首都醫(yī)科大學(xué)北京懷柔教學(xué)醫(yī)院（101400）李育 王唯為 張海峰

間歇性外斜視（intermittent exotropia， IXT）是兒童斜視患者中最多見的斜視類型[1]。斜視的發(fā)生、發(fā)展及衍變過程，與屈光度、調(diào)節(jié)和集合具有重要關(guān)系，尤其是調(diào)節(jié)的因素對(duì)近視有較大作用。本實(shí)驗(yàn)擬通過對(duì)IXT者雙眼調(diào)節(jié)功能的研究，進(jìn)一步證實(shí)IXT與近視的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 資料 隨機(jī)選取2013年11月～2015年12月北京懷柔醫(yī)院眼科診治的8～15歲的IXT組和正常對(duì)照組各40例。IXT組：男21例，女19例，平均(11.3±2.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IXT診斷標(biāo)準(zhǔn)（Duane分類原則，遠(yuǎn)近斜視度數(shù)差別小于15△的為基本型IXT[2])，外斜度數(shù)≥15△，能控制眼球正位。②不存在其他類型斜視，如AV征等。③屈光度以小瞳下主覺驗(yàn)光結(jié)果為準(zhǔn)，為-0.50D～-6.00D，散光≤1.00D，無屈光參差。④所有患者單眼最佳矯正視力均≥1.0。排除: 既往曾行斜視或其他眼科手術(shù)史，弱視以及合并其他類型斜視，患有影響視功能或無法配合檢查的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，單眼最佳矯正視力＜1.0。

正常對(duì)照組：男22例，女18例，平均（11.9±2.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①眼位為正位～10△之間的外隱斜；②除眼位之外的要求同IXT組。

兩組間的一般情況包括性別，年齡，屈光度的比較：IXT組與正常對(duì)照組之間性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=0.05，P=0.82）；年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.637，P=0.11）；屈光度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.990，P=0.33）。所有入選被檢查者由法律監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書并通過本院倫理委員會(huì)論證。

1.2 方法 屈光度測(cè)量：紅外線自動(dòng)驗(yàn)光儀（KR-8100，TOPCON公司，日本）顯然驗(yàn)光后，由同一驗(yàn)光師在綜合驗(yàn)光儀上進(jìn)行主覺驗(yàn)光。

融合性交叉柱鏡（fusional cross cylinder， FCC）：使用綜合驗(yàn)光儀（SSC-33，NIDEK公司，日本），置入被檢查者遠(yuǎn)用屈光度，眼前加±0.50D交叉柱鏡，囑雙眼同時(shí)注視十字線視標(biāo)，若被檢者報(bào)告橫、豎線清晰度相同，說明無調(diào)節(jié)超前和滯后；若豎線較橫線清楚，為調(diào)節(jié)超前，雙眼前同時(shí)增加負(fù)球鏡至橫、豎線清晰度相同為止，最終負(fù)鏡度為調(diào)節(jié)超前量；若橫線較豎線清楚，為調(diào)節(jié)滯后，同時(shí)增加正球鏡至清晰度相同，所加正鏡度為調(diào)節(jié)滯后量。

動(dòng)態(tài)檢影（monocular estimation method，MEM）：使用（MEM檢影鏡，蘇州六六視覺科技股份有限公司生產(chǎn)，中國）。試鏡架置主覺驗(yàn)光度數(shù)，自然光線下，將近調(diào)節(jié)字標(biāo)貼置于檢影鏡同一平面附近，40cm，囑被檢查者讀出字標(biāo)時(shí)驗(yàn)光師作快速檢影。若影動(dòng)為順動(dòng)，迅速加以正球鏡中和，所加的正球鏡度即為其調(diào)節(jié)滯后量。若影動(dòng)為逆動(dòng)，加負(fù)球鏡中和，所加的負(fù)球鏡即為調(diào)節(jié)超前量。為了不影響調(diào)節(jié)反應(yīng)的準(zhǔn)確性，檢影應(yīng)遵循快速仔細(xì)的原則。

正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（positive relative accommodation/negative relative accommodation，PRA/NRA）：綜合驗(yàn)光儀置好驗(yàn)光度數(shù)，視標(biāo)桿置于眼前40cm，囑被檢查者雙眼同時(shí)注視，回答視標(biāo)上哪行字母最清晰，讓被檢查者注視其上一行的字母。檢查時(shí)先測(cè)NRA，以+0.25D為增率，直到被檢查者第一次告知視標(biāo)不清晰，此時(shí)正鏡度即NRA。接著測(cè)PRA，以-0.25D為增率，直至視標(biāo)不清晰，此時(shí)負(fù)鏡度為PRA。1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用(±s )表示，對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，若滿足正態(tài)分布和方差齊性的則行獨(dú)立和配對(duì)t檢驗(yàn)，不滿足的行非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單眼調(diào)節(jié)反應(yīng)的比較 IXT組主導(dǎo)眼平均調(diào)節(jié)反應(yīng)為(+0.67±0.39)D，非主導(dǎo)眼調(diào)節(jié)反應(yīng)平均為(+0.71±0.42)D，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后。主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼之間的調(diào)節(jié)反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.000，P=0.33)；正常對(duì)照組主導(dǎo)眼平均調(diào)節(jié)反應(yīng)為(+0.58±0.73)D，非主導(dǎo)眼調(diào)節(jié)反應(yīng)平均為(+0.57±0.72)D，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后，主導(dǎo)眼與非主導(dǎo)眼之間的調(diào)節(jié)反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.247，P=0.81)；IXT組主導(dǎo)眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)與對(duì)照組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.461，P=0.65)。

2.2 雙眼調(diào)節(jié)反應(yīng)FCC的比較 IXT組雙眼調(diào)節(jié)反應(yīng)平均為（+0.06±0.64）D，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)超前，正常對(duì)照組雙眼調(diào)節(jié)反應(yīng)平均為（+0.51±0.76）D，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后；兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.454，P=0.02)。

2.3 PRA/NRA的比較 IXT組PRA平均為(-3.55±1.96)D，對(duì)照組為(-2.09±1.10)D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.85，P=0.00)；IXT組NRA平均為（+2.61±0.43)D，對(duì)照組為(+2.41±0.55)D，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.479，P=0.14)。

3 討論

3.1 雙眼調(diào)節(jié)功能年齡、屈光狀態(tài)、檢影距離、光照強(qiáng)度及瞳孔大小等均會(huì)影響調(diào)節(jié)反應(yīng)的結(jié)果[1]。本研究對(duì)8～15歲的兒童IXT者調(diào)節(jié)反應(yīng)的分析，結(jié)果顯示合并近視的IXT組雙眼調(diào)節(jié)反應(yīng)與正常對(duì)照組之間有顯著差異。IXT組平均調(diào)節(jié)反應(yīng)表現(xiàn)為調(diào)節(jié)超前，明顯高于正常對(duì)照組。有研究將單眼的屈光度與調(diào)節(jié)反應(yīng)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)論為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)IXT者可能是因?yàn)檠畚徽粫r(shí)動(dòng)用了更多的調(diào)節(jié)力而表現(xiàn)為調(diào)節(jié)超前。由于IXT者控制眼位正位過程中調(diào)動(dòng)集合加強(qiáng)，與之相應(yīng)的調(diào)節(jié)增加，此時(shí)會(huì)伴隨更大的調(diào)節(jié)性近視。本實(shí)驗(yàn)檢查過程中發(fā)現(xiàn)有部分IXT者在負(fù)球鏡度增加的過程中反而訴雙眼視物更加清晰。這可能和部分IXT者產(chǎn)生“調(diào)節(jié)性近視”有一定關(guān)系，因此IXT者雙眼的總調(diào)節(jié)力增加，這說明IXT者在控制眼位時(shí)可能伴隨調(diào)節(jié)增加，過度負(fù)鏡彌補(bǔ)了額外增加部分的調(diào)節(jié)，物像反而清晰。日本Shymojyo等研究認(rèn)為最易產(chǎn)生調(diào)節(jié)性近視的是成人。

3.2 正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（PRA/NRA）相對(duì)性調(diào)節(jié)是指固定集合后調(diào)節(jié)可以單獨(dú)活動(dòng)的量。超過集合固定點(diǎn)的調(diào)節(jié)為PRA，是眼可以多使用的調(diào)節(jié)量。低于集合固定點(diǎn)的調(diào)節(jié)為NRA，是眼可以多放松調(diào)節(jié)量。本研究結(jié)果顯示IXT者的PRA絕對(duì)值高于正常對(duì)照組，而NRA和正常對(duì)照組之間無差異性。這說明IXT者在雙眼同時(shí)注視近距離視標(biāo)時(shí)調(diào)節(jié)的幅度高于正常人，與王小娟等研究結(jié)果一致。IXT者PRA高于正常組，即IXT者的調(diào)節(jié)量升高，這點(diǎn)恰與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果IXT者雙眼調(diào)節(jié)反應(yīng)表現(xiàn)為調(diào)節(jié)超前相一致，進(jìn)一步證實(shí)IXT者在雙眼同時(shí)視狀態(tài)下由于動(dòng)用過度的調(diào)節(jié)，出現(xiàn)調(diào)節(jié)性近視。

4 結(jié)論

總之，通過對(duì)IXT者單眼和雙眼調(diào)節(jié)反應(yīng)的研究，我們發(fā)現(xiàn)合并近視的兒童IXT者在雙眼注視近距離視標(biāo)時(shí)表現(xiàn)為調(diào)節(jié)超前，IXT兒童患者較正常人調(diào)節(jié)超前趨勢(shì)顯著增加，更易產(chǎn)生調(diào)節(jié)性近視。因此，手術(shù)矯正IXT，可能對(duì)減緩近視進(jìn)展也有重要意義。但本研究還有局限性，我們將在今后繼續(xù)深入研究IXT者治療前后調(diào)節(jié)功能的變化。