孫光炎　華清泉

作者單位:430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院(孫光炎，華清泉)；431600 湖北省漢川市人民醫(yī)院(孫光炎)

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侵犯頸椎的頭頸部腫塊15例外科治療的臨床分析

孫光炎華清泉

作者單位:430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院(孫光炎，華清泉)；431600 湖北省漢川市人民醫(yī)院(孫光炎)

【摘要】目的探討侵犯頸椎的頭頸部腫塊的診斷與外科治療。方法回顧性分析15例侵犯頸椎的頭頸部腫塊患者的臨床資料，總結(jié)侵犯頸椎的頭頸部腫塊外科治療的診療特點(diǎn)。結(jié)果15例患者手術(shù)成功，術(shù)后臨床癥狀明顯緩解，3～6個(gè)月復(fù)查均未見復(fù)發(fā),頸椎穩(wěn)定性可。結(jié)論對(duì)于需行手術(shù)治療的侵犯頸椎的頭頸部腫塊，臨床上多以腫塊頸外側(cè)入路為主；同時(shí)要注意保護(hù)椎動(dòng)脈、神經(jīng)根和頸髓，術(shù)前要充分評(píng)估頸椎的穩(wěn)定性，必要時(shí)重建和穩(wěn)定頸椎，防止神經(jīng)功能惡化。

【關(guān)鍵詞】頸椎;頭頸部腫塊;頸椎的穩(wěn)定性

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:317～320)

頭頸部的腫瘤、炎癥、畸形等均可表現(xiàn)為頭頸部腫塊，臨床上甚為多見,以頭頸部腫瘤常見，臨床上多以占位性病變?yōu)橹鳌Ｍǔ２话B內(nèi)、頸椎及眼內(nèi)的惡性腫瘤。頭頸部腫瘤占全身惡性腫瘤的5%[1]，位于世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤第6位[2]，列腫瘤相關(guān)死亡原因的第8位[3]。由于頸椎位于頭頸部背面以及頸椎的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和生理功能，一旦頭頸部腫塊侵犯頸椎時(shí)，往往成為耳鼻咽喉-頭頸外科棘手的問題。本文報(bào)道2009年6月-2013年12月我院收治的15例侵犯頸椎的頭頸部腫塊的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其臨床特點(diǎn)、外科診療方案進(jìn)行討論。

1資料與方法

1.1　臨床資料

2009年6月-2013年12月我院共收治15例侵犯頸椎的頭頸部腫塊患者，其中男性9例，女性6例，年齡28~67歲，平均年齡38.6歲。臨床上7例表現(xiàn)為頸部包塊，頸部活動(dòng)受限；4例表現(xiàn)為頸部間斷脹痛；3例表現(xiàn)為吞咽困難，伴消瘦、無力;1例表現(xiàn)為搏動(dòng)性頭痛伴視物模糊。

入院后所有患者行X 線、CT 和MRI檢查，均發(fā)現(xiàn)腫塊對(duì)頸椎有不同程度的壓迫或侵犯。均請(qǐng)骨科會(huì)診后，在全身麻醉下，其中5例在骨科的協(xié)助下完成手術(shù)，10例單獨(dú)完成手術(shù)。15例手術(shù)患者術(shù)后病理檢查結(jié)果：4例神經(jīng)纖維瘤，3例喉癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例脊索瘤，2例神經(jīng)鞘瘤，1例惡性淋巴瘤，1例下咽癌，1例咽后壁膿腫并結(jié)核；其中4例神經(jīng)纖維瘤、3例喉癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和1例惡性淋巴瘤采用頸外側(cè)入路手術(shù)，1例下咽癌和1例咽后壁膿腫并結(jié)核采用頸前入路手術(shù)，2例神經(jīng)鞘瘤采用頸外側(cè)+頸后聯(lián)合入路，3例脊索瘤采用遠(yuǎn)外側(cè)入路。以下是4個(gè)典型病例的診治過程及CT、MRI的影像圖。

例1.女性，41歲，因“頸部間斷脹痛2年余”于2013年10月入院。體檢： T 36.5 ℃，P 82次/分，BP 124/75 mmHg，患者神智清楚，雙瞳等大等圓，光反射靈敏，心肺腹檢查未及明顯異常，四肢活動(dòng)可，肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。頸椎CT平掃+三維重建示：頸2～3椎體旁腫塊，累及兩側(cè)椎弓，病灶呈菜花狀。術(shù)前相關(guān)檢查未見異常。術(shù)前請(qǐng)骨科會(huì)診示：術(shù)中及術(shù)后必要時(shí)行頸椎固定。于全麻下行頸右外側(cè)入路占位性病變切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行病理檢查診斷為惡性淋巴瘤。術(shù)后采用頸托進(jìn)行3個(gè)月的外固定，按療程予以放、化療。隨訪半年，患者病情穩(wěn)定，頸部癥狀消失，頸椎活動(dòng)可。

例2.男性，48歲。因搏動(dòng)性頭痛2個(gè)月，伴視物模糊3周，于2010年3月入院。體檢：T 36.3 ℃，P 72次/分，R 20次/分，BP 136/91 mmHg，腦膜刺激征(-)，右眼上瞼下垂，眼球偏外展位，活動(dòng)良好，無眼震、周圍性面癱。CT檢查示：鞍區(qū)、鞍上區(qū)及顱底軟組織密度影伴代謝活性增高，鄰近顱底斜坡、雙側(cè)蝶骨翼骨質(zhì)破壞。胸片及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。術(shù)前請(qǐng)骨科、腦外科會(huì)診示：考慮術(shù)中及術(shù)后必要時(shí)行頸椎固定。于全麻下行遠(yuǎn)外側(cè)入路顱底占位性病變切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為軟骨樣脊索瘤。術(shù)后采用頸托固定3個(gè)月。隨訪半年，患者癥狀基本消失，頸椎活動(dòng)可。

例3.男性，67歲。因右頸部包塊2月，于2009年6月入院。體檢：T 36.8 ℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 120/80 mmHg，右頸部中區(qū)可觸及一3.0 cm×4.0 cm大小包塊，質(zhì)硬，邊界欠清，活動(dòng)度可，輕壓痛。鼻咽、頸部平掃+增強(qiáng)MRI示：頸3椎體骨質(zhì)破壞，椎管內(nèi)外腫塊伴頸髓壓迫。頸椎CT示：頸3椎體骨質(zhì)破壞明顯。完善術(shù)前相關(guān)檢查，于全麻下行“右頸部腫塊切除術(shù)+頸3椎體切除鈦籠鋼板植骨融合內(nèi)固定+頸椎后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定”，手術(shù)順利，術(shù)后病理結(jié)果示：神經(jīng)鞘瘤。術(shù)后復(fù)查X線攝片示：頸椎固定可。給予頸托3個(gè)月，術(shù)后患者恢復(fù)可，頸椎穩(wěn)定性可。

例4.男性，43歲。因吞咽困難5個(gè)月，消瘦伴無力3個(gè)月，于2013年11月入院。體檢：T 37.0 ℃,P 78次/分，R 20次/分，BP 118/78 mmHg，精神差，消瘦，全身肌肉萎縮，吐詞不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，伸舌居中，雙側(cè)咽反射減弱，頸無抵抗，四肢肌張力正常，四肢近端肌力5極，遠(yuǎn)端4極，雙上肢腱反射活躍，雙下肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)踝陣攣陽性，雙側(cè)Rossolimo征(+)，雙側(cè)Pussep征(+),右側(cè)Babinski征(+)。頭頸MRI示：①口咽囊性病變；②左側(cè)額部蛛網(wǎng)膜囊腫；③頸5-7椎體水平硬膜外及椎體后緣異常信號(hào)。頸部CT及肺部CT示：①頸椎結(jié)核，多個(gè)椎體骨質(zhì)破壞，椎前膿腫形成；②雙肺結(jié)核。完善相關(guān)術(shù)前檢查后，請(qǐng)骨科會(huì)診后，骨科主任參與手術(shù)，于全麻下行頸椎結(jié)核伴咽后壁膿腫頸前路切開排膿+頸椎椎體病灶清除+頸5、6椎體次全切除+椎間鈦籠鋼板植骨融合內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，給與頭頸胸支具固定，術(shù)后轉(zhuǎn)入骨科行進(jìn)一步治療，繼續(xù)行抗癆治療。術(shù)后半個(gè)月復(fù)查X線示：頸椎固定可。術(shù)后一個(gè)月后患者出院，分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診，患者癥狀明顯改善，頸椎穩(wěn)定性可。

2結(jié)果

本組15例患者手術(shù)成功，術(shù)后7例頸部包塊消失，頸部活動(dòng)可；4例患者頸部間斷脹痛明顯改善；3例吞咽困難明顯改善；1例搏動(dòng)性頭痛消失，視力好轉(zhuǎn)。其中3例患者因治療原因轉(zhuǎn)入骨科進(jìn)一步治療，術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查均未見復(fù)發(fā)，未發(fā)生頸椎失穩(wěn)。

3討論

由于頭頸部解剖復(fù)雜，其腫塊組織病理類型較多，其中較多見為炎性包塊、良性腫瘤、惡性腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；且一般頸深部腫塊早期無任何臨床表現(xiàn)，難以早期發(fā)現(xiàn)，一旦有臨床癥狀時(shí)多已壓迫或侵犯周圍組織和結(jié)構(gòu)。頸椎具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，與呼吸、心跳中樞等具有密切關(guān)系。一旦頭頸部腫塊壓迫或侵犯頸椎，輕則頸部活動(dòng)受限、疼痛，重則會(huì)導(dǎo)致高位截癱，甚至還可能危及患者的生命安全。腫塊侵犯頸椎患者通常以頸部包塊、強(qiáng)烈的疼痛感、活動(dòng)嚴(yán)重受限及四肢無力為臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重患者喪失基本的生活自理能力。由于這些癥狀與脊髓疾病相似，在診斷的過程中，往往容易誤診為脊髓疾病。隨著現(xiàn)代醫(yī)療診療手段的進(jìn)步，尤其是X 線、CT、MRI 廣泛運(yùn)用于疾病診斷，為準(zhǔn)確判斷頭頸部腫塊壓迫或侵犯頸椎提供了可靠依據(jù)。由于頭頸部腫塊以惡性腫瘤居多，為了更好了解腫塊是否轉(zhuǎn)移，PET-CT亦不適為1種很好的檢查手段。

對(duì)于侵犯頸椎的頭頸部腫塊的治療，臨床上以占位性病變多見，因此目前多以手術(shù)治療為主，惡性腫瘤需輔以放射療法、化學(xué)療法。但是由于頸椎的特殊結(jié)構(gòu)及生理功能，手術(shù)切除腫瘤時(shí)我們必須考慮以下三個(gè)問題：①手術(shù)入路的選擇：手術(shù)的目的是要盡可能完整切除腫瘤，如何才能最大限度的暴露腫塊并切除腫塊是術(shù)前必須充分考慮的問題。從我院收治的15例手術(shù)患者的手術(shù)體會(huì)來看，手術(shù)入路和方式的選擇多取決于腫塊侵犯的范圍，目前臨床上多以腫塊頸外側(cè)入路為主[4]，這樣可從側(cè)方切除腫塊后顯露受壓或侵犯頸髓的腹側(cè)和外側(cè)，較好地顯露腫瘤范圍、椎間孔及椎動(dòng)脈。同時(shí)側(cè)方進(jìn)入椎管，不需牽拉脊髓；可以避免損傷椎動(dòng)脈；還可以直視腫塊與脊髓界面，避免損傷脊髓。如果需要行頸椎融合及內(nèi)固定時(shí)，有時(shí)還需要行前后聯(lián)合入路。我院2例神經(jīng)鞘瘤患者因壓迫頸椎致頸椎變形明顯，因行枕頸融合加內(nèi)固定，給與頸后入路頸椎后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定，術(shù)后患者恢復(fù)可。②保護(hù)椎動(dòng)脈、神經(jīng)根和頸髓：椎動(dòng)脈發(fā)出的脊支貼鄰鉤突后方,通過脊支又分出椎管前支、根動(dòng)脈及椎管后支,而椎管前支緊貼釣突后方,從外向內(nèi)橫過,手術(shù)一旦損傷椎動(dòng)脈，出血量大，止血困難[5]。其頸前路術(shù)中安全區(qū)解剖標(biāo)志以椎體前外側(cè)鉤突于椎體前緣延續(xù)處的折曲點(diǎn)為椎體前半部減壓安全區(qū),其位置表淺,易于定位,到達(dá)椎體后半部時(shí)再以鉤突內(nèi)側(cè)壁為安全區(qū),易于定位,又避免過多切除椎體[6]。手術(shù)時(shí)一定要反復(fù)檢查頸椎中線及兩側(cè)安全區(qū),以免減壓過寬誤傷椎動(dòng)脈,引起災(zāi)難性后果。本組15例患者均在安全區(qū)手術(shù)，未見椎動(dòng)脈的損傷。同時(shí)術(shù)前最好給予椎動(dòng)脈血管照影，如術(shù)前血管造影顯示術(shù)側(cè)椎動(dòng)脈直徑小于或等于對(duì)側(cè)，一旦損傷則可予以結(jié)扎，不會(huì)造成椎基底動(dòng)脈缺血表現(xiàn)[7]。神經(jīng)根如何處理取決于腫瘤與受累神經(jīng)根的關(guān)系，神經(jīng)根的保護(hù)應(yīng)以腫瘤切除為前提。若神經(jīng)纖維束位于腫瘤包膜表面或包膜下，手術(shù)時(shí)可將其游離，切除腫瘤；若神經(jīng)纖維包埋于腫瘤組織內(nèi)，應(yīng)連同神經(jīng)一并切除[8]。Kim[9]91報(bào)道31例C5-7神經(jīng)鞘瘤切斷了受累神經(jīng)根，術(shù)后僅7例出現(xiàn)輕微神經(jīng)功能缺失，Miyakoshi等[8]報(bào)道10例類似病歷，術(shù)后僅1例出現(xiàn)一過性神經(jīng)功能缺失。③評(píng)估頸椎的穩(wěn)定性，重建和穩(wěn)定頸椎，防止神經(jīng)功能惡化：首先我們應(yīng)該了解頸椎穩(wěn)定性是怎么維持的，頸椎的穩(wěn)定性系由兩大部分來維持[10]：一是內(nèi)原性穩(wěn)定，包括椎體、椎弓及其突起、椎間盤和相連的韌帶結(jié)構(gòu)，其中最重要的兩個(gè)結(jié)構(gòu)是寰樞關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)，為靜力性平衡；二是外原性穩(wěn)定，主要為頸部肌肉的調(diào)節(jié)與控制，它是脊柱運(yùn)動(dòng)的原始動(dòng)力，為動(dòng)力性平衡。上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)遭受破壞，均可能引起或誘發(fā)頸椎正常結(jié)構(gòu)及平衡功能的喪失，從而導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)。若由頸椎失穩(wěn)引起一系列相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，并且存在潛在的進(jìn)行性畸形和神經(jīng)損害的危害，就稱為頸椎失穩(wěn)癥?？芍绊懶g(shù)后頸椎穩(wěn)定性的因素包括：骨質(zhì)切除范圍(半椎板切除、全椎板切除、關(guān)節(jié)面切除)、韌帶損傷、個(gè)體因素等。頸椎不穩(wěn)分為上頸椎不穩(wěn)和下頸椎不穩(wěn)。本組病例中有9例是侵犯C1-2，因此上頸椎穩(wěn)定性的評(píng)估及重建比下頸椎多見。臨床上手術(shù)通常不會(huì)引起急性頸椎不穩(wěn)定，但是頸椎完整性的明顯破壞加上長期的負(fù)重可能導(dǎo)致延遲的頸椎不穩(wěn)定。關(guān)節(jié)面和后方韌帶結(jié)構(gòu)的完全破壞明顯增加頸椎不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。Cusick等[11]進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)研究表明，孤立單側(cè)頸關(guān)節(jié)面的切除導(dǎo)致頸部抗持續(xù)屈伸和壓迫負(fù)荷的強(qiáng)度平均減少31.6%。最小范圍的骨質(zhì)切除，以免影響術(shù)后頸椎穩(wěn)定性，但同時(shí)要獲得最大程度的腫瘤暴露盡量全切除腫瘤。本組病例中，為了達(dá)到全切腫瘤的目的，有2例患者術(shù)中我們切除了病變骨質(zhì)，即病變側(cè)側(cè)塊約40%、60%的骨質(zhì)和小部分枕髁，術(shù)后僅給予頸托固定，隨訪過程中患者并未發(fā)生上頸椎不穩(wěn)。有資料顯示[12]，切除一側(cè)側(cè)塊或者寰錐前弓術(shù)后無需行內(nèi)固定和融合術(shù)。對(duì)于枕頸相連處，Bejjani[13]認(rèn)為切除枕骨髁70%以下可以不行外科植骨融合，若超過70%則影響顱頸穩(wěn)定，必須植骨，可用不銹鋼釘固定。然而關(guān)于一側(cè)側(cè)塊切除多少會(huì)影響頸椎穩(wěn)定性尚無文獻(xiàn)報(bào)道，仍需實(shí)驗(yàn)和其他臨床研究證明。由于頭頸部腫瘤以侵犯上頸椎多見，一旦腫瘤侵犯范圍較大，需要切除的椎體較多，多需要植骨融合，必然會(huì)用到枕頸融合，且C1-2術(shù)后不穩(wěn)是枕頸融合術(shù)很好的適應(yīng)癥。但是行枕頸融合需要注意的是植骨塊位移及植骨不愈合：由于植骨塊與兩端骨質(zhì)接觸面小,中間距離長,植骨塊穩(wěn)定性差,如發(fā)生植骨塊移位可壓迫上頸髓,導(dǎo)致高位截癱,甚至危及生命。同時(shí),可造成枕頸融合失敗,其植骨塊發(fā)生不愈率為14.3 %～33.3 %[14-16]。近年來,隨著內(nèi)固定器具和技術(shù)的不斷問世和改進(jìn),在行枕頸融合術(shù)的同時(shí)行枕頸部內(nèi)固定已成為1種可行的手術(shù)方法。因手術(shù)需要可以請(qǐng)骨科協(xié)助完成手術(shù)，本組病例就有5例因需要內(nèi)固定請(qǐng)骨科參與手術(shù)治療，效果非常理想。同時(shí)，由于頸部大血管較多，一旦頭頸部惡性腫瘤侵犯頸部大血管(如頸總動(dòng)脈)，將使手術(shù)變的更為棘手；本組病例中，未發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯大血管的情況。有報(bào)道，急性頸總動(dòng)脈結(jié)扎或切除手術(shù)將造成50%的死亡率[17]。盡管如此，當(dāng)手術(shù)中腫瘤無法切除且需解決致命性出血時(shí)，一些學(xué)者還是進(jìn)行頸總動(dòng)脈的結(jié)扎和切除，切除腫瘤及其受侵犯的頸總動(dòng)脈，以求達(dá)到根治的目的。

總之，侵犯頸椎的頭頸部腫塊的外科治療手術(shù)入路和方式的選擇多取決于腫塊侵犯的范圍，臨床上多以腫塊頸外側(cè)入路為主；同時(shí)還要保護(hù)好頸椎周圍的一些重要的血管和神經(jīng)，術(shù)前充分評(píng)估頸椎的穩(wěn)定性，必要時(shí)重建和穩(wěn)定頸椎，防止神經(jīng)功能惡化，最大程度的保留功能。

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(編輯：吳小紅)

Clinical Analysis of 15 Cases of Cervical Invasion of Head and Neck Tumors

Treated with Surgery

SUNGuangyan，HUAQingquan.People'sHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,430060

【Abstract】ObjectiveTo investigate the diagnosis and surgical treatment of cervical mass of the head and neck.MethodsThe clinical data of 15 cases of cervical mass were retrospectively analyzed,and the diagnosis and treatment of cervical lesions were summarized.Results15 patients were operated successfully,the clinical symptoms were relieved obviously,and there was no recurrence in 3 to 6 months.ConclusionFor operable head and neck tumor of the cervical mass,the cervical lateral approach is the most common in clinic,and the protection of vertebral artery,nerve root and spinal cord should be made.Before the surgery,the stability of cervical spine should be fully evaluated,and reconstruction and stabilization of cervical spine can prevent deterioration of neurological function.

【Key words】Cervical spine;Head and neck tumors;The stability of the cervical spine

(收稿日期2015-03-29修回日期 2015-09-22)

中圖分類號(hào)：R739.91

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2016)02-0317-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.043