劉濤 許偉民

瘤體刮除聯(lián)合液氮冷凍法對于外耳道乳頭狀瘤的療效分析

劉濤1 許偉民1

目的 探討瘤體刮除聯(lián)合液氮冷凍法對于外耳道乳頭狀瘤的療效。方法 對于我科近10年里應用瘤體刮除聯(lián)合液氮冷凍法治療的86例外耳道乳頭狀瘤的病例資料進行回顧性分析。結果86例外耳道乳頭狀瘤全部治愈；其中，一次治愈的為70例（81.4%），兩次治愈的為16例（18.6%），均未發(fā)生感染及耳道畸形。結論瘤體刮除聯(lián)合液氮冷凍法治療外耳道乳頭狀瘤是一項安全有效的治療措施。

冷凍療法;瘤體刮除;乳頭狀瘤;外耳道

外耳道乳頭狀瘤是耳部一種常見的良性腫瘤；研究顯示，乳頭狀瘤是鱗狀細胞或基底細胞長期受各種病理因素刺激增殖的結果[1-3]，其發(fā)生發(fā)展涉及到多種因素如HPV感染[4]、慢些炎癥和宿主的免疫系統(tǒng)狀態(tài)[5-7]。目前，臨床上的主要治療方法是局麻下刮除術，但如果刮除不干凈，易復發(fā)，且具有惡變的傾向。我科于2001年開始，采用經刮匙刮除瘤體后輔以液氮冷凍術治療外耳道乳頭狀瘤?，F(xiàn)對近10年期間，我科應用瘤體刮除聯(lián)合液氮冷凍術治療的86例進行治療效果分析，探討該治療方法的療效。

資料與方法

1一般資料

本組病人共86例，男52例，女34例。發(fā)病年齡25～60歲，平均41.2歲；發(fā)病時間：最短1月，最長1年；發(fā)病部位：右耳45例，左耳41例。基底局限于外耳道軟骨部的為43例，基底位于軟骨部及骨部的為13例，基底位于耳甲腔及軟骨部的為30例。治療前常規(guī)活檢病理報告均為乳頭狀瘤。

2設備與儀器

上海醫(yī)療器械廠YDZ-6型冷凍機及各型冷凍頭，自行設計制造的適用于外耳道內棒式冷凍頭（見圖1，2）。

圖1 各型冷凍頭

圖2 棒式冷凍頭

3治療方法

用酒精先行消毒外耳道，在無菌操作下，局部浸潤麻醉后，以刮匙沿基底部將乳頭狀瘤刮除，以無菌干棉球壓迫止血后，立即選擇合適的冷凍頭緊貼于刮除后的基底部皮膚表面，進行接觸冷凍，若基底部范圍較大，冷凍頭不能一次覆蓋,則逐處冷凍,將基底全部冷凍覆蓋。對外耳道骨部乳頭狀瘤，因為位置較深，普通冷凍頭無法置入，我們設計制造棒式冷凍頭進行冷凍治療，冷凍劑量：每次冷凍在局部冰霜形成后開始計時，10～15秒，一般復溫后再冷凍一次，即所謂的兩個凍-融周期，治療結束后，用干棉球壓迫，術后每天更換干棉球，無需消毒，至局部痂皮脫落，若一次未愈可再次冷凍，且治療后無需口服抗生素。

結果

本文86例病人隨訪半年以上，全部治愈，其中一次治愈70例，占81.4%，兩次治愈16例，占18.6%。瘤體刮除聯(lián)合液氮冷凍術治療后無一例復發(fā)及惡變，未發(fā)生感染及耳道軟骨壞死，無外耳道畸形或狹窄，冷凍術后局部皮膚平整，留有淡白色斑。

討論

外耳道乳頭狀瘤是一種良性腫瘤，多發(fā)生于外耳道外端、軟骨部及耳甲腔皮膚，亦可發(fā)生于外耳道骨部，甚至延及鼓膜直至中耳?；滓话爿^廣，大小數(shù)目不一，表面高低不平如桑葚狀，色棕而堅硬，有繼發(fā)感染者，則色深紅而軟[8]。該病病因及發(fā)病機理，一般認為與下列因素有關[9]，病毒感染引起局部表皮的棘細胞肥大伴有乳頭增生而形成乳頭狀瘤已被學者通過動物實驗確定。此外，外耳道炎及中耳炎分泌物的慢性刺激，外耳道異物長期存留及經常挖耳等，亦與此病的發(fā)生有密切的關系。外耳道乳頭狀瘤致病的重要因素是人乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus,HPV）感染，HPV屬乳頭瘤病毒科，是一種環(huán)狀雙鏈DNA病毒，它具有高度宿主和組織特異性，人是該病毒唯一宿主，因此抗HPV感染治療可能對減低外耳道乳頭狀瘤發(fā)病具有重要意義。該病的主要癥狀常有耳內堵塞感、耳癢、聽力障礙、有血性分泌物，若繼發(fā)感染則有耳痛及耳流膿等癥狀。

目前臨床上治療方法包括手術治療及激光、微波治療，局部5-氟尿嘧啶（5-Fu）濕敷治療等。而預防外耳道乳頭狀瘤復發(fā)及減少并發(fā)癥的關鍵在于：①徹底摘除乳頭狀瘤，減少術中出血；②盡量減少創(chuàng)傷，避免正常皮膚及黏膜的損傷[10]。但手術刮除法出血、感染情況較多，若刮除過多易造成皮膚缺損，刮除不干凈易復發(fā)。微波治療是以生物體組織本身作為熱源屬遞質加熱作用，其熱效應使局部組織受熱凝固，能處理外耳道乳頭狀瘤的基底部，不擴散到周圍，不損傷周圍組織[11]。但微波、激光治療時能量選擇較難掌握，且耳道較小時操作有難度，若耳內創(chuàng)面大易造成耳道狹窄。5-Fu是周期特異性抗腫瘤藥，通過抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶抑制DNA合成，對多種腫瘤均有一定療效。乳頭狀瘤病毒多以整合DNA形成存在，5-Fu直接干擾乳頭狀瘤病毒DNA的合成，引起細胞損傷死亡，消除腫瘤，達到治療的目的。但5-Fu毒性較大，主要有胃腸道反應，骨髓抑制，少數(shù)神經系統(tǒng)受損等[12]。

液氮冷凍治療是利用短暫的超低溫形成局部組織的快速降溫，引起細胞內外冰晶形成，使細胞變性，導致組織細胞的壞死、脫落，形成新的上皮層，以恢復組織功能[13-15]。冷凍是一種生物化學過程，冷凍對細胞的損傷開始是可逆的，終止冷凍后細胞的功能可以恢復，如果持續(xù)冷凍，細胞的損傷可以變?yōu)椴豢赡娴腫15]。上世紀60年代初，液氮作為致冷劑應用于臨床，并被廣泛應用?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實冷凍療法具有抗炎殺菌、消除病變組織、創(chuàng)傷修復的特點，極少引起組織變形等突出優(yōu)點。另外，冷凍治療可使人體細胞的生命活動暫停及產生自身免疫，這是其他治療不可取代的優(yōu)點[16，17]。臨床常用的冷凍方法分為接觸法和噴射法等。噴射法易損傷周圍組織，接觸法治療范圍確切，掌握劑量準確。冷凍機的功率不同，治療所需的時間也因存在差異，我們使用的設備為YDZ-6型冷凍機，治療劑量為10～15秒，需兩個凍-融周期即可。冷凍治療后一周內局部滲出較多為血性液，需要經常更換棉球，1周后滲出減少并逐漸干燥結痂，3～4周后上皮愈合、痂皮脫落。

國內外均有報道冷凍療法用于治療瘢痕及肉芽增生導致的下氣道狹窄[18]，凍后修復不留瘢痕是冷凍外科的特點[19]，冷凍治療可以使細胞內的水結晶成冰，細胞停止分裂并融解，血流停止，微血栓形成，缺血性損傷可導致細胞壞死，中斷肉芽組織生長[20]。外耳道軟骨部及耳甲腔為軟骨組織，冷凍過量可以使軟骨損傷，甚至引起軟骨壞死，但無遺留外耳道狹窄畸形或肉芽增生。經過我科近10年的臨床治療病例，我們認為瘤體刮除聯(lián)合液氮冷凍術治療外耳道乳頭狀瘤是一種操作簡單、安全可靠的有效治療措施。

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（收稿:2016-03-29）

Analysis of the efficacy of tumor curettage combined with cryotherapy for papilloma of external auditory canal

LIU Tao,XU Weimin
Department of Otolaryngology,Central Hospital of Minhang District in Shanghai，Shanghai，201199，China

Objective To evaluate the efficacy of tumor curettage combined with cryotherapy for papilloma of external auditory canal.Methods For nearly 10 years in our department,the clinical data of totally 86 cases with papilloma of external auditory canal treated by tumor curettage combined with cryotherapy were collected and analyzed.Results All cases in this series were cured.The 70cases were cured with once time(81.4%),and 16 cases cured with twice time(18.6%).There was no case infected or resulted in acoustic meatus abnormality.Conclusions The tumor curettage combined with cryotherapy is a safe and effective technique for the papilloma of external auditory canal.

cryotherapy;tumor curettage;papilloma;external acoustic meatus

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.007

1上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院耳鼻咽喉科（201199）

許偉民,主任醫(yī)師.Email:liutao_1976@126.com