張 波，李 騰，屠勝哲

胃十二指腸潰瘍行胃部分切除術后殘胃潰瘍的臨床特點分析

張 波，李 騰，屠勝哲

胃十二指腸潰瘍；胃部分切除術；殘胃潰瘍；殘胃癌

胃大部切除手術后殘胃潰瘍（stumpgastriculcer），臨床雖然少見，但預后不佳。因潰瘍病或其他疾病而行胃大部切除，胃腸吻合手術本身就是消除潰瘍的治療方法。術后并發(fā)癥中見到的潰瘍多為吻合口潰瘍。外科手術是胃十二指腸潰瘍合并穿孔等嚴重并發(fā)癥的主要根治手段［1］。最常采用的術式有畢Ⅰ式、畢Ⅱ式胃大部切除術等，但無論采取何種術式均難以完全避免殘胃潰瘍及殘胃癌的發(fā)生［2］。但如為Z-E綜合征，術前未能發(fā)現(xiàn)而誤為一般性“頑固性”潰瘍而行手術治療，術后可繼續(xù)發(fā)生潰瘍或復發(fā)潰瘍癥狀。胃手術后患者長期應用激素、阿司匹林、吲哚美辛等非甾體抗炎藥也是使殘胃發(fā)生潰瘍的重要因素。殘胃潰瘍的臨床表現(xiàn)多見于50～60歲，男女之比約為3．4∶1。主要癥狀有腹痛、惡心、嘔吐和出血，有時腹部可觸及包塊。晚期患者有明顯的消瘦和惡液質(zhì)。X線造影表現(xiàn)為殘胃輪廓不整，僵直、胃腔窄小、形態(tài)固定不變，隆起的癌瘤組織形成充盈缺損，晚期出現(xiàn)梗阻，吻合口鋇通過受阻等，或呈胃癌樣的征象。目前，關于胃十二指腸潰瘍胃部分切除術后殘胃潰瘍與殘胃癌關系的相關報道尚比較少見［3］。該文回顧性分析200例胃十二指腸潰瘍胃部分切除術后殘胃潰瘍患者的臨床資料，探討胃十二指腸潰瘍胃部分切除術后殘胃潰瘍的臨床特點及其與殘胃癌的關系，希望能為胃十二指腸潰瘍胃部分切除術后殘胃潰瘍及殘胃癌的防治提供一定的參考，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料回顧性分析2009年1月—2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的200例胃部分切除術后殘胃潰瘍患者的臨床資料。其中男165例，女35例；平均年齡（54．73±12．74）歲。納入標準：（1）因胃十二指腸良性潰瘍接受胃部分切除術者；（2）均經(jīng)胃鏡檢查確診為殘胃潰瘍，潰瘍診斷標準為黏膜缺損深度＞5 mm；（3）臨床隨訪資料完整。排除標準：（1）殘胃潰瘍合并活動性出血、梗阻、穿孔及真菌感染者；（2）既往有非甾體類抗炎藥服用者；（3）臨床及隨訪資料不完整者。共有200例患者納入本研究，按照原手術方式分為：畢Ⅰ式胃大部切除術后患者100例（畢Ⅰ式組），男82例，女18例；年齡35～76歲，平均（54．47±12．76）歲；畢Ⅱ式胃大部切除術后患者100例（畢Ⅱ式組），男83例，女17例；年齡35～79歲，平均（57．23±12．93）歲。兩組患者性別比及年齡資料無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）。

1．2 方法收集200例患者的臨床病理資料，觀察指標包括：臨床癥狀：包括惡心嘔吐、反酸、進食梗阻感、胸骨后燒灼感、胸骨后疼痛、上腹痛、腹脹、嘔血和／或黑便的發(fā)生情況；殘胃潰瘍發(fā)生部位：主要分為胃部潰瘍（殘胃端）、吻合口潰瘍、鞍部潰瘍、十二指腸潰瘍（畢Ⅰ式胃大部切除術后）、輸入袢輸出袢潰瘍（畢Ⅱ式胃大部切除術后）。分析殘胃潰瘍臨床特點及不同手術方式、潰瘍部位與殘胃癌的關系。

1．3 統(tǒng)計學本次研究的統(tǒng)計版本是SPSS20．0，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 殘胃潰瘍臨床癥狀特征殘胃潰瘍臨床癥狀發(fā)生率由高到底分別為上腹痛74．0%（213例）、腹脹45．1%（130例）、反酸和 （或）上腹部燒灼感20．1%（58例）、惡心嘔吐15．3%（44例）、嘔血和（或）黑便13．5%（39例）、胸骨后燒灼感 11．1%（32例）、進食梗阻感8．3%（24例）、胸骨后痛 6．9%（20例）。兩組患者的臨床癥狀比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0．05）。

2．2 殘胃潰瘍發(fā)生部位特征殘胃潰瘍最常見于吻合口，發(fā)生率為 61．5%（123／200）。其次為鞍部潰瘍20%（40／200）、胃部潰瘍?yōu)?5%（30／200）、輸入袢輸出袢潰瘍3．5%（7／200）和十二指腸潰瘍1．5%（3／200）。其中鞍部潰瘍和輸入袢輸出袢潰瘍均為畢Ⅱ式組患者；十二指腸潰瘍均為畢Ⅰ式組患者。畢Ⅰ式組患者吻合口潰瘍和胃部潰瘍溝的發(fā)生率分別為71%（71／100）和 22%（22／100）均高于畢Ⅱ式組患者的 52%（52／100）和8%（8／100），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

2．3 殘胃潰瘍病理組織學特征殘胃潰瘍患者腸上皮化生和 （或）不典型增生發(fā)生率為8%（16／200），其在不同部位的發(fā)生率依次為胃部潰瘍6．67%（2／30）、吻合口潰瘍8．13%（10／123）、鞍部潰瘍7．5%（3／40）、輸入袢輸出袢潰瘍14．29%（1／7），各部位潰瘍間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；殘胃潰瘍患者殘胃癌發(fā)生率為4．5%（9／200），在不同部位發(fā)生率依次為：胃部潰瘍20%（6／30）、吻合口潰瘍1．63%（2／123）、鞍部潰瘍2．5%（1／40）；胃部潰瘍癌變率明顯高于其他各部位，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；畢Ⅰ式組和畢Ⅱ式組患者腸上皮化生和（或）不典型增生發(fā)生率分別為8%（8／100）vs 8%（8／100）及殘胃癌發(fā)生率分別為和4%（4／100）vs 5%（5／100）；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0．05）。

3 討論

殘胃潰瘍多發(fā)生在胃部分切除術后吻合口附近的小彎側或吻合口邊緣上，也叫吻合口潰瘍或邊緣潰瘍，以十二指腸潰瘍術后多見?；綳線表現(xiàn)形態(tài)為類圓形或多角形等，周圍可有水腫帶，黏膜皺襞消失或集中。殘胃癌是指良性胃病術后3年以上或胃癌術后5年以上，在殘胃發(fā)生的癌，叫殘胃癌。臨床表現(xiàn)為上腹不適、疼痛，腹脹，消瘦，消化道出血等，可有惡液質(zhì)表現(xiàn)［4］。

殘胃潰瘍多發(fā)生于吻合口附近，亦稱吻合口潰瘍或潰瘍復發(fā)。畢I式手術者，潰瘍多發(fā)生在吻合口對側的十二指腸壁上；Ⅱ式手術者，潰瘍多發(fā)生在輸入襻或輸出襻的空腸壁上或在吻合口的邊緣部。臨床以青年男性多見，多數(shù)在術后2年內(nèi)發(fā)病。主要癥狀有腹痛，伴有反酸、噯氣、惡心和消化不良［5］。少數(shù)可有出血或穿孔等。X線造影表現(xiàn)在切線位上潰瘍龕影突出于胃腔外，由于吻合口結構混亂，小潰瘍不易清晰顯示；如發(fā)現(xiàn)恒定的鋇斑，形態(tài)較固定，周圍有黏膜收集表現(xiàn)，則診斷較為容易。殘胃潰瘍的典型表現(xiàn)有如胃潰瘍樣的征象。臨床發(fā)現(xiàn)殘胃潰瘍好發(fā)生惡變。探討殘胃潰瘍的臨床特征及其與殘胃癌的關系對及早干預殘胃潰瘍，降低殘胃癌發(fā)生風險具有重要臨床意義［6］。目前，關于殘胃潰瘍臨床特征及其與殘胃癌的關系的文獻報道尚比較少見，因此本研究對其進行闡述。

本研究納入的200例殘胃潰瘍患者中，男性明顯多于女性，說明殘胃潰瘍多見于男性。本研究對殘胃潰瘍患者的臨床癥狀進行統(tǒng)計，結果顯示殘胃潰瘍的主要臨床癥狀有上腹痛、腹脹、反酸和（或）上腹部燒灼感、惡心嘔吐、嘔血和（或）黑便、胸骨后燒灼感、進食梗阻感、胸骨后痛，其中以上腹痛和腹脹最為常見，與以往Chang等［7］報道的72．7%和53．6%基本一致，提示對于胃部分切除術后發(fā)生上腹痛及腹脹的患者應警惕潰瘍復發(fā)。另外，本研究結果顯示：畢Ⅰ式、畢Ⅱ式胃大部切除術后殘胃潰瘍患者的臨床癥狀發(fā)生率無顯著差異，說明手術方式不會影響殘胃潰瘍的臨床表現(xiàn)。本研究對200例殘胃潰瘍患者潰瘍發(fā)生部位進行了統(tǒng)計，結果發(fā)現(xiàn)：殘胃潰瘍最常見于吻合口，其次為鞍部潰瘍和胃部潰瘍、輸入袢輸出袢潰瘍和十二指腸潰瘍。其中鞍部潰瘍和輸入袢輸出袢潰瘍均為畢Ⅱ式組患者；十二指腸潰瘍均為畢Ⅰ式組患者。畢Ⅰ式組患者吻合口潰瘍和胃部潰瘍的發(fā)生率雖然高于畢Ⅱ式組患者，但差異無統(tǒng)計學意義，說明不同術式術后殘胃潰瘍的發(fā)生部位有所不同。

有研究報道胃潰瘍患者發(fā)生胃癌的風險是正常人群的4倍多，而殘胃潰瘍發(fā)生殘胃癌的風險是正常人群的7倍多［8］。炎性反應→萎縮→腸上皮化生→不典型增生→胃癌是公認的腸型胃癌發(fā)生途徑。臨床發(fā)現(xiàn)殘胃潰瘍患者胃鏡活檢病理檢查常見腸上皮化生和（或）不典型增生［9］。以往文獻報道殘胃潰瘍的腸上皮化生和（或）不典型增生的發(fā)生率為4．4%～12．7%，并且這部分患者約有50%會最終發(fā)生殘胃癌［10］。本研究結果顯示殘胃潰瘍患者腸上皮化生和（或）不典型增生發(fā)生率及殘胃癌發(fā)生率，與以往的報道基本一致。本研究對不同部位殘胃潰瘍患者的腸上皮化生和（或）不典型增生發(fā)生情況進行對比，結果發(fā)現(xiàn)不同部殘胃潰瘍患者的腸上皮化生和（或）不典型增生發(fā)生率無顯著差異，說明不同部位殘胃潰瘍發(fā)生腸上皮化生和（或）不典型增生的風險基本是均等的。殘胃癌可發(fā)生于任何部位。馮定奇等［11］報道殘胃癌好發(fā)于吻合口。洪軍波等［12］報道殘胃癌好發(fā)與殘胃端。但本研究結果發(fā)現(xiàn)胃部潰瘍殘胃癌的發(fā)生率明顯高于其他部位，與洪軍波的報道相一致，但其具體機制尚不清楚，需進一步探討。

綜上所述，胃十二指腸潰瘍胃部分切除術后殘胃潰瘍多見于男性，好發(fā)于吻合口部，以上腹痛、腹脹為主要表現(xiàn)；殘胃潰瘍惡變風險較高，殘胃癌好發(fā)于胃部潰瘍。不同術式術后殘胃潰瘍發(fā)生部位有所不同，但患者的臨床表現(xiàn)及腸上皮化生和（或）不典型增生、殘胃癌的發(fā)生風險基本一致。應強調(diào)對胃十二指腸潰瘍胃部分切除術后患者術后的定期隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)殘胃潰瘍，應及時給予處理，加強內(nèi)鏡監(jiān)測，并進行常規(guī)活組織檢查，以降低殘胃癌的發(fā)生風險。

［1］周繼旺，施 驊．胃大部切除術后殘胃胃鏡檢查結果臨床觀察［J］．中國醫(yī)刊，2015，50（3）：90－93．

［2］尹曙明，張贛生，馬海芬，等．殘胃癌患者的生命質(zhì)量評價［J］．中華消化雜志，2013，33（3）：155－159．

［3］龍春梅，殷國建，呼闖營，等．殘胃黏膜病變與胃切除術式的關系［J］．江蘇醫(yī)藥，2012，38（3）：326－328．

［4］施劍兵，仲恒高．105例老年胃大部切除術后殘胃病變的回顧分析［J］．中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（8）：845－847．

［5］Weledji EP，Enow Orock G，Ngowe MN，et al．Intestinal metaplasia and anastomotic recurrence of gastric carcinoma［J］．J Gastrointest Oncol，2014，5（6）：474－480．

［6］徐杰安．殘胃癌16例外科治療體會［J］．中國傷殘醫(yī)學，2013，21（12）：104－106．

［7］Chang SS，Hu HY．Helicobacter pylori Eradication within 120 Days Is Associated with Decreased Complicated Recurrent Peptic Ulcers in Peptic UlcerBleeding Patients［J］．Gut Liver，2015，9（3）：346－352．

［8］Fomina LA．Value of the calcium－regulating system in the development of microcirculatory and hemostatic disorders in recurrent peptic ulcerdisease［J］．Ter Arkh，2014，86（2）：13－16．

［9］Yazici P，Kaya C．Management of recurrent peptic ulcer perforation：problem－focused or definitive surgery？［J］．Int J Surg，2014，12（8）：803－804．

［10］Tang RS，Chan FK．Therapeutic management of recurrent peptic ulcer disease［J］．Drugs，2012，72（12）：1605－1616．

［11］馮定奇．346例術后殘胃病變內(nèi)鏡檢查分析［J］．第三軍醫(yī)大學學報，2010，32（6）：600－600．

［12］洪軍波，汪安江，朱宏濤，等．272例殘胃潰瘍臨床特征分析［J］．中華消化雜志，2014，34（9）：593－596．

［2015-10-16收稿，2015-11-14修回］ ［本文編輯：王 茜］

R573.1

B

10.14172/j.issn1671-4008.2016.04.011

271200山東新泰，解放軍94561部隊（張波，李騰，屠勝哲）