中國人民解放軍第211醫(yī)院（150080）張怡 梁悅

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年乳腺癌發(fā)病人數(shù)有16.9萬，每年死亡約4.5萬人，是女性第六位最常見的惡性腫瘤[1]。乳腺癌是可以通過人群篩查來及早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療的婦科腫瘤。普及人群為基礎(chǔ)的乳腺癌篩查，無論現(xiàn)在還是未來很長一段時(shí)間，都會(huì)是我國乳腺癌防控的重點(diǎn)所在。乳腺癌是一種治療效果較好的癌癥，近年來其生存率有明顯提高[2]。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7%～10%[3]。它的發(fā)病常與遺傳有關(guān)，以及40～60歲之間、絕經(jīng)期前后的婦女發(fā)病率較高。男性乳腺癌罕見。主要癥狀表現(xiàn)為: 乳腺腫塊、乳腺疼痛、乳頭溢液、乳頭改變、皮膚改變、腋窩淋巴結(jié)腫大等[4][5]。

1 致病因素

1.1 飲食 隨著生活水平的提高，人們的飲食習(xí)慣也在發(fā)生著變化，對(duì)膳食中的高脂肪、高蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入越來越多。脂肪和糖量的增加就是一個(gè)重要因素[6]。近來的研究已證實(shí)高脂肪飲食特別是不飽和脂肪酸能加速致癌物誘發(fā)乳腺癌的生長[7]。研究報(bào)道，對(duì)多國的飲食調(diào)查顯示，認(rèn)為是某種食物尤其是糖促使了乳腺癌的發(fā)生。由于糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成葡萄糖和果糖，胰島素因血糖驟然升高而分泌過剩，此時(shí)對(duì)于葡萄糖供給量低的組織乳腺起了特別的致癌作用[8][9]。

1.2 遺傳和家族史 有乳腺癌家族史的婦女，發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)是一般人群的2倍左右[10]。直系親屬的患病率和危險(xiǎn)性更高，旁系親屬則不明顯[11]。乳腺癌基因雖由多種基因控制，但其中的BRCA-1( breast and ovarian cancer susceptibility gene) 和BRCA-2兩個(gè)基因已被確定為研究遺傳性乳腺癌最重要的高外顯率基因，它們的突變與家族性乳腺癌發(fā)病的關(guān)系最為密切，無論是兩種哪個(gè)基因發(fā)生突變都會(huì)使乳腺癌發(fā)病率增加[12]。

1.3 體重指數(shù)(body mass index， BMI) 乳腺癌的發(fā)生與體重有很強(qiáng)的關(guān)系，即使輕度的體重指數(shù)過高都會(huì)大大增加患乳腺癌的危險(xiǎn)[13]。根據(jù)美國癌癥學(xué)會(huì)的估計(jì)，在美國，大約有三分之一甚至更多的已故乳腺癌患者患乳腺癌的原因與體重增加有關(guān)。脂肪增多是發(fā)胖的直接因素，脂肪會(huì)制造產(chǎn)生雌性激素，而雌性激素則會(huì)幫助乳腺癌生長。體重過胖已成為各種癌癥發(fā)生的誘因之一[14][15]。

1.4 月經(jīng)情況 包括初潮年齡、月經(jīng)周期、絕經(jīng)年齡。如今，兒童早熟現(xiàn)象越來越多，生活水平的改善利弊共存，營養(yǎng)品繁多，兒童營養(yǎng)過剩，性激素增加，初潮年齡已經(jīng)由16歲提前到了13歲或更早，兒童開始性發(fā)育，雌激素開始作用于乳腺組織，女性初潮年齡提前一年，一生中患乳腺癌的可能性就增加20%[16]。絕經(jīng)年齡每延遲一年，乳腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)約增高3%。女性月經(jīng)史的延長，意味著乳腺組織更長久地暴露在雌激素的作用之下，患病的可能性就越大[17]。

1.5 生育情況 據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，20歲前首次生育者，患乳腺癌的機(jī)會(huì)比將近30歲才生育者少4倍，30歲以上首次生育者。第一胎生育年齡晚患乳腺癌的危險(xiǎn)系數(shù)增加。未婚者發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)為已婚者的2倍；流產(chǎn)會(huì)增加乳腺癌的危險(xiǎn)。一般認(rèn)為，生過1個(gè)孩子的婦女患乳腺癌的機(jī)會(huì)要比沒有生育的婦女少，而生育孩子的數(shù)量越多患乳腺癌的幾率越大[18]。

1.6 環(huán)境因素 已經(jīng)證實(shí)，接受高水平的電離輻射、紫外線及與各種化學(xué)物質(zhì)，如烴、苯類等化合物的長期接觸，會(huì)增加乳腺癌的發(fā)病率；長期工作在精神壓力較大的氛圍中；超負(fù)荷體力的工作；受過嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷；吸煙或被動(dòng)長期吸入二手煙等的人患乳腺癌的概率較高[19][20]。

2 早期診斷方法

2.1 超聲診斷 超聲顯像檢查無痛、無損傷，且可反復(fù)應(yīng)用，簡便易行，用于鑒別腫塊系囊性或?qū)嵭?，正確率約為85%左右[21]。癌腫浸潤周圍組織而形成的強(qiáng)回聲帶，正常乳房結(jié)構(gòu)被破壞以及腫塊上方局部皮膚增厚或凹陷等圖像，均為診斷乳腺癌的重要參考指標(biāo)，在乳腺普查中適合乳腺較致密婦女。但也有一定的局限性，對(duì)于直徑在1厘米以下的腫塊識(shí)別能力相對(duì)較差[22]。

2.2 鉬靶X線檢查 內(nèi)側(cè)斜位(MLO)：患者取立或坐位，將膠片置于乳房外下方，X線以45°從內(nèi)上向外下方投照。使乳后間隙能充分包括在片內(nèi)，使乳腺尾部腫塊、副乳腺及腋下淋巴結(jié)不易被遺漏。軸位又稱頭足位(CC)：取立位或坐位，將乳房平坦于暗匣支架上，X線自上垂直向下照射[23]。以便固定乳房得到清晰圖像，能發(fā)現(xiàn)細(xì)小腫瘤萌芽。由于乳腺X線不易穿透年輕婦女較致密的乳腺且具有輻射作用，故比較適合35歲以上女性，不適用于妊娠期婦女[24][25]。

2.3 乳腺核磁共振成像（MRI）檢查 MRI可用于乳腺癌分期評(píng)估，確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。MRI 是目前發(fā)現(xiàn)乳腺小葉癌最敏感的影像學(xué)手段，對(duì)腫瘤結(jié)構(gòu)的軟組織分辨率高，對(duì)淋巴結(jié)的評(píng)價(jià)也優(yōu)于傳統(tǒng)X線。MRI 平掃對(duì)乳腺癌形態(tài)學(xué)、病灶血流動(dòng)力學(xué)在國內(nèi)外的研究均較成熟[26]。

2.4 組織病理學(xué)判斷 組織病理學(xué)診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過綜合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。進(jìn)行組織病理學(xué)診斷時(shí)，需要臨床醫(yī)生提供完整、確切的臨床情況，及時(shí)、足量的組織標(biāo)本[27]。

2.5 分子生物學(xué)檢查 使乳腺癌的病理診斷從細(xì)胞水平飛躍到分子水平。乳腺癌與 BRCA-1、BRCA-2基因突變、nm23-H1等位基因缺失、C-erbB-2擴(kuò)增和過度表達(dá)、C-erbB-2 基因擴(kuò)增、p53、Ki-67和 Bcl-2等基因相關(guān)。基因分子水平的檢測在一定程度上對(duì)乳腺癌的早期診斷有重要價(jià)值[28][29][30][31]。

目前，超聲診斷是一種初步篩檢乳房硬塊的檢查手段，能用來判斷腫塊性質(zhì)和位置，不可單獨(dú)用于判斷是否患有乳腺癌[32]。鉬靶X線檢查是目前診斷乳腺疾病的首選，可以早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，甚至能夠檢查出臨床上未能觸到的隱匿性乳腺癌[33]。常規(guī)MRI檢查的敏感性相對(duì)較高，但特異性低、檢查費(fèi)用高、對(duì)微小鈣化的顯示能力不足、成像質(zhì)量易受呼吸運(yùn)動(dòng)影響為其缺點(diǎn)。如掃描時(shí)選擇不佳、病灶局限在觀察窗的邊緣，以及乳腺線圈偽影造成MRI的假陽性率相對(duì)較高等[34]。組織病理學(xué)檢查可直接觀察到病理情況，是相對(duì)較準(zhǔn)確的檢測方法，但因個(gè)人的判斷可能存在錯(cuò)誤[35][36]。分子生物學(xué)檢查發(fā)展前景廣闊，是新興的醫(yī)療檢測方法，有望促進(jìn)乳腺癌早期診斷取得革命性的突破。到目前為止，任何一種檢測方法都不能100%的判斷乳腺癌，每種方法都各有不足，應(yīng)根據(jù)綜合考慮患者的具體情況選擇適宜的診斷方式，得以實(shí)現(xiàn)最佳效果。