沖洗、止血，并進(jìn)行逐層的縫合。術(shù)后給予抗生素進(jìn)行預(yù)防感染；術(shù)后1 d內(nèi)平臥制動(dòng)，并將患側(cè)肢體抬高，進(jìn)行大腿肌肉的收縮鍛煉；術(shù)后3 d, 可以行髖關(guān)節(jié)的被動(dòng)或主動(dòng)鍛煉，鍛煉強(qiáng)度逐漸增加，以不妨礙骨折恢復(fù)為宜；術(shù)后14 d可以拄拐行走；術(shù)后49 d可負(fù)重行走。

B組使用加壓螺釘內(nèi)固定法進(jìn)行治療：患者取仰臥位，進(jìn)行硬膜外麻醉。使用C型臂X線(xiàn)機(jī)輔助進(jìn)行復(fù)位，使患肢外展30°、內(nèi)旋15°。以股骨粗隆下1 cm處進(jìn)針，根據(jù)定位器確定另外2個(gè)進(jìn)針點(diǎn)位置。做1個(gè)1 cm長(zhǎng)的切口，將深、淺筋膜和肌層分離、止血，將克氏針以前傾15°置入股骨頸，沿股骨頸皮質(zhì)和股骨距放入另外2枚克氏針。使用C型臂X線(xiàn)機(jī)觀(guān)察，無(wú)異常后使用擴(kuò)孔器進(jìn)行擴(kuò)孔，克氏針退出，擰入空心螺釘，清洗傷口，止血、縫合。

分別于術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，對(duì)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位進(jìn)行X線(xiàn)拍攝，并依據(jù)美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)年會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]對(duì)骨折愈合情況以及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并統(tǒng)計(jì)骨折恢復(fù)所需要的平均時(shí)間。

2結(jié)果

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6～12個(gè)月的隨訪(fǎng)。治療后，A組愈合42例，骨折愈合率為93.3%; B組愈合35例，骨折愈合率為77.8%。A組骨折愈合率顯著高于B組(P<0.05)。A組患者中，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)為優(yōu)者26例，良14例，可2例，差3例，髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率為93.3%。B組患者中，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)為優(yōu)者13例，良14例，可5例，差13例，髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率為71.1%。A組髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率顯著高于B組(P<0.05)。A組有1例發(fā)生股骨頭缺血性壞死, B組有2例患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死, 1例發(fā)生髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻。

3討論

股骨頸骨折是好發(fā)于老年人群的一類(lèi)骨折[4]。隨著老年人年齡的增大和骨代謝發(fā)生異常，人體內(nèi)單位體積里的骨組織量會(huì)減少，骨質(zhì)疏松程度也愈發(fā)嚴(yán)重。骨質(zhì)疏松會(huì)使股骨頸部位的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)遭到破壞，使得股骨頸變得異常脆弱[5-6]。青壯年股骨頸骨折是由于交通事故或高空墜落帶來(lái)的暴力所導(dǎo)致的損傷。發(fā)生股骨頸骨折后，青壯年患者的股骨頭部位的血液運(yùn)輸平衡會(huì)被破壞，若不進(jìn)行及時(shí)的治療，骨折后的愈合程度低，且會(huì)伴發(fā)股骨頭缺血性壞死等嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]。因此，對(duì)青壯年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療應(yīng)該本著解剖復(fù)位、骨折端加壓及加強(qiáng)內(nèi)固定效果的原則，選擇具有較強(qiáng)的抗張應(yīng)力、抗剪切力、抗滑動(dòng)力、抗旋轉(zhuǎn)力的內(nèi)固定材料，以盡可能地減少術(shù)后對(duì)股骨頭部位的供血干擾，促進(jìn)骨折愈合，減少骨折愈合度低、股骨頭缺血性壞死以及髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥的發(fā)生。

目前在臨床實(shí)踐中，用于青壯年股骨頸骨折的內(nèi)固定方法主要包括空心加壓螺釘固定法和股骨近端空心釘鎖定板固定法等?？招募訅郝葆敼潭ǚㄊ且环N較為普遍的內(nèi)固定方法[8]。該法主要適用于股骨頭骨折程度較輕的患者，其優(yōu)點(diǎn)是螺釘可以在骨折斷端處給予較好的加壓力，并且由于3枚中空的螺釘均固定在股骨頸區(qū)域，且以“品”字形進(jìn)行分布，固定的強(qiáng)度較高，術(shù)后發(fā)生螺釘旋轉(zhuǎn)的可能性極低。同時(shí)，手術(shù)經(jīng)皮置入中空螺釘對(duì)患者造成的損傷較小，操作較為簡(jiǎn)便，對(duì)患者股骨頭部位的血液運(yùn)輸影響較小，可以促進(jìn)患者的骨折愈合。然而，對(duì)于股骨頭骨折程度較高的患者，使用該法產(chǎn)生的螺釘支撐作用有限，螺釘松動(dòng)、退出等情況的發(fā)生概率較大，復(fù)位后容易發(fā)生骨折再移位、內(nèi)固定失效。

股骨近端空心釘鎖定板的使用限制較少，可以較好地應(yīng)用于內(nèi)后側(cè)壁不完整粉碎性骨折、不穩(wěn)定性股骨頸骨折患者的治療。股骨近端空心釘鎖定板是一種解剖型設(shè)計(jì)的四孔鋼板，體積相對(duì)較小，近端有3枚鎖定的空心螺釘，遠(yuǎn)端有1枚普通鎖定螺釘。鋼板用于貼附在股骨粗隆的下外側(cè)，通過(guò)4枚螺釘在股骨頭、股骨頸和股骨粗隆部位進(jìn)行加壓固定，可以實(shí)現(xiàn)固定骨折斷端的作用。3枚鎖定的空心螺釘呈不同的角度置入，這樣可以通過(guò)鋼板分散應(yīng)力，以獲得更好的斷端穩(wěn)定性[9]。解剖型設(shè)計(jì)可以較好地與股骨近端契合，可以給予骨折斷端有效的加壓。釘尾的鎖定設(shè)計(jì)可以保障角穩(wěn)定，防止空心釘退出，且對(duì)于具有骨質(zhì)疏松和嚴(yán)重粉碎性骨折的患者來(lái)講，可以防止股骨頸發(fā)生旋轉(zhuǎn)和移位，減少骨折斷端的松動(dòng)。釘板的鎖定設(shè)計(jì)可以增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，在術(shù)后可以允許患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)呢?fù)重鍛煉，防止因制動(dòng)導(dǎo)致患者的骨質(zhì)疏松程度的進(jìn)一步加重[10]。內(nèi)固定可以保障加壓，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。此外，遠(yuǎn)端的鎖定螺釘可以給予良好的支撐，減少術(shù)后髖內(nèi)翻畸形情況的發(fā)生。

本研究所有患者隨訪(fǎng)時(shí)間為6～12個(gè)月。經(jīng)治療后, A組的骨折愈合率為93.3%, 顯著高于B組的77.8%(P<0.05)。A組的髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率為93.3%，顯著高于B組的71.1%(P<0.05)。A組有1例發(fā)生股骨頭缺血性壞死，B組有2例出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死，有1例發(fā)生髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻。

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通信作者:張宇, 博士后, 副主任醫(yī)師。

中圖分類(lèi)號(hào):R 683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)05-123-02

DOI:10.7619/jcmp.201605039

收稿日期:2015-12-05