王志敢　朱德茂　周華山　張　娜　龍　奕

作者單位:410004 長沙市中心醫(yī)院(王志敢，朱德茂，周華山，張　娜)；414400 汨羅市第二人民醫(yī)院(龍　奕)

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乳腺原發(fā)性粒細(xì)胞肉瘤的臨床病理學(xué)特征分析

王志敢朱德茂周華山張娜龍奕

作者單位:410004 長沙市中心醫(yī)院(王志敢，朱德茂，周華山，張娜)；414400 汨羅市第二人民醫(yī)院(龍奕)

【摘要】目的探討乳腺原發(fā)性粒細(xì)胞肉瘤的臨床病理學(xué)特征、免疫組化、鑒別診斷、治療和預(yù)后。方法回顧性分析1例乳腺粒細(xì)胞肉瘤的臨床病理資料。結(jié)果患者為育齡期女性，25歲，因懷孕期間偶然發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房無痛性腫塊而住院診治。組織學(xué)顯示，腫瘤由形態(tài)多樣的原始細(xì)胞組成，彌漫浸潤，其間夾雜幼稚嗜酸性粒細(xì)胞。瘤細(xì)胞中等大小，胞質(zhì)粉染顆粒狀，胞核偏位，呈圓形或折疊核、腎形或不規(guī)則形，染色質(zhì)纖細(xì)透亮、核仁不明顯，核分裂像易見。免疫組化：瘤細(xì)胞陽性表達(dá)MPO、CD34、CD117、CD15、CD99、CD56、TIA1和S100；部分表達(dá)LCA、CD45RO和PAX-5；Ki67增殖指數(shù)40%～60%；余抗體陰性。結(jié)論發(fā)生于乳腺的粒細(xì)胞肉瘤罕見，預(yù)后差。組織學(xué)上需與乳腺浸潤性小葉癌、非霍奇金淋巴瘤及其他小細(xì)胞性惡性腫瘤進(jìn)行鑒別。

【關(guān)鍵詞】乳腺；粒細(xì)胞肉瘤；臨床病理；免疫組化；治療；預(yù)后

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:306～309)

粒細(xì)胞肉瘤(granulocytic sarcoma，GS)，又稱“綠色瘤”或髓系肉瘤，是一種罕見的由髓系來源的幼稚前體細(xì)胞形成的髓外局灶性實體腫瘤，為白血病的一種特殊類型[1-2]。其中包括局部孤立性GS(非白血病性GS)和白血病髓外浸潤GS(白血病性GS)。其腫塊可發(fā)生于髓外任何解剖部位，最常侵犯骨、骨膜、軟組織、皮膚和淋巴結(jié)[3]，少見于卵巢、宮頸及胃腸道[4]。發(fā)生于乳腺的粒細(xì)胞肉瘤非常少見，通過Medline檢索，自1970年始共收集文獻(xiàn)報道30余例。兒童和青年較為多見，發(fā)病無明顯性別差異。本文報道一例育齡期女性乳腺原發(fā)性粒細(xì)胞肉瘤患者，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，探討乳腺粒細(xì)胞肉瘤的臨床病理學(xué)特征，診斷和鑒別診斷，治療與預(yù)后，旨在進(jìn)一步提高對該腫瘤的認(rèn)識。

1資料與方法

1.1　臨床資料

患者女性，25歲，產(chǎn)后2個月，因偶然發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房無痛性腫塊6個月，于2014年4月24日收住我院普外科。體格檢查： 雙乳不對稱，乳頭稍凹陷、無溢液，未見紅腫及“橘皮征”及“酒窩征”。 左乳增大，其下象限可捫及一8.0 cm×6.0 cm大小腫塊，質(zhì)硬，活動度差，邊界不清，與周圍組織粘連，無壓痛；右乳未捫及腫塊。雙側(cè)腋窩及鎖骨上未捫及腫大淋巴結(jié)。乳腺B超顯示：① 雙乳小葉增生；② 左乳低回聲塊影性質(zhì)待定?入院診斷：① 左乳腫塊：乳汁淤積癥？漿細(xì)胞性乳腺炎？乳腺癌？② 雙乳小葉增生。生化指標(biāo)、凝血常規(guī)檢查正常；血常規(guī)白細(xì)胞 9.99×109/L；嗜中性粒細(xì)胞 6.85×109/L，未見幼稚造血細(xì)胞；腹部影像學(xué)檢查未見異常。因手術(shù)指征明確，外科于2014年4月25日在局麻下行左乳腫塊微創(chuàng)旋切活檢術(shù)，術(shù)中冰凍快速病理檢查報告為小細(xì)胞性惡性腫瘤，待常規(guī)石蠟切片及免疫組化進(jìn)一步診斷。根據(jù)常規(guī)病檢光鏡下形態(tài)及一線免疫組化標(biāo)記結(jié)果，考慮為粒細(xì)胞肉瘤。于2014年5月9日全麻下行左乳房全切+皮瓣成形術(shù)，術(shù)后給予止血、補液等對癥支持治療，行髂前上棘骨髓穿刺未見異型幼稚造血細(xì)胞。

1.2　方法與試劑

冰余組織及左乳房全切標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林液固定，石蠟包埋，4 μm厚度連續(xù)切片，分別行常規(guī)HE染色及免疫組化染色，由兩位高級職稱病理醫(yī)師分別閱片后診斷。免疫組化采用Envision兩步法，DAB顯色，以PBS代替一抗作為空白對照，所用抗體包括CK-Pan、CK5、P63、MPO、CD34、CD117、CD15、CD99、CD56、TIA1、S100、LCA、CD45RO、PAX-5、Ki67、CD20、CD79a、CD3、CD68、CD1a及TdT等，Envision試劑盒購自太陽生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

1.3　結(jié)果判斷

根據(jù)陽性細(xì)胞的百分率，半定量評價各抗體的表達(dá)水平：無陽性細(xì)胞為(-)，陽性細(xì)胞數(shù)≤10%為(+)，10%～50%為(++)，>50%為(+++)。陽性細(xì)胞定位參考各抗體說明書。

2結(jié)果

2.1　巨檢

術(shù)中冰凍送檢組織多條，直徑約1.0 cm，灰白灰綠色，質(zhì)軟-中等。左乳房全切術(shù)標(biāo)本：乳房大小17.5 cm×14.5 cm×5.5 cm，附梭形皮瓣，大小10.5 cm×8.5 cm，距乳頭3.0 cm見一點狀瘢痕(術(shù)中微創(chuàng)旋切后改變)，乳頭直徑1.0 cm，高出皮面0.5 cm，稍凹陷，距乳頭4.5 cm處皮膚稍隆起，切面乳房內(nèi)見一腫塊，8.0 cm×8.0 cm×5.0 cm大小，邊界尚清，無包膜，灰白灰綠色，局灶灰黃色，質(zhì)地中等，腋窩脂肪組織中未捫及腫大淋巴結(jié)。

2.2　鏡檢

冰余固定組織：纖維硬化間質(zhì)內(nèi)見小至中等大的幼稚髓系細(xì)胞彌漫或灶性分布，并伴有少量腫瘤性凝固性壞死，未見乳腺腺泡及導(dǎo)管上皮。瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，其胞質(zhì)粉染顆粒狀，胞核偏位，呈圓形或有折疊，桿狀或腎形，染色質(zhì)點彩狀，可見一定核分裂像，瘤細(xì)胞之間夾雜少量幼稚嗜酸性粒細(xì)胞。左乳房全切術(shù)標(biāo)本制片：中低倍鏡下，可見腫瘤組織與正常乳腺組織之間分界清楚，無包膜。髓系肉瘤細(xì)胞彌漫性分布，浸潤脂肪小葉間隔，其間散布中幼嗜酸性粒細(xì)胞，間質(zhì)富于血管。腫瘤內(nèi)可見殘留乳腺腺泡及導(dǎo)管上皮，乳腺小葉內(nèi)間質(zhì)中見腫瘤細(xì)胞侵犯，未形成淋巴上皮病變；一處腫瘤細(xì)胞侵犯并包繞神經(jīng)束及小汗腺，并浸潤皮膚真皮膠原纖維組織，局部可見腫瘤性凝固性壞死。腫瘤邊緣可見瘤細(xì)胞在纖維間質(zhì)內(nèi)呈索狀、單行列兵樣排列。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞核呈圓形、腎形或不規(guī)則形，染色質(zhì)纖細(xì)透亮、核仁不明顯，核分裂像易見。

2.3　免疫組化結(jié)果

粒細(xì)胞肉瘤細(xì)胞彌漫性強陽性表達(dá)MPO，同時陽性表達(dá)CD34、CD117、CD15、CD99、CD56、TIA1、S100；部分表達(dá)LCA、CD45RO和PAX-5；Ki67增殖指數(shù)40%～60%；腫瘤細(xì)胞不表達(dá)CK-Pan、CK7、CD10、Bcl-6、CD20、CD79α、CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD30、CD68、CD1a及TdT。

2.4　病理診斷結(jié)果

(左乳房)粒細(xì)胞肉瘤，大小8.0 cm×8.0 cm×5.0 cm，伴有局灶腫瘤性凝固性壞死?；浊芯壷窘M織有少量可疑肉瘤細(xì)胞浸潤，皮膚、乳頭及各切緣組織未見腫瘤侵犯。

2.5　治療及隨訪結(jié)果

患者術(shù)后未行放、化療。電話隨訪患者本人8個月，行血常規(guī)檢查結(jié)果正常,復(fù)查B超乳腺部位無復(fù)發(fā)，肝脾不大，全身淺表淋巴結(jié)未見腫大，患者一般情況良好。

3討論

粒細(xì)胞肉瘤是由成熟或未成熟髓樣細(xì)胞構(gòu)成，其特點是在骨或髓外局部由于大量腫瘤細(xì)胞浸潤出現(xiàn)實質(zhì)性瘤塊，其切面因富含髓過氧化酶(MPO)往往呈綠色，故亦稱之為“綠色瘤”。過去，髓系肉瘤根據(jù)原始細(xì)胞的成熟程度分為3個亞型：原始細(xì)胞型、不成熟型和分化型[5-6]。髓系肉瘤不是白血病的一種類型，而是AML的一種表現(xiàn)。就像骨髓AML一樣，應(yīng)盡一切努力對髓系肉瘤細(xì)胞的遺傳學(xué)和免疫表型進(jìn)行分析。發(fā)生于乳腺的GS非常少見，檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)報道30余例[7]。乳腺的GS大多伴發(fā)急性粒細(xì)胞白血病，亦可發(fā)生于慢性粒細(xì)胞白血病急變前期或骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化期，少數(shù)乳腺孤立性GS可先于髓系腫瘤發(fā)生，長期隨訪結(jié)果顯示甚至不累及骨髓。文獻(xiàn)報道，乳腺GS年齡發(fā)生于16～72歲，平均年齡38.4歲?；颊叽蠖酁榕既话l(fā)現(xiàn)乳腺無痛性腫塊，最初無乳頭溢液和乳頭凹陷等相關(guān)的臨床癥狀[8]。發(fā)病時缺乏白血病證據(jù)的乳腺孤立性粒細(xì)胞肉瘤更加罕見，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)連同本文報道的僅有16例。郭慶等[7]報道的3例均為育齡期女性，與本文報道類同，提示該瘤好發(fā)于此年齡段。

3.1　診斷

GS患者發(fā)病時可無癥狀，僅在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)；伴或不伴AML。病理檢查可確診。

3.1.1巨檢新鮮腫瘤切面大部分呈淺綠色，深淺顏色隨腫瘤組織所含MPO的多少而異，1/3的GS因含MPO量少而不顯綠色，本例腫瘤切面呈淺綠、灰綠色，具有典型“綠色瘤”的外觀。

3.1.2鏡檢髓系肉瘤的原始細(xì)胞常表現(xiàn)為成片的單個核細(xì)胞，在淋巴結(jié)則出現(xiàn)在濾泡間區(qū)。原始細(xì)胞核呈圓形至折疊核、桿狀或呈腎形，染色質(zhì)纖細(xì)，點彩狀[9]。原始細(xì)胞可混雜有成熟粒細(xì)胞、紅系前體細(xì)胞或巨核細(xì)胞，這些都提示不成熟細(xì)胞群屬于髓系。粒細(xì)胞分化現(xiàn)象和中幼階段嗜酸性粒細(xì)胞的存在是GS的特征性病理改變[7]部分腫瘤細(xì)胞之間有纖細(xì)的纖維性組織穿插也是其特點之一。

3.1.3免疫組化在髓細(xì)胞相關(guān)標(biāo)記中，MPO高度敏感和特異，被認(rèn)為是識別GS最有幫助的標(biāo)記物；其他常表達(dá)的標(biāo)記有CD43、溶菌酶和CD68，但系別特異性差；CD68是髓細(xì)胞原始溶酶體顆粒的重要成分，是髓細(xì)胞敏感的標(biāo)記物，尤其在分化不成熟的髓細(xì)胞中陽性而淋巴細(xì)胞為陰性；氯醋酸酯酶對髓系增生性疾病的診斷及鑒別診斷也有一定的輔助作用。大約一半病例表達(dá)CD34，而CD117的表達(dá)更常見。當(dāng)發(fā)現(xiàn)起源未定的未分化小細(xì)胞腫瘤CD43陽性，而其余T細(xì)胞和B細(xì)胞相關(guān)抗原表達(dá)陰性時，應(yīng)考慮到GS，再加標(biāo)MPO、CD117及氯醋酸酯酶，如陽性即可確診。本例MPO、CD34、D117、CD15均陽性，支持髓系肉瘤。Ki67陽性率40%～60%，提示有較高的核分裂活性。

3.2　鑒別診斷

乳腺GS的鏡下形態(tài)很容易和如下惡性腫瘤混淆，極易造成誤診。①乳腺浸潤性小葉癌：兩者均可形成單行列兵樣或靶環(huán)狀排列，浸潤性小葉癌大體灰白色，無綠色；鏡下瘤細(xì)胞核小較深染，并可見小葉原位癌，有時可見印戒樣細(xì)胞，癌細(xì)胞CK、CK7陽性，常ER、PR陽性，MPO陰性。②非霍奇金惡性淋巴瘤：乳腺GS要與以下4種類型淋巴瘤鑒別：粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤和淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤。淋巴瘤表達(dá)LCA及相應(yīng)的B或T細(xì)胞標(biāo)記，而MPO陰性，結(jié)合每種淋巴瘤的特有的臨床病理特征可鑒別。③其他小細(xì)胞性惡性腫如PNET/EWS、小細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤等，均需要結(jié)合相應(yīng)的病理形態(tài)特征和免疫組化予以鑒別。

3.3　發(fā)病機制

本病病因和發(fā)病機制不明。GS的發(fā)病機制可能與白血病一致，在兒童的發(fā)病頻率可能與t(8；21)、inv(16)和11q23易位的亞型有關(guān)，因為這些AML在年輕患者中相對較為常見[10]。

3.4　治療與預(yù)后

現(xiàn)公認(rèn)的治療方法是聯(lián)合化療、手術(shù)切除、放療和骨髓移植的全身綜合治療。根據(jù)患者的不同情況采取個體化治療，高強度的化療。盡管放療對部分腫瘤具有很大的敏感性，但是并不能延緩原發(fā)性GS向AML的轉(zhuǎn)化和改善預(yù)后，說明原發(fā)性GS是1種全身性疾病，需要進(jìn)行全身治療。Takeda等[10]報道如果未接受正規(guī)治療，幾乎50%以上的非白血病性GS患者都會發(fā)展為AML，時間為5.4～22個月，極少數(shù)患者可不轉(zhuǎn)化為白血病。對于孤立性GS也要采用全身系統(tǒng)化療，有報道呈若局部孤立性GS不予治療幾乎都會進(jìn)展為AML。如果采用與治療AML相同的方案(蒽環(huán)類聯(lián)合Ara-C)者將會獲得較長的生存期，并會延緩GS白血病的發(fā)生[7]。外科手術(shù)的療效仍有爭議。

GS的預(yù)后差。李吉滿[11]曾報道，孤立性髓系肉瘤患者的生存時間較骨髓疾病相關(guān)性GS長，GS患者的平均生存時間是2.5～22個月。Breccia等[12]觀察，孤立性GS從診斷到發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)髓系疾病為2～44個月，平均5個月。有報道GS診斷到發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)髓系疾病的最長間隔為9年[13]，因此有必要對GS患者進(jìn)行長期隨訪，注意監(jiān)測骨髓像和血像，必要時多部位骨髓穿刺。早期確診和早期全身的系統(tǒng)化療是提高生存率的關(guān)鍵。本例患者外周血和骨髓穿刺均未發(fā)現(xiàn)異型幼稚造血細(xì)胞，符合乳腺原發(fā)孤立性GS，左側(cè)乳房全切術(shù)后未進(jìn)行局部放療、系統(tǒng)化療或異基因造血干細(xì)胞移植。電話隨訪患者8個月，復(fù)查乳腺B超無復(fù)發(fā)，一般情況良好，病情無進(jìn)展，目前仍在隨訪中。

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(編輯：吳小紅)

Clinicopathological Features of Primary Granulocytic Sarcoma of Breast

WANGZhigan,ZHUDemao,ZHOUHuashan,etal.ChangshaCentralHospital,Changsha,410004

【Abstract】ObjectiveTo study the clinicopathological features,immunophenotypes,differential diagnosis,therapy and prognosis of primary granulocytic sarcoma of breast.MethodsThe clinicopathological data of 1 case was retrospectively analyzed.ResultsThe patient was a woman of reproductive age,25 years old,who presented with painless lumps in left breast by accident and was hospitalized.Histology showed that the tumor comprised multiple-shaped primordial cells,and medium-sized tumor cells infiltrate troma diffusely.Childish eosinophils can be seen among them.The tumor cell’s cytoplasm was pink and granular,and nuclei was offset,folding,kidney-shaped or irregular.The chromatin was fine and clear,and lack nucleoli.The nuclear mitosis was found easily.Immunohistochemically,tumor cells were positive for MPO,CD34,CD117,CD15,CD99,CD56,TIA1 and S100 protein.Partly positive for LCA,CD45RO and PAX-5,and Ki-67 index range from 40% to 60%.Other antibodies were negative.ConclusionGranulocytic sarcoma of breast is a rare tumor with poor prognosis.Histologically,it should be distinguished from lobular carcinoma of breast,non-Hodgkin’s lymphoma and other malignent small cell tumors.

【Key words】Breast;Granulocytic sarcoma;Clinicopathology;Immunohistochemistry;Therapy;Prognosis

(收稿日期2015-03-24修回日期 2015-09-22)

中圖分類號：R737.9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)02-0306-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.040