林雪芳浙江省麗水市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江麗水　323000

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早發(fā)型重度子癇前期期待治療終止妊娠時機對妊娠結局的影響

林雪芳
浙江省麗水市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江麗水323000

[摘要]目的探討早發(fā)型重度子癇前期期待治療終止妊娠時機對妊娠結局的影響。方法選擇2013年3月～2015年2月我院婦產(chǎn)科早發(fā)型重度子癇前期患者224例臨床資料進行回顧性分析，按發(fā)病孕周分組：發(fā)病孕周25～27+6周為A組57例，28～31+6周為B組101例，32～33+6周為C組66例；按終止妊娠孕周分為：終止妊娠孕周＜32周為Ⅰ組67例，32周～33+6周為Ⅱ組72例，≥34周為Ⅲ組85例。結果A組、B組、C組期待治療時間分別為（10.83± 2.23）d、（15.73±3.21）d、（8.90±1.24）d，差異有統(tǒng)計學意義（F=3.223，P＜0.05），B組期待治療時間與A組和C組比較，差異有統(tǒng)計學意義（q=3.293、4.744，P＜0.05）。A組、B組、C組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），C組并發(fā)癥發(fā)生率最低。A組、B組、C組新生兒出生體重、新生兒窒息、新生兒腦病、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒肺透明膜病、圍產(chǎn)兒死亡等結局比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Ⅲ組并發(fā)癥發(fā)生率最低。Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組新生兒出生體重、新生兒窒息、新生兒腦病、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒肺透明膜病、圍產(chǎn)兒死亡等結局比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論早發(fā)型重度子癇前期患者發(fā)病孕周越早越不利于圍產(chǎn)兒結局，并可能增加孕婦并發(fā)癥發(fā)生；34周后終止妊娠可以改善圍產(chǎn)兒結局，并有利于減少孕婦并發(fā)癥發(fā)生。

[關鍵詞]早發(fā)型重度子癇前期；期待治療；終止妊娠時機；妊娠結局

子癇前期是一種妊娠高血壓疾病，是婦產(chǎn)科常見的嚴重并發(fā)癥，孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒預后差。終止妊娠是唯一有效的治療方法，然而早發(fā)型重癥子癇前期發(fā)病孕周過早，胎兒發(fā)育尚未成熟，過早終止妊娠可能導致嚴重圍產(chǎn)兒并發(fā)癥，增加圍產(chǎn)兒死亡率[1]，因此，早發(fā)型重癥子癇前期患者終止妊娠時機選擇對母嬰結局至關重要。期待治療適當延長終止妊娠孕周，同時給予促進胎兒發(fā)育干預，本研究對2013年3月～2015年2月我院，婦產(chǎn)科收治的早發(fā)型重度子癇前期患者224例臨床資料進行回歸性分析，對終止妊娠時機對妊娠結局的影響進行分析，為臨床治療提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年3月～2015年2月我院婦產(chǎn)科收治早發(fā)型重度子癇前期患者224例臨床資料進行回歸性分析。納入標準：符合重度子癇前期診斷標準[2]；發(fā)病孕周＜34周并入院治療，在我院進行分娩；單胎妊娠。排除標準：孕婦及家屬放棄胎兒；合并慢性高血壓、糖尿病、腎病、肝病、凝血功能異常及其他內(nèi)科嚴重疾病；精神障礙病史?；颊吣挲g23～38歲，平均（27.93± 3.12）歲，初產(chǎn)婦168例，經(jīng)產(chǎn)婦56例，孕周25～34周，平均（30.23±1.43）周。按發(fā)病孕周分組：發(fā)病孕周25～27+6周為A組57例，28～31+6周為B組101例，32～33+6周為C組66例，三組年齡、孕產(chǎn)史等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；按終止妊娠孕周分組：終止妊娠孕周＜32周為Ⅰ組67例，32周～33+6周為Ⅱ組72例，≥34周為Ⅲ組85例，三組年齡、孕產(chǎn)史等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1臨床治療[3]所有患者均予以常規(guī)期待治療：采用解痙、降壓、利尿、鎮(zhèn)靜、促胎兒肺成熟等藥物治療；監(jiān)測孕婦血壓、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、尿蛋白、B超監(jiān)測積液等；監(jiān)測胎動、胎心、羊水量、胎兒發(fā)育狀況等。

1.2.2終止妊娠指征[4]①血壓控制不滿意，平均動脈壓＞140 mmHg，孕婦持續(xù)視物模糊、頭痛等子癇前期癥狀；②HELLP綜合征，出現(xiàn)溶血、血小板進行性減少、肝酶升高；③胎盤早剝；④嚴重肝腎功能障礙；⑤心衰、胸腔積液、腹腔積液、心包積液、肺水腫；⑥胎心監(jiān)護顯示嚴重異常，如反復晚期減速、基線異常消失等；⑦B超評估為小于孕周兒、臍動脈舒張末期血流為零或反向血流等；具備以上指征任一項均及時終止妊娠。

1.3觀察指標

觀察不同發(fā)病孕周孕婦期待治療時間、并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結局，不同終止妊娠時間孕婦并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結局。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，不同組間計量資料比較采用方差分析和q檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1不同發(fā)病時間孕婦期待治療時間情況

A組、B組、C組期待治療之間分別為（10.83± 2.23）d、（15.73±3.21）d、（8.90±1.24）d，差異有統(tǒng)計學意義（F=3.223，P＜0.05），B組期待治療時間與A組和C組比較，差異有統(tǒng)計學意義（q=3.293、4.744，P＜0.05），A組與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（q=2.124，P＞0.05）。

2.2不同發(fā)病時間孕婦并發(fā)癥比較

A組、B組、C組孕婦子癇、HELLP綜合征、DIC、胎盤早剝、心衰、肝功能損害、腎功能損害、腹腔積液發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但三組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），呈隨發(fā)病孕周延長并發(fā)癥發(fā)生率逐漸減少的趨勢，且C組并發(fā)癥發(fā)生率最低，見表1。

2.3不同發(fā)病時間圍產(chǎn)兒結局比較

A組、B組、C組新生兒出生體重、新生兒窒息、新生兒腦病、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒肺透明膜病、圍產(chǎn)兒死亡等結局比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），呈隨發(fā)病孕周延長新生兒出生體重增加，結局越好的趨勢，見表2。

表1　不同發(fā)病時間孕婦并發(fā)癥比較[n（％）]

表2　不同發(fā)病時間圍產(chǎn)兒結局比較[n（％）]

表3　不同終止妊娠時間孕婦并發(fā)癥比較[n（％）]

表4　不同終止妊娠時間圍產(chǎn)兒結局比較[n（％）]

2.4不同終止妊娠時間孕婦并發(fā)癥比較

Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組孕婦子癇、HELLP綜合征、DIC、胎盤早剝、心衰、肝功能損害、腎功能損害、腹腔積液發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但三組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），呈隨終止妊娠時間延長并發(fā)癥發(fā)生率逐漸減少的趨勢，Ⅲ組并發(fā)癥發(fā)生率最低，見表3。

2.5不同終止妊娠時間圍產(chǎn)兒結局比較

Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組新生兒出生體重、新生兒窒息、新生兒腦病、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒肺透明膜病、圍產(chǎn)兒死亡等結局比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），呈隨發(fā)病孕周延長新生兒出生體重增加、結局越好的趨勢，見表4。

3　討論

重癥子癇前期是嚴重的妊娠期高血壓疾病，一般將34周以前發(fā)病作為早發(fā)型重癥子癇前期，早發(fā)型患者由于發(fā)病早，胎兒發(fā)育不成熟，過早終止妊娠嚴重影響圍產(chǎn)兒結局[5]。以往研究顯示，發(fā)病孕周越早圍產(chǎn)兒妊娠結局越差，圍產(chǎn)兒死亡率越高，是圍產(chǎn)兒結局的危險因素。延長終止妊娠時間的期待治療是早發(fā)型重癥子癇前期治療的主要方式，然而時間延長又可能增加孕產(chǎn)婦并發(fā)癥，不利于母嬰預后。正是由于在期待治療時間和終止妊娠之間存在利弊平衡關系[6]，因此選擇終止妊娠時機成為早發(fā)型重癥子癇患者治療棘手問題。

本研究對224例早期重癥子癇前期患者臨床資料進行回歸性分析，按發(fā)病孕周分組的A、B、C組期待治療時間分別為（10.83±2.23）d、（15.73±3.21）d、（8.90±1.24）d，平均期待治療時間在1周以上，A組為發(fā)病孕周25～27+6周的患者，盡量延長期待治療是治療目的之一，但由于早發(fā)型患者由于血壓控制難度大，病情進展迅速，母體難以耐受較長時間治療，可能增加并發(fā)癥發(fā)生[7-8]。A組期待治療最長終止妊娠時間仍不及32周，胎兒肺部發(fā)育尚未成熟，肺泡表面活性物質(zhì)合成不足，終止妊娠極易發(fā)生新生兒窒息。有研究顯示，32周前出生新生兒日后發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病風險明顯增加[9，10]。宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒窒息等并發(fā)癥增加新生兒智力、視力、聽力等功能障礙的風險[11-13]。結果顯示，A組孕婦子癇、HELLP綜合征、DIC、胎盤早剝、心衰、肝功能損害、腎功能損害、腹腔積液發(fā)生率與其他兩組比較無明顯差異，與以往研究結果相似，但總并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于其他兩組，提示發(fā)病孕周越早患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險越高，不利于患者預后。而A組圍產(chǎn)兒的新生兒出生體重最低，而新生兒窒息、新生兒腦病、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒肺透明膜病、圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率最高，與其他兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義，與以往研究結果一致[14，15]，主要原因在于發(fā)病越早，理想期待治療時間越長，期待治療難度越大，難以滿足胎兒發(fā)育所需，增加圍產(chǎn)兒死亡率和出生缺陷率[16，17]。A組患者主要對應的終止妊娠時間在終止妊娠孕周＜32周的Ⅰ組，結果顯示，Ⅰ組孕婦子癇、HELLP綜合征、DIC、胎盤早剝、心衰、肝功能損害、腎功能損害、腹腔積液發(fā)生率與其他兩組無明顯差異，但總并發(fā)癥發(fā)生率最高且差異有統(tǒng)計學意義，而圍產(chǎn)兒新生兒出生體重最低，新生兒窒息、新生兒腦病、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒肺透明膜病、圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率最高，圍產(chǎn)兒死亡率高達31.34％，與孕周分組妊娠結局原因相似。

28～31+6周發(fā)病患者平均期待治療時間約為2周，部分患者終止妊娠孕齡已超過34周，結果顯示，B組新生兒出生體重、新生兒窒息、新生兒腦病、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒肺透明膜病、圍產(chǎn)兒死亡較A組明顯改善，其中新生兒出生體重得到明顯增加，說明胎兒各項功能發(fā)育相對更好。尤其是在延長至34周以后終止妊娠的圍產(chǎn)兒各項結局指標改善尤為明顯，結果顯示，Ⅲ組新生兒窒息、新生兒腦病、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒肺透明膜病、圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率均降至10％以下，妊娠結局顯著改善[18-26]。然而仍有大部分28～31+6周發(fā)病患者在34周之前終止妊娠，結果顯示，Ⅱ組圍產(chǎn)兒結局雖然較Ⅰ組略改善，但各項并發(fā)癥發(fā)生率依然偏高，說明34周是早發(fā)型重癥子癇前期患者終止妊娠較為理想的時機。C組和Ⅲ組孕婦發(fā)病和終止妊娠均在34周，因此母嬰妊娠結局均最好。

綜上，分析結果可見，28周之前發(fā)病的早發(fā)型重癥子癇前期患者母嬰妊娠結局均較差；28周之后發(fā)病的患者在保證孕婦安全的前提下，盡量延長期待治療以達到34周后終止妊娠則可以明顯改善妊娠結局，而且本研究結果顯示，28周之后發(fā)病的孕婦總并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，有利于延長期待治療時間；34周之后發(fā)病患者結局均較良好，且孕婦并發(fā)癥發(fā)生率較低，可以適當繼續(xù)延長期待治療時間，以促進胎兒進一步發(fā)育改善預后。在期待治療期間必須嚴密監(jiān)控患者生命體征，一旦出現(xiàn)終止妊娠指標還需及時終止妊娠，避免嚴重預后發(fā)生。

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Influence of expectant treatment pregnancy termination timing of earlyonset severe preeclampsia on pregnancy outcomes

LIN Xuefang
Department of Gynecology and Obstetrics, Lishui People’s Hospital in Zhejiang Provicne, Lishui 323000, China

[Abstract]Objective To investigate the influence of expectant treatment pregnancy termination timing of early-onset severe preeclampsia on the pregnancy outcomes. Methods Clinical data of 224 patients with early -onset severe preeclampsia in the gynecology and obstetrics department of our hospital from March 2013 to February 2015 were selected and analyzed retrospectively. The patients were divided into groups according to the onset gestational week: group A consisted of 57 patients from 25 to 27+6weeks, group B consisted of 101 patients from 28 to 31+6weeks, and group C consisted of 66 patients from 32 to 33+6weeks. The patients were also divided into groups according to the pregnancy termination week: groupⅠconsisted of 67 patients＜32 weeks, groupⅡconsisted of 72 patients between 32 to 33+6weeks, and groupⅢconsisted of 85 patients≥34 weeks. Results The expectant treatment time of group A, group B and group C were（10.83±2.23）days,（15.73±3.21）days and（8.90±1.24）days respectively, with statistically sig nificant differences（F=3.223, P＜0.05）. There existed statistically significant differences between group B and group A and group B and group C（q=3.293, 4.744, P＜0.05）. There existed statistically significant differences among group A, group B and group C in the total incidence of complications（P＜0.05）and the incidence of group C was the lowest. There existed statistically significant differences among group A, group B and group C in the neonate birth weight, neonatal asphyxia, neonatal encephalopathy, intrauterine growth retardation, neonate pulmonary hyaline membrane disease and perinatal death（P＜0.05）. The differences of the total incidence of complications among groupⅠ, groupⅡand groupⅢwere statistically significant（P＜0.05）and the incidence of groupⅢwas the lowest. The differences of the neonate birth weight, neonatal asphyxia, neonatal encephalopathy, intrauterine growth retardation, neonate pulmonary hyaline membrane disease and perinatal death among groupⅠ, groupⅡand groupⅢwere statistically significant（P＜0.05）. Conclusion For the patients with early-onset severe preeclampsia, earlier onset gestational week causes worsebook=13,ebook=19perinatal outcomes and may increase the occurrence of maternal complications. Pregnancy termination after 34 weeks can improve the perinatal outcomes and help reduce the occurrence of maternal complications.

[Key words]Early-onset severe preeclampsia; Expectant Treatment; Pregnancy termination timing; Pregnancy outcomes

收稿日期：（2015-06-24）

[基金項目]國家衛(wèi)生計生委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心項目（W2015CAE044）

[中圖分類號]R714.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-9701（2016）01-0012-04