崔　淼　許春偉　吳永芳　張　博　邵　云　滿秋紅

王懷濤　王海艷　李曉兵　白海雪

作者單位：100071 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院

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黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤臨床病理分析合并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

崔淼許春偉吳永芳張博邵云滿秋紅

王懷濤王海艷李曉兵白海雪

作者單位：100071 軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院

【摘要】目的探討?zhàn)ひ貉仔岳w維母細(xì)胞肉瘤的臨床病理學(xué)特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)。方法對1例黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤進(jìn)行臨床資料、病理形態(tài)學(xué)及免疫組化觀察，并結(jié)合文獻(xiàn)對其診斷及鑒別診斷進(jìn)行探討。結(jié)果腫瘤易復(fù)發(fā)，鏡下腫瘤呈實(shí)性生長，局部有黏液樣變性。腫瘤細(xì)胞由橢圓、梭型和上皮細(xì)胞樣細(xì)胞組成，間質(zhì)夾雜不等量的炎細(xì)胞。有些腫瘤細(xì)胞形態(tài)怪異，表現(xiàn)為體大胞質(zhì)豐富，可見核分裂象。免疫組化結(jié)果顯示Vimentin，CD68表達(dá)陽性，符合黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤診斷。結(jié)論黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤臨床少見，易與其他腫瘤混淆導(dǎo)致誤診。提高對黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤的認(rèn)識，避免誤診。

【關(guān)鍵詞】黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤；診斷；鑒別診斷；免疫組化

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:310～312)

黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤在臨床上比較少見，國內(nèi)外文獻(xiàn)也僅見少量報(bào)道，為避免誤診，提高對黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤的認(rèn)識，我們回顧性分析所獲軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院病理科診斷為黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤1例病例并復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，探討?zhàn)ひ貉仔岳w維母細(xì)胞肉瘤的臨床病理學(xué)及免疫組織化學(xué)特點(diǎn)、診斷與鑒別診斷要點(diǎn)及預(yù)后。

1資料與方法

1.1　臨床資料

患者，女性，46歲，2年前因“腹腔腫物”于南京軍區(qū)總醫(yī)院行腹腔腫物切除術(shù)，術(shù)后病理檢查示：“(腹腔)間葉源性梭形細(xì)胞瘤，腫瘤組織累及腸壁全層，并浸潤黏膜固有膜?？紤]炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，低度惡性腫瘤。腫瘤浸潤腸壁全層及粘膜固有膜”。術(shù)后恢復(fù)可。22個(gè)月前復(fù)查腹部CT：右下腹可見一大小約2 cm占位，考慮復(fù)發(fā)。建議繼續(xù)觀察?；颊咭?guī)律肌注胸腺五肽10 ml 2次/周，持續(xù)半年，后更改為規(guī)律肌注“胸腺五肽 10 ml 1次/周”。17個(gè)月前就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，因小腸炎性肌纖維母細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，行小腸炎性肌纖維母細(xì)胞瘤切除術(shù)，術(shù)后病理示：小腸間葉源性惡性腫瘤，符合炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)(中度)惡性，術(shù)后恢復(fù)可。5個(gè)月前就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，腹膜后CT檢查示小腸炎性肌纖維母細(xì)胞瘤術(shù)后，右腹部見不規(guī)則團(tuán)塊軟組織密度灶，局部邊界與小腸分界欠清，病灶最大橫截面約3.4 cm×3.8 cm，增強(qiáng)后可見均勻強(qiáng)化，術(shù)后腹壁下小腸聚集伴可疑不規(guī)則軟組織影，邊界欠清，最大橫截面范圍約2.0 cm×2.2 cm，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化?，F(xiàn)患者為行手術(shù)就診于我院，腹膜后CT檢查所見：右下腹可見一大小約7.7 cm×7.5 cm不規(guī)則團(tuán)塊狀不均勻強(qiáng)化灶，邊界欠清，鄰近腸管受壓移位，周圍腸系膜渾濁右心膈角區(qū)、腹腔及腹膜后可見多發(fā)小淋巴結(jié)。提示：①腹腔腫瘤術(shù)后復(fù)查，右下腸系膜富血腫塊；②膽囊可疑結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)可能性大；③右心膈角區(qū)、腹腔及腹膜后可見多發(fā)小淋巴結(jié)。遂行“剖腹探查、腸粘連松解、右半結(jié)腸切除、腹壁腫物切除術(shù)”，術(shù)中探查：結(jié)腸肝曲可見兩枚多結(jié)節(jié)樣占位，較大者直徑約15.0 cm，較小者直徑約7.0 cm，占位前緣邊界清楚，后腹膜嚴(yán)重粘連，無明顯分界，占位與結(jié)腸關(guān)系密切，難以分離，回腸系膜可見數(shù)枚結(jié)節(jié)，較大者直徑約4.0 cm，腹壁及腹腔均可見數(shù)枚質(zhì)韌結(jié)節(jié)，較大者直徑約3.0 cm，較小者直徑約0.4 cm，肝膽胰脾未見明顯異常。術(shù)后給予生物免疫治療，隨訪4個(gè)月，患者一般狀況良好，未再出現(xiàn)疾病進(jìn)展。

1.2　方法

標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片厚4 μm，常規(guī)HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision 法。所用一抗Vim，CD34，CD99，S-100，SMA，Desmin，WT-1，CD68，Ki-67，ALK，PDGFR，CD117，dog-1，CEA，EMA，CK，Calponin，MyoD1，LCA，CD30及EnVision試劑盒購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3　結(jié)果判定

以細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性。計(jì)數(shù)10 個(gè)高倍鏡視野的陽性細(xì)胞數(shù)，取平均值。按陽性細(xì)胞數(shù)占腫瘤細(xì)胞的比例分:<5%為(-)，5%~25%為(+)，26%～50%(++)，>50%為(+++)。

2結(jié)果

2.1　巨檢

(右半結(jié)腸、部分小腸及腫物)送檢部分小腸，長約84.0 cm，周徑約2.0 cm，結(jié)腸長約23 cm，周徑約2.5～3.5 cm。于小腸及結(jié)腸系膜處見多發(fā)結(jié)節(jié)樣腫物，大者大小為10.5 cm×10.0 cm×7.5 cm，小者直徑為1.2 cm，腫物切面灰白灰黃色相間，實(shí)性，質(zhì)韌，部分區(qū)似有粘液，肉眼觀察未侵及腸粘膜，大者可見大網(wǎng)膜包繞，腸粘膜均呈灰白色，表面未見腫物。附闌尾一條，長5 cm，直徑0.5 cm，腸系膜內(nèi)見一灰白色結(jié)節(jié)，大小1.5 cm×0.8 cm×1.0 cm，腸周觸及淋巴結(jié)數(shù)枚，直徑0.1～1.5 cm。

2.2　鏡檢

低倍鏡下腫瘤呈實(shí)性生長，局部有黏液樣變性。高倍鏡下腫瘤由橢圓、梭型和上皮細(xì)胞樣細(xì)胞組成，間質(zhì)夾雜不等量的炎細(xì)胞，炎癥細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜伊紅細(xì)胞等。有些腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)為體大胞質(zhì)豐富，核大深染且具明顯核仁甚至核內(nèi)包涵體。

2.3　免疫組織化學(xué)

免疫組化染色結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞：Vimentin(+)，CD34(血管+)，CD99(弱+)，S-100(-)，SMA(-)，Desmin(+)，WT-1(+)，CD68(+)，Ki-67(index約70%)，ALK(+)，PDGFR(+)，CD117(-)，Dog-1(-)，CEA(-)，EMA(-)，CK(-)，Calponin(-)，MyoD1(-)，LCA(部分+)，CD30(-)。

病理診斷結(jié)果：黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤。

3討論

3.1　概述和流行病學(xué)特點(diǎn)

黏液炎性纖維母細(xì)胞性肉瘤(myxoinflammatory fibroblastic sarcoma,MIFS) 是1種很罕見的發(fā)生在軟組織的腫瘤，1998年由Montgomery[1]以及Meis-Kindblom等人首次提出[2]。2002年，WHO的軟組織病理學(xué)及遺傳學(xué)分類中將本病正式命名為黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤(MIFS)[3]。

3.2　臨床表現(xiàn)

MIFS多發(fā)生在成年人，主要的發(fā)病高峰年齡為30～50歲，性別因素在發(fā)病率上沒有明顯的差異[4]。它主要好發(fā)于四肢遠(yuǎn)端，也有研究顯示，肢體近端如上臂和大腿也可發(fā)生，常常反復(fù)復(fù)發(fā)，而很少發(fā)生轉(zhuǎn)移[5]。而本例發(fā)生在小腸，更為罕見。臨床上患者常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣的腫物，多為無痛性，與周圍界限不清。

3.3　病理組織學(xué)特點(diǎn)、免疫組化特點(diǎn)及超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

3.3.1組織學(xué)特點(diǎn)低倍鏡下腫瘤呈結(jié)節(jié)狀生長，局部有黏液樣變性。高倍鏡下腫瘤由橢圓，梭型和上皮細(xì)胞樣細(xì)胞組成，間質(zhì)含有不等量的炎細(xì)胞。有些腫瘤細(xì)胞形態(tài)怪異，表現(xiàn)為體大胞質(zhì)豐富，核大深染且具明顯核仁甚至核內(nèi)包涵體；此種細(xì)胞類似于Reed-Sternberg細(xì)胞，有的象“干尸細(xì)胞”，脂肪母細(xì)胞，或神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元，鮮有核分裂象，局部有壞死。炎癥細(xì)胞包括中性粒細(xì)胞，漿細(xì)胞，嗜伊紅細(xì)胞等。

3.3.2免疫組化特點(diǎn)免疫組化結(jié)果顯示，腫瘤細(xì)胞彌漫強(qiáng)表達(dá)Vimentin，不同程度的表達(dá)CD68、CD34，而α-SMA、CK與Desmin陽性率不高[6]，而EMA、CD15、CD30、LCA以及T、B細(xì)胞標(biāo)記物、惡性黑色素瘤的標(biāo)記物均為陰性[7]。同時(shí)，Ki-67在腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)約5%~30%[8]。本例中，Vim(強(qiáng)+)，CD34(血管+)，CD68(+)，同時(shí)Ki-67陽性率約70%。有學(xué)者還報(bào)道部分MIFS能夠彌漫表達(dá)表皮生長因子受體(EGFR)，對MIFS的診斷和治療提供了新的思路和方法[9]。

3.3.3超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)電鏡下，腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出纖維母細(xì)胞的特征，有豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及線粒體，偶爾可見中間絲在核的周圍形成致密的旋渦樣，而脂肪母細(xì)胞樣的腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見假包涵體[1-3]。在腫瘤細(xì)胞中未見肌動蛋白型細(xì)絲，細(xì)胞漿可見糖原、脂滴及散在分布的溶酶體，并支持具有纖維母細(xì)胞分化[10]。

3.3.4遺傳學(xué)特點(diǎn)目前為止，關(guān)于MIFS遺傳細(xì)胞學(xué)的研究相對較少。2001年，Lambert 等[11]通過熒光原位雜交的方法檢測到在MIFS中存在著t(1;10)(p22;q24)染色體的易位。他們的研究顯示，易位的斷裂點(diǎn)分別位于1p22及10q24的bcl-10基因的近端和GOT1基因的遠(yuǎn)端。同時(shí)，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在1p22與10q24上分別有TGFBR3和MGEA5的基因重排，并且在3p12.1上出現(xiàn)VGLL3基因的重排[12]。在其他的軟組織腫瘤中尚未發(fā)現(xiàn)這種染色體核型改變，這一發(fā)現(xiàn)支持MIFS是獨(dú)立的纖維母細(xì)胞腫瘤。

3.4　鑒別診斷

在病理診斷中比較容易與以下的疾病相混淆。

①良性疾?。很浗M織炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤、結(jié)節(jié)樣肌腱鞘膜炎、指端纖維骨性假性腫瘤、軟組織彌散性關(guān)節(jié)外巨細(xì)胞腫瘤、增生性筋膜炎；②惡性腫瘤：霍奇金淋巴瘤、炎性惡性纖維組織細(xì)胞瘤、上皮樣細(xì)胞肉瘤、低度惡性纖維黏液樣肉瘤、黏液樣軟骨肉瘤。

3.5　治療及預(yù)后

MIFS的復(fù)發(fā)率約為20%～70%，臨床上主要采取手術(shù)完整切除。針對復(fù)發(fā)的病例，可以采取擴(kuò)大切除，并配合放療，能夠幫助減低MIFS的復(fù)發(fā)率[13]。

總之，臨床工作者需注意：由于黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤臨床少見，從而易與其他腫瘤混淆導(dǎo)致誤診。因此提高對黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤的認(rèn)識，對臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生在避免誤診方面是至關(guān)重要的。

參考文獻(xiàn)

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[11]Lambert I,Debiec-Rychter M,Guelinckx P,et al.Acral my-

xoinflammatory fibroblastic sarcoma with unique clonal chromosomal changes〔J〕.Virchows Arch,2001,438(5):509-512.

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(編輯：吳小紅)

Clinicopathologic Analysis of Myxoinflammatory Fibroblastic Sarcoma and

Review of the Literature

CUIMiao,XUChunwei,WUYongfang,etal.AffiliatedHospitalofAcademyofMilitaryMedicalSciences,Beijing,100071

【Abstract】ObjectiveTo explore the characteristics of clinicopathology and diagnostic criteria of myxoinflammatory fibroblastic sarcoma.MethodsThe clinical data,histopathologic observation and immunohistochemical staining were studied in 2 cases of myxoinflammatory fibroblastic sarcoma,and its diagnosis and differential diagnosis combined with literatures were explored.ResultsThe tumor relapse easily.Microscopic examination showed that a permutation were solid,focal with myxoid degeneration.Tumor cells were made up of oval,spindle type and epithelial cells,and different amounts of inflammatory cells in the stroma.Some tumor cells seemed bizarrerie,they had big volume and abundant cytoplasm.We can also see the nuclear fission.Immunohistochemical staining showed that the patient has positive expression of Vimentin and CD68,which supported the diagnosis of myxoinflammatory fibroblastic sarcoma.ConclusionMyxoinflammatory fibroblastic sarcoma is very rare,thus easily confused with other tumor leading to misdiagnosis.It is essential to avoid misdiagnosis with raising awareness.

【Key words】Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma;Diagnosis;Differential diagnosis;Immunohistochemistry

(收稿日期2015-03-24修回日期 2015-09-22)

中圖分類號：R738.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)02-0310-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.02.041

通訊作者：邵云