王英勝，孫海燕，孫中政，丁 超，郝其全，楊倩倩

Wiltse入路結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰段骨折

王英勝，孫海燕＊，孫中政，丁 超，郝其全，楊倩倩

Wiltse入路；胸腰段；脊柱骨折；經(jīng)椎弓根植骨

單節(jié)段胸腰段骨折在臨床上發(fā)病率較高，目前臨床對于此類骨折多采用傳統(tǒng)后路短節(jié)段椎弓根釘復(fù)位固定技術(shù)，部分復(fù)位后外側(cè)植骨融合，手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，復(fù)位效果差，傷椎高度易丟失，內(nèi)固定易松動斷裂，對椎旁肌的剝離牽拉易引起術(shù)后背痛不適，影響治療效果。隨著微創(chuàng)理念的深入，Wiltse入路手術(shù)逐漸引起臨床醫(yī)師的重視。2011年7月—2011年12月筆者所在科采用Wiltse微創(chuàng)入路椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療單節(jié)段無神經(jīng)癥狀胸腰段骨折36例，取得良好療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料本組36例。男21例，女15例；年齡17～58歲，平均41．6歲。損傷節(jié)段：T127例，L118例，L211例。均為單一椎體骨折，無脫位及神經(jīng)壓迫癥狀，無合并其他臟器損傷。術(shù)前患椎楔形壓縮30%～60%，椎管內(nèi)骨折塊均不超過椎管容積40%，患者在5 d內(nèi)給予手術(shù)。

1．2 手術(shù)方法全身麻醉下，患者俯臥位，手術(shù)鋪單前兩醫(yī)師合作行手法復(fù)位以恢復(fù)部分椎體高度，傷椎水平后正中線切開皮膚、皮下，棘突兩側(cè)旁開1．5～2 cm切開腰背筋膜，沿最長肌與多裂肌間隙鈍性分離，暴露關(guān)節(jié)突外緣及橫突根部（不沿棘突剝離椎旁肌至椎板，并保留棘上與棘間韌帶完整性），選擇上關(guān)節(jié)突外緣與橫突中線交點作為進釘點，C形臂透視定位無誤后，經(jīng)上下椎體兩側(cè)椎弓根各置入椎弓根螺釘一枚，可根據(jù)傷椎椎弓根情況在較好一側(cè)置入螺釘。裝連接棒后根據(jù)骨折情況進行撐開復(fù)位，經(jīng)傷椎椎弓根置入特制的植骨漏斗，經(jīng)漏斗植入人工骨粒或取自髂骨的自體骨，用特制器械壓實，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)保留。沖洗術(shù)野，均不放置引流管，縫合切口。術(shù)后臥床1周左右可戴支具下地活動，支具佩戴3個月。

1．3 療效評定對手術(shù)時間、出血量、疼痛改善、患椎復(fù)位效果及隨訪期內(nèi)內(nèi)固定失敗率、后凸畸形發(fā)生率進行記錄分析。

2 結(jié)果

36例均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間65 min，出血量158 ml，術(shù)后均未使用止痛藥，術(shù)后1個月VAS評分由術(shù)前8降至1．5；術(shù)后1年復(fù)查CT均示傷椎椎體內(nèi)植骨全部骨性愈合，患椎楔形變矯正率88．3±3．15，終板結(jié)構(gòu)完整，此時由相同入路取出內(nèi)固定，取出后胸腰段活動度好，均未訴特殊不適。隨訪至取釘后1年 （內(nèi)固定術(shù)后2年），均無椎體塌陷、后凸畸形等并發(fā)癥。

3 討論

脊柱椎旁肌中，多裂肌為極其重要的肌群，主要起穩(wěn)定脊柱的作用，多裂肌起點位于上位椎體棘突，斜行走向止于下位椎體橫突，分為表層與深層肌束，表層肌束可跨越多個椎體，具有方向特異性，對脊柱活動起定向作用，深層分布于兩個相鄰椎體間，對脊柱節(jié)段間平衡運動和剪切力起控制作用［1］。傳統(tǒng)手術(shù)入路，在暴露過程中大范圍剝離及牽拉椎旁肌，易引起術(shù)后椎旁肌缺血壞死和失神經(jīng)支配，導(dǎo)致平背畸形和頑固性背痛等并發(fā)癥［2］，且極易損傷棘上韌帶及棘間韌帶，破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)，影響穩(wěn)定性。1953年Watkins首先描述了經(jīng)腰方肌和骶棘肌外側(cè)的旁正中入路，1968年Wiltse等對該入路進行了改良，提出經(jīng)最長肌與多裂肌間隙入路，最初用于治療極外側(cè)行腰椎間盤突出癥，此后，國內(nèi)外文獻多有報道經(jīng)該肌間隙入路治療胸腰椎骨折。趙斌等［3］研究認為，肌間隙入路在手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流、下地時間及術(shù)前、術(shù)后疼痛評分及功能障礙指數(shù)改善方面具有明顯優(yōu)勢。李楠等［4］總結(jié)了Witse入路治療胸腰段骨折的6個優(yōu)點：（1）所有顯露過程都在肌間隙完成，保留了椎旁肌肉的起止點，保護了多裂肌深面的神經(jīng)支配，避免了多裂肌的失神經(jīng)性退變；（2）直接通過肌間隙顯露關(guān)節(jié)突及橫突，顯著減少手術(shù)時間；（3）準確的肌間分離可以保證操作在無血管界面進行，能顯著減少術(shù)中出血量；（4）由于該入路保留了多裂肌的完整性，可以使患者在術(shù)后早期進行腰背肌功能鍛煉及早期下地，明顯減少患者術(shù)后疼痛，減少脊柱退變及遠期腰背痛的發(fā)生率；（5）能夠達到常規(guī)后正中入路同樣的椎體復(fù)位效果及Cobb角矯正度；（6）符合微創(chuàng)手術(shù)理念。

本組患者還采用了經(jīng)椎弓根椎體植骨技術(shù)，Daniaux［5］于1986年首先報道經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)植骨，通過填充復(fù)位后椎體內(nèi)的空隙，維持前、其中柱高度從而重建其穩(wěn)定性，促進骨折愈合。之后許多位學(xué)者［6－8］紛紛發(fā)表研究報道支持經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨這一手術(shù)方法，大量臨床隨訪研究和生物力學(xué)實驗［9］也表明經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨能恢復(fù)脊柱前柱高度，減少后方椎弓根釘應(yīng)力，有效促進骨折愈合、降低術(shù)后矯形丟失和內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。

手術(shù)注意事項：（1）術(shù)前完善檢查，排除手術(shù)禁忌；（2）選擇單椎體胸腰段骨折病例，無脫位，椎管占位＜30%，無神經(jīng)壓迫癥狀；（3）椎旁肌相對完整，具有保留價值；（4）術(shù)中準確定位最長肌與多裂肌間隙，避免亂剝亂燒；（5）嚴密縫合，避免形成肌疝。

Wiltse入路結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨技術(shù)治療胸腰段骨折，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、椎體復(fù)位效果好、遠期并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療單一椎體無神經(jīng)癥狀胸腰段骨折的有效方法。

［1］范順武，胡志軍．小切口與傳統(tǒng)開放術(shù)式行后路腰椎椎體間融合術(shù)對椎旁肌損傷的對比研究［J］．中華骨科雜志，2009，29（11）：1000－1004．

［2］Onesti ST．Failed back syndrome［J］．Neurologist，2004，5（10）：259－264．

［3］趙 斌，趙軼波．經(jīng)椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用［J］．中華骨科雜志，2011，31（10）：1147－1151．

［4］李 楠，張貴林．經(jīng)椎旁肌入路治療胸腰段椎體骨折［J］．中華骨科雜志，2008，28（5）：379－382．

［5］Daniaux H．Transpedikulare reposition und spongiosaplastik bei wirbelbruchen der unteren burst－und lendenwirbelsaule［J］．Unfallchirurg，1986，89（2）：197－213．

［6］Stromsoe K．Unstable spinal injuries：Guidelines for treatment［J］．Tidsskr Nor Laegeforen，1992，10（112）：1282－1286．

［7］Crawford RJ，Askin GN．Fixation of thoracolumbar fractures with the Dick fixator：the influence of transpedicular bone grafting［J］．Eur Spine J，1994，3（1）：45－51．

［8］Olerud S，Karlstrom G，Sjostrom L．Transpedicular fixation of thoracolumbar vertebral fractures［J］．Clin Orthop，1998，227（1）：44－51．

［9］Hashimoto T，Kaneda K，Abumi K．Relationship Between Traumatic Spinal Canal Stenosis and Neurologic Deficits in Thoracolumbar Burst Fractures［J］．Spine，1988，13（12）：1268－1272．

［2015-10-13收稿，2015-11-12修回］

［本文編輯：宋 敏］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.04.015

261021山東濰坊，解放軍89醫(yī)院脊柱外一科（王英勝，孫海燕，孫中政，丁超，郝其全，楊倩倩）

孫海燕，Email：hhysun1269@163.com