天津市環(huán)湖醫(yī)院（300350）蘇麗娜 王金環(huán)

腦卒中是一組以腦組織缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的“四高”特點(diǎn)。近年來(lái)，腦卒中已經(jīng)成為國(guó)民死亡的第一位原因，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦卒中的有效防治成為當(dāng)務(wù)之急，是我國(guó)一項(xiàng)重大的國(guó)民健康促進(jìn)工程。國(guó)外腦卒中防治的成功經(jīng)驗(yàn)表明，通過(guò)腦卒中防治適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用，腦卒中是可以預(yù)防和控制的。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)腦卒中防控高度重視，陸續(xù)在全國(guó)306家腦卒中防治基地醫(yī)院確定了28家培訓(xùn)基地，分別開(kāi)展包括內(nèi)科診療技術(shù)等多項(xiàng)與腦卒中相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)。但在培訓(xùn)過(guò)程我們發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直延續(xù)以技術(shù)特點(diǎn)設(shè)置科室的傳統(tǒng)，因此在培訓(xùn)中也是各個(gè)專業(yè)獨(dú)立開(kāi)展。但是卒中病人的診治往往需要多個(gè)學(xué)科的聯(lián)合診療，如果還是將各個(gè)專業(yè)割裂開(kāi)來(lái)，勢(shì)必使醫(yī)務(wù)人員的診療思路因所在學(xué)科不同而受限。為了滿足腦卒中病人診治的需要，為每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)一支腦卒中防治專業(yè)化、高水平的醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍，就需要在培訓(xùn)工作中貫徹以病人為中心、多學(xué)科聯(lián)合診療的理念，探索一種高效實(shí)用的在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)模式。

1 腦卒中培訓(xùn)的現(xiàn)狀與問(wèn)題

在腦卒中技術(shù)培訓(xùn)中，目前多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然沿用對(duì)各個(gè)專業(yè)的單一培訓(xùn)模式。這樣的培訓(xùn)模式能夠使參訓(xùn)學(xué)員對(duì)該專業(yè)有進(jìn)一步深入的了解，專業(yè)技術(shù)水平也能通過(guò)培訓(xùn)有一定的提高。但存在問(wèn)題是仍然改變不了原有的診療模式，受到專業(yè)壁壘的限制，不能將多學(xué)科聯(lián)合診療的思路自然而然的運(yùn)用到對(duì)腦卒中病人診治過(guò)程的伊始，為腦卒中病人取得更好的預(yù)后爭(zhēng)取時(shí)間。

以靜脈溶栓為例，如果只是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師參加專業(yè)培訓(xùn)，而不是多專業(yè)的團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)及作戰(zhàn)，那么弊端顯而易見(jiàn)：①急診科醫(yī)師由于缺乏溶栓專業(yè)知識(shí)，不能進(jìn)行及時(shí)初評(píng)，錯(cuò)過(guò)腦卒中病人最佳溶栓治療時(shí)機(jī)；②不開(kāi)通溶栓綠色通道，病人不能第一時(shí)間進(jìn)行血液檢驗(yàn)及影像檢查，使病人不能在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療；③不開(kāi)通綠色通道，收費(fèi)處不能快速反應(yīng)；不提前備藥，又會(huì)使溶栓藥物的使用占用更多的時(shí)間；④護(hù)理人員不進(jìn)行培訓(xùn)掌握溶栓專業(yè)護(hù)理知識(shí)，不能有效配合醫(yī)師開(kāi)展溶栓護(hù)理等。靜脈溶栓的DOTA時(shí)間為60分鐘，每一個(gè)環(huán)節(jié)的配合都不能有瓶頸，因此靜脈溶栓不是單一神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師就能完成的。它需要急診醫(yī)師的評(píng)估，檢驗(yàn)、影像的專業(yè)評(píng)估，藥物及時(shí)供給，神內(nèi)醫(yī)師及護(hù)士的有效配合。它是團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)，是整個(gè)團(tuán)隊(duì)在救治腦卒中病人過(guò)程中與時(shí)間的賽跑。因此，在進(jìn)行靜脈溶栓培訓(xùn)過(guò)程中，我們也必須采用更有效的培訓(xùn)模式，使各個(gè)專業(yè)人員形成思維模式，將聯(lián)合診治融入到日常的腦卒中病人診治過(guò)程中。

由于腦卒中病人的特殊性，單一學(xué)科診治模式不能適應(yīng)對(duì)腦卒中病人的有效診治，需要通過(guò)建立卒中中心進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合診治。那么，我們?cè)诮⒑团嘤?xùn)腦卒中救治隊(duì)伍的醫(yī)護(hù)人員時(shí)也就不能簡(jiǎn)單的遵循以前單一學(xué)科的培訓(xùn)模式，需要摸索和建立一套能夠培養(yǎng)醫(yī)療人員無(wú)邊界多學(xué)科聯(lián)合診療、為病人制定個(gè)體化最佳治療方案的思維模式的培訓(xùn)教學(xué)模式。因此，我們的培訓(xùn)不單單是腦卒中相關(guān)專業(yè)臨床適宜技術(shù)的培訓(xùn)，更是新的思維模式建立的過(guò)程。

2 腦卒中防治適宜技術(shù)多學(xué)科聯(lián)合培訓(xùn)模式

要體現(xiàn)以患者為中心的理念，就必須打破以技術(shù)劃分學(xué)科帶來(lái)的壁壘，讓多學(xué)科無(wú)縫地融合。我們將這樣的疾病管理理念在培訓(xùn)模式上加以體現(xiàn)。

要滿足不同學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員對(duì)專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)的要求，需要開(kāi)設(shè)不同的培訓(xùn)項(xiàng)目，如：①神經(jīng)內(nèi)科診療技術(shù)；②神經(jīng)外科干預(yù)技術(shù)；③頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除技術(shù)；④頸動(dòng)脈支架置入技術(shù)；⑤影像診斷技術(shù)；⑥顱內(nèi)外血管超聲診斷技術(shù)；⑦康復(fù)治療技術(shù)等。鑒于單一學(xué)科培訓(xùn)無(wú)法滿足對(duì)腦卒中救治專業(yè)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)的要求，我們?cè)谂嘤?xùn)過(guò)程中，重新整合資源，通過(guò)創(chuàng)新建立了一套基于疾病管理理念的腦卒中防治適宜技術(shù)多學(xué)科聯(lián)合培訓(xùn)模式。包括如下幾個(gè)特點(diǎn)。

2.1 “集中授課” 腦卒中相關(guān)多個(gè)專業(yè)的知名專家為所有不同專業(yè)的學(xué)員上大課。課程安排包括：腦卒中綜合防治與基地醫(yī)院建設(shè)（包括：制度的制定、流程的不斷完善等），腦卒中規(guī)范化治療，急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療，腦血管病的外科干預(yù)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫及血管搭橋，靜脈竇血栓的診療規(guī)范，腦卒中的康復(fù)治療，卒中后癲癇，腦血管病的超聲檢查，腦梗死與腦出血的CT診斷，功能影像在缺血性腦卒中診斷及多模式溶栓治療中的價(jià)值，腦卒中相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，腦卒中的護(hù)理等。讓學(xué)員能及時(shí)了解這些專業(yè)的最新進(jìn)展，進(jìn)一步了解腦卒中病人的適應(yīng)癥、并發(fā)癥，輔助專業(yè)的醫(yī)師能進(jìn)一步配合臨床醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。體現(xiàn)腦血管病診療的多學(xué)科協(xié)作，消除學(xué)科之間的隔閡，強(qiáng)調(diào)在診治病人中的團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)。

2.2 “專業(yè)授課”結(jié)合“臨床示教” 各專業(yè)專家為本專業(yè)學(xué)員定制學(xué)習(xí)內(nèi)容，把學(xué)科建設(shè)過(guò)程中積累的更適于診治病人的臨床實(shí)用技術(shù)傳授給參訓(xùn)學(xué)員；并且?guī)ьI(lǐng)學(xué)員一起查房，觀摩老師診療過(guò)程，參與實(shí)際病例的診療救治，將枯燥的專業(yè)數(shù)據(jù)直觀化。例如：靜脈溶栓培訓(xùn)，學(xué)員在急診第一時(shí)間接觸病人，從入院評(píng)估開(kāi)始參與到病人的診療救治過(guò)程中，送血化驗(yàn)、帶病人做影像檢查，旁聽(tīng)醫(yī)師與病人及家屬三級(jí)談話：接診醫(yī)師、主管醫(yī)師及主任談話，用藥、用藥過(guò)程中血壓測(cè)量等。腦卒中病人早期康復(fù)培訓(xùn)，學(xué)員跟隨帶教老師在臨床參與病人的第一時(shí)間康復(fù)指導(dǎo)及訓(xùn)練、出具康復(fù)訓(xùn)練醫(yī)囑等。血管性癡呆的培訓(xùn)，帶教老師會(huì)帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)行實(shí)際病例認(rèn)知障礙評(píng)估等實(shí)際操作，讓學(xué)員在實(shí)際工作中真正掌握專業(yè)知識(shí)及技能。需要?jiǎng)邮植僮鞯?，也?huì)給學(xué)員安排實(shí)際操作的機(jī)會(huì)，在實(shí)際操作中，掌握實(shí)用技術(shù)，例如：頸部血管超聲專業(yè)，主任會(huì)讓學(xué)員互為對(duì)象進(jìn)行超聲的實(shí)際操作訓(xùn)練。此環(huán)節(jié)同樣體現(xiàn)疾病管理理念：病人是個(gè)體化的，診治必須因人而異，通過(guò)聽(tīng)、看、做三個(gè)環(huán)節(jié)的完整學(xué)習(xí)過(guò)程才能將培訓(xùn)中所學(xué)帶回工作崗位并立即施行。

2.3 “系統(tǒng)見(jiàn)習(xí)” 學(xué)員除了學(xué)習(xí)本專業(yè)的技術(shù)應(yīng)用，還要對(duì)各相關(guān)科室的工作配合有所了解、熟悉防病治病的工作模式與流程。腦血管病相關(guān)專業(yè)的共同發(fā)展是病人得到適宜診治的硬道理，了解相關(guān)專業(yè)發(fā)展前沿現(xiàn)狀、培養(yǎng)以病人為中心的疾病診治理念、領(lǐng)悟醫(yī)院管理中團(tuán)隊(duì)建設(shè)的重要作用，這是本環(huán)節(jié)設(shè)置的精髓所在。例如靜脈溶栓綠色通道的建立：設(shè)置專門(mén)的溶栓評(píng)估醫(yī)師；設(shè)置“綠色通道卡”作為優(yōu)先診療的憑證，優(yōu)先化驗(yàn)、影像檢查；將溶栓藥物作為急救用藥在科室提前備藥等。神經(jīng)內(nèi)外科無(wú)縫會(huì)診：神經(jīng)外科主任每日主動(dòng)到神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)對(duì)病人進(jìn)行會(huì)診，發(fā)現(xiàn)病例中的外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，提出更適宜病人治療的綜合方案，充分體現(xiàn)多學(xué)科聯(lián)合診療。

2.4 “病例討論”，學(xué)以致用 各專業(yè)學(xué)員親歷多學(xué)科的專家共同在面對(duì)疑難病例時(shí)所開(kāi)展的多視角、多方位的討論實(shí)景，讓學(xué)員能跟隨環(huán)湖醫(yī)院專家診療思維模式、循序漸進(jìn)的處理疑難病例，使整個(gè)診療過(guò)程重現(xiàn)，學(xué)員通過(guò)典型病例的討論強(qiáng)化學(xué)習(xí)內(nèi)容，同時(shí)體會(huì)多學(xué)科協(xié)作帶來(lái)的“頭腦風(fēng)暴”。病例討論，不僅僅是疑難病例的學(xué)習(xí)，更重要的是典型病例的再現(xiàn)，主要展現(xiàn)和培養(yǎng)的是規(guī)范化的診療思路，為患者找到最佳治療方案。例如：卒中單元病例討論，展現(xiàn)了多學(xué)科（包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心理等專業(yè)）聯(lián)合診治病人的工作模式。病例也許就是“普通的常見(jiàn)病”，看似并無(wú)復(fù)雜之處，但專家們不同視角的認(rèn)識(shí)能夠打破很多學(xué)員的思維定式，使其獲得啟發(fā)。

2.5 “總結(jié)互動(dòng)” 培訓(xùn)結(jié)束前邀請(qǐng)學(xué)員就培訓(xùn)過(guò)程中的所感所想提問(wèn)發(fā)言，把專業(yè)及管理上的想法、各自工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行交流，互通有無(wú)，為更好的發(fā)展提供思路。如，有的學(xué)員就會(huì)提出所在醫(yī)院某個(gè)專業(yè)的工作模式的優(yōu)勢(shì)，而這種優(yōu)勢(shì)是全體學(xué)員甚至培訓(xùn)單位都值得學(xué)習(xí)和推廣的。這種互動(dòng)式交流也使每次培訓(xùn)都做到教學(xué)相長(zhǎng)。把疾病管理的理念、以病人為中心的思想真正落實(shí)到工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)。

通過(guò)以上培訓(xùn)，使學(xué)員真正完整的體會(huì)到在院前、院中及出院后隨訪的各個(gè)環(huán)節(jié)上的多學(xué)科無(wú)縫融合診療模式。從培訓(xùn)伊始，就使學(xué)員在最大程度上從觀念上轉(zhuǎn)變：認(rèn)同多學(xué)科聯(lián)合診治，為卒中病人制定個(gè)體化治療方案等。

3 多學(xué)科聯(lián)合培訓(xùn)模式取得的效果

自我院培訓(xùn)項(xiàng)目開(kāi)展以來(lái)，共舉辦13期培訓(xùn)班，累計(jì)培訓(xùn)來(lái)自全國(guó)近300家醫(yī)院的近1000名醫(yī)護(hù)專家，收到良好效果。通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷，了解學(xué)員對(duì)多學(xué)科聯(lián)合培訓(xùn)模式的認(rèn)同度及在工作中產(chǎn)生的作用。共發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷620份，回收613份，回收率98.87%。調(diào)查問(wèn)卷問(wèn)題如下：①是否掌握本專業(yè)腦卒中防治適宜技術(shù)；②是否對(duì)其它相關(guān)專業(yè)最新進(jìn)展有所了解；③是否有信心為患者提供最有效救治方法的建議；④是否初步建立了多學(xué)科聯(lián)合診治的思維模式；⑤是否加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作的意識(shí)。問(wèn)卷結(jié)果，回收的問(wèn)卷中5個(gè)問(wèn)題的回答結(jié)果統(tǒng)計(jì)：肯定回答的比例均超過(guò)98%。也對(duì)培訓(xùn)提出了很多建議：如能否增加手術(shù)視頻的培訓(xùn)內(nèi)容、能否增加親自動(dòng)手的機(jī)會(huì)、能不能在今后的工作中應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)、遠(yuǎn)程設(shè)備進(jìn)行會(huì)診及授課等。這些問(wèn)題我們會(huì)在今后的培訓(xùn)工作中進(jìn)一步解決。

4 結(jié)論

疾病管理是學(xué)科建設(shè)及發(fā)展的基石，是多學(xué)科協(xié)作的產(chǎn)物，是病人得到最優(yōu)化診治的途徑。任何以病人為中心的救治過(guò)程都不能再簡(jiǎn)化為單一學(xué)科的努力，而必須體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作的團(tuán)隊(duì)救治模式。因此，在進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)也不能只是簡(jiǎn)單的單一學(xué)科的孤立培訓(xùn)，這樣的培訓(xùn)只會(huì)讓醫(yī)護(hù)人員在救治病人的過(guò)程中思維僵化，而不能為病人提供最有效的救治方案。我們通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合培訓(xùn)模式，使醫(yī)務(wù)人員確立多學(xué)科聯(lián)合診治思維模式，為病人提供個(gè)體化救治方案的疾病管理理念。在腦卒中防治適宜技術(shù)培訓(xùn)中的這些探索，勢(shì)必會(huì)給現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)中在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)提供可參考的有益模式。